Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  • Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  • Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  • Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  • Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist tre avvik. Det ble ikke gitt merknader:

Avvik 1:

Hjemmesykepleien, Slemmestad, har ikke etablert et system som dokumenterer at det gis konkrete, behovsdekkende tjenester på faglig forsvarlig måte.

Avvik 2:

Hjemmesykepleien, Slemmestad, har ikke et internkontrollsystem i henhold til helselovgivningens krav.

Avvik 3:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i Hjemmesykepleien, Slemmestad, har nødvendig bemyndigelse til dette.

Dato: 17.09.2007

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisor

 

 

1.Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Røyken kommune i perioden 28.06.07 (varsel om tilsyn ble sendt rådmannen) – 29.08.07 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og samme lov § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen (myndighetskrav: lov og forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapportene fra revisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Generelle kommentarer hva gjelder virksomheten (herunder positive forhold) er i noen grad omtalt i kapittel 2 nedenfor.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Pleie- og omsorgstjenesten i Røyken kommune består av 3 enheter:

  • Institusjonstjeneste med 23 sykehjemsplasser i Slemmestad. I tillegg disponerer kommunen 56 plasser ved Bråset bo- og omsorgssenter, som er et interkommunal bo- og behandlingstilbud i samarbeid med Asker kommune.
  • Hjemmesykepleien, Spikkestad (Spikkestad, Midt Bygda, Hyggen og Årås).
  • Hjemmesykepleien, Slemmestad (Slemmestad, Bødalen og Nærsnes). Hjemmesykepleien i Slemmestad har ansvaret for nattjenesten i hele Røyken kommune.

Tilsynet var avgrenset til Hjemmesykepleien, herunder nattjenesten, i Slemmestad.

Kommunen har dagsentertilbud til hjemmeboende med inntil 12 plasser på mandager ved Eldresenteret i Slemmestad. Tirsdag og torsdag er det på samme sted dagtilbud til personer med mental svikt (demenssykdom). Dette tilbudet kan gis til inntil fire personer pr. dag. Kommunen gir ikke dagtilbud til hjemmeboende ved døgnavdelingene på sykehjemmene.

Hjemmetjenesten i Slemmestad har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende fire dager i uken. Tirsdag og i helgene kan hjemmeboende få bistand til varmmat ved å få varmet opp mat som er tilkjørt tidligere i uken, eller ved å få varmet opp ”Fjorland retter”.

Det finnes en Frivillighetssentral i kommunen som hjemmesykepleien i noen grad kan få bistand fra for praktisk bistand til hjemmeboende.

Kommunen opprettet i 2005 en egen Bestillerenhet (8,4 årsverk). Bestillerenheten foretar behovskartlegging ved førstegangs henvendelser, fatter vedtak om tildeling eller avslag på tjenester, og fatter omgjøringsvedtak når de tjenesteytende sektorer rapporterer om endret hjelpebehov. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt var i samsvar med de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 25 og 27.

Omsorgstjenesten i Røyken kommune har utarbeidet en kortfattet Kompetanseutviklingsplan for 2007, som inngår i Virksomhetsplanen.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

Det er utarbeidet individuell plan for enkelte av de som mottar hjemmesykepleie. Det fremkom imidlertid at ikke alle som har rettskrav på individuell plan har fått tilbud om dette ennå.

Kommunen har Retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser. Skriftlig avtale skal utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v. på bakgrunn av melding fra fastlegene. Kontakten og samarbeidet med fastlegene og hjemmesykepleien opplyses å være individuelt betinget, men at det i de fleste tilfeller er godt. Det er startet opp arbeid med å få etablert faste møter med fastlegene.

Ved tilsynet fremkom det at det kan være vanskelig å få tilkalt legevaktsleger til hjemmeboende når vakthavende sykepleier vurderer situasjonen dit hen at det er behov for dette.

Fysio- og ergoterapitjenesten kobles inn ved behov, og det opplyses at samarbeidet er godt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 28.06.07.

Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 29.08.07. Den 28.08.07 ble stikkprøver gjennomgått, og det ble foretatt befaring i hjemmetjenestens lokaler.

Intervjuer:
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.08.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

    • Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
    • Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
    • Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
    • Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
    • Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn

5.1 Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader

Avvik 1:

Hjemmesykepleien, Slemmestad, har ikke etablert et system som dokumenterer at det gis konkrete, behovsdekkende tjenester på faglig forsvarlig måte.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv §§ 39 og 40 jf forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal § 8, jf rettighetsbestemmelsen i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, første ledd, og forsvarlighetskravet i samme lov § 6-3, første ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det fremkom ved tilsynet at ingen tjenestemottakere har fått utarbeidet konkrete, detaljerte pleie- / tiltaksplaner som viser hvilken målsetning man har med tjenestetilbudet, og hvordan tjenester/ tiltak av den grunn skal utføres i praksis. I de tilfeller det foreligger ”arbeidsplaner” er ikke disse mer detaljerte enn hva som fremgår om tiltak i vedtak om tjenestetildeling.
  • I henhold til ovennevnte er normalsituasjonen for de pleie- og omsorgstrengende i begrenset grad beskrevet.
  • Gjenomgang av en rekke stikkprøver på pasientjournaler viste at den løpende dokumentasjon av hva som er observert og utført av tiltak i hjemmene var sporadisk og knapp.

Avvik 2:

Hjemmesykepleien, Slemmestad, har ikke et internkontrollsystem i henhold til helselovgivningens krav.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd om statlig tilsyn med helsetjenesten, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten kjent blant de ansatte.
  • De administrative og faglige prosedyrer som foreligger er i begrenset grad kjent.
  • Det fremkom at det gjenstår å utarbeide en rekke prosedyrer, både av administrativ og faglig karakter, herunder prosedyrer som kan søke å sikre at de hjelpetrengendes grunnleggende behov blir dekket i praksis.
  • Det opplyses at det er behov for revidering av den del av internkontrollsystemet som foreligger.
  • Det fremkom at det ikke foreligger en samforent oppfatning av hvilke hendeler som skal registreres og rapporteres som avvik, og det foreligger en betydelig underrapportering av hendelser som forutsettes meldt som avvik.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer tilbakemelding om den oppfølging som rapporterte avvik avstedkommer.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer at det blir kartlagt hvilke ønsker og vaner som hjelpetrengende med stort bistandsbehov har hva gjelder sosiale aktiviteter.
  • Det er ikke iverksatt tiltak som kan bidra til å sikre en samforent oppfatning av hva som menes med begrepet ”grunnleggende behov”.

5.2 Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

5.3 Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

5.4 Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 3:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i Hjemmesykepleien, Slemmestad, har nødvendig bemyndigelse til dette.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Shdir.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Sykepleiere og vernepleiere er ikke gitt bemyndigelse fra lege til å forestå medikamenthåndtering.
  • I henhold til ”Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Røyken kommune”, og prosedyre i tilknytning til denne (vedlegg 2c) kan syke-/ vernepleierstudenter gis midlertidig bemyndigelse til å forestå medikamenthåndtering.
  • Vikarer, herunder assistenter (personell uten formell helsefaglig bakgrunn), foretar i praksis utdeling av legemidler fra ferdig istandgjort og kontrollert doseringseske/-pose uten at de har gjennomgått nødvendig opplæring og bestått skriftlig prøve, og de har heller ikke fått bemyndigelse fra lege til dette.
  • Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 8 forutsetter at bemyndigelse til medikamenthåndtering kun unntaksvis skal gis til andre enn sykepleiere/vernepleiere. Hvis andre helseprofesjoner eller assistenter skal kunne gis bemyndigelse er det en forutsetning at dette ikke gis før grundig opplæring er gitt. Assistenter forutsettes å måtte gjennomgå mer opplæring enn for eksempel hjelpepleiere/omsorgsarbeidere.

5.5. Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.


På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av fra Røyken kommune den 08.08.07.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontrollsystemet for hjemmesykepleien
  • Bemyndigelser til å forestå medikamenthåndtering
  • Avviksregistreringer
  • Seks pasientjournaler (fra hjemmesykepleien og fra fastlegene) samt en rekke andre stikkprøver på journaler som ble tilfeldig valgt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Varsel om tilsyn av 28.06.07 til rådmannen
  • Helsetilsynets brev av 10.08.07 med program for tilsynet til virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Grethe Sneeggen

Enhetsleder, Slemmestad

X

X

X

Ingrid Meek

Sykepleier

X

X

X

Trine Stein

Enhetsleder, Bestillerenheten

X

X

X

Siv Ramstad

Hjelpepleier

X

X

Hege Shirin Dalan

Sykepleier

X

X

Ellen M Kolltveit

Hjelpepleier

X

X

Irene Hansen

Sykepleier

X

X

Åse Graff

Enhetsleder, Spikkestad

X

X

Sølvi Hammeren

Fagkoordinator, Slemmestad

X

X

Hilde Enget

Kommunalsjef

X

X

Liv Marit Leikanger

Hjelpepleier / sykepleierstudent

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna og seniorrådgiver Ole Bennie Johansen