Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik og gitt to merknader:

Avvik:

Enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak er ikke i samsvar med krav til begrunnede vedtak.

Merknad 1:

Hol kommune har en utfordring hva gjelder å holde internkontrollsystemet oppdatert, kjent og implementert i virksomheten.

Merknad 2:

Hol kommune har en utfordring hva gjelder å kunne dokumentere at det gis konkret, individuelt behovsdekkende tjenester.

Dato: 14.01.2008

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hol kommune, Hjemmesykepleien i Distrikt Vest, i perioden 20.09.07 (varsel ble sendt rådmannen) til 05.12.07 (tilsynsbesøk ble avsluttet med sluttmøte). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet var avgrenset til Hjemmetjenesten i Distrikt Vest, herunder nattjenesten til hjemmeboende.

Pleie- og omsorgstjenesten i Hol kommune hører inn under Helse-og sosialetaten og består av Institusjonstjenester ved Høgehaug (Distrikt Øst) og Geilotun (Distrikt Vest). Begge virksomheter har en avdelingsleder. I tilknytning til både Høgehaug og Geilotun er det også botilbud i form av aldershjem (stjl§ 4-2,d). De hjemmebaserte tjenester (hjemmesykepleie i henhold til khl § 1-3, annet ledd, nr 4 og praktisk bistand etter stjl § 4-2a) er inndelt i to distrikter: Distrikt Øst og Distrikt Vest, som har hver sin avdelingsleder. Disse distriktene tar hånd om alle pleie- og omsorgstrengende som bor i egen opprinnelig bolig, trygdeboliger og i ulike omsorgsboliger. Beboere i aldershjem i Distrikt Øst hører inn under området til avdelingsleder ved Høgehaug. Hjemmetjenesten i Distrikt Vest har på dag og kveldstid ansvar for beboere i aldershjem i tilknytning til Geilotun. På natt er det nattjenesten i institusjonene (sykehjem) i begge distrikter som har ansvar for personer i aldershjem. Hol kommune har ikke etablert særskilte botilbud til personer med mental svikt (demenssykdom) utenfor institusjon.

Nattjenesten i de to hjemmetjenestene er organisatorisk lagt til hjemmetjenesten i Distrikt Øst. Dette er en ambulerende tjeneste, som består av en person, og denne skal ta hånd om beboere i hele kommunen. De som er tilsatt i hjemmetjenestens nattjeneste består av en hjelpepleier, de øvrige er assistenter. På natt er det i tilegg to personer på vakt ved både Høgehaug og Geilotun. Den ambulerende nattvakten har faste runder ved Haugtun, Furumo og Geilotun, samt andre faste, avtalte oppdrag. Når trygghetsalarmer utløses på natt går disse til nattevaktene ved henholdsvis Høgehaug og Geilotun. Disse kaller opp den ambulerende nattevakten som kommer inn til henholdsvis Høgehaug eller Geilotun. En av de to nattevaktene ved de to sykehjemmene drar deretter ut til hjemmeboende som har utløst trygghetsalarmen. Ved behov kan vedkommende få bistand fra brannvakta. På dagtid fanges trygghetsalarmer opp av personell i hjemmetjenesten i de to distrikter.

Hol kommune kan gi dagtilbud til hjemmeboende på dagsenter ved Velferdsenteret på Geilo tre dager pr uke, og ved Høgehaug to dager pr uke. Dette er et lavterskeltilbud. Det er også mulighet for å få vedtak om dagplass ved avdelingene ved sykehjemmene. I Distrikt Øst er det i ferd med å bli bygget opp et dagtilbud til hjemmeboende personer med mental svikt, som også bli benyttet av beboere i Distrikt Vest.

Hol kommune har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende to dager i uken. Det er hjemmehjelperne som kjører ut maten. Ved behov for og ønske om bistand til å varme opp varmmat gir hjemmesykepleien eller hjemmehjelperne hjelp til dette alle dager i uken.

Hol kommune har en ambulerende vaktmestertjeneste både i Distrikt Øst og Distrikt Vest. Denne tjenesten bistår blant annet med en rekke tiltak som hører inn under stjl § 4-2, a, herunder snørydding, plenklipping, bytte lyspærer, og ordne / reparere ting som hører inn under dagliglivets gjøremål mv. Vaktmestertjenesten er også den som praktisk ordner med hjelpemidler, henter og installerer dette. I tillegg er det vaktmestertjenesten som har til oppgave å innstallere trygghetsalarmer og kontrollere disse jevnlig.

Gruppeleder/ koordinator i hjemmetjenesten Distrikt Vest og en sykepleier foretar behovskartlegging når det er spørsmål om å tildele hjemmesykepleie og / eller praktisk bistand i hjemmet. Disse utarbeider forslag til vedtak om tildeling eller avslag på tjenester, og fremmer forslaget for Tiltaksteamet. Tiltaksteamet har møte hver uke og består av de fire avdelingslederne i pleie- og omsorg, avdelingsleder i psykisk helse, avdelingsleder for fysio-/ ergoterapi og representant for koordinerende team innen rehabilitering. Det er den respektive avdelingsleder som formelt fatter vedtaket.

Hol kommune har utarbeidet en Opplæringsplan for helse og sosialsektoren for 2007.

Internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten foreligger i papirbasert form. Det er en stund siden systemet er blitt gjennomgått og revidert. Internkontrollsystemet inneholder enkelte prosedyrer av administrativ og faglig karakter, herunder noen prosedyrer som skal søke å sikre dekning av de grunnleggende behov. Det foreligger i tillegg en egen prosedyreperm for hjemmetjenesten i Distrikt Vest. Det er etablert et avviksregistrerings, -rapporterings, og –håndteringssystem. Systemet er imidlertid i begrenset grad kjent og anvendt i virksomheten.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

Ved tilsynet var det kun utarbeidet individuell plan for tre pleie-og omsorgstrengende som tas hånd om av hjemmesykepleien i Distrikt Vest. I tillegg kommer individuelle planer som er utarbeidet for barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Flere har rettskrav på individuell plan. Det er utarbeidet prosedyrer m.v. for dette arbeidet.

Kommunen har Retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser. Skriftlig avtale skal utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter. Som hovedregel gis ikke assistenter bemyndigelse til å forestå medikamenthåndetering.

Kontakten og samarbeidet med fastlegene og hjemmesykepleien opplyses å være god. Hjemmesykepleien blir umiddelbart orientert om endringer i medikasjon på bakgrunn av muntlig og skriftlig melding fra fastlegene.

Det er opplyst at det er et godt samarbeid mellom hjemmesykepleien og fysio-og ergoterapitjenesten. Det er bl.a. forutsatt at avdelingsleder for fysio-og ergoterapi skal møte fast i Tiltaksteamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 20.09.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 05.12.07.

Intervjuer:
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 05.12.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn

Område 1

Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt to merknader.

Merknad 1:

Hol kommune har en utfordring hva gjelder å holde internkontrollsystemet oppdatert, kjent og implementert i virksomheten.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Helsetilsynsloven § 3, første ledd, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten inneholder enkelte administrative og faglige prosedyrer, men disse er i begrenset grad blitt evaluert / revidert. Det er ikke etablert system for dette.
  • Internkontrollsystemet er i begrenset grad kjent og implementert i virksomheten.
  • Det foreligger et system for avviksregistrering, -rapportering og -håndtering. Systemet er imidlertid i begrenset grad kjent i virksomheten.
  • Det foreligger ikke en omforent oppfatning i virksomheten om hva som skal anses som avvik og av den grunn registreres og rapporteres.
  • Det foreligger to skjema for avviksregistrering. Disse erkjent og tilgjengelig. Hjemmetjenesten Distrikt Vest kunne imidlertid kun fremlegge fire avviksregistreringer for tjenesteyting og syv for legemiddelhåndtering for det siste år.

Merknad 2:

Hol kommune har en utfordring hva gjelder å kunne dokumentere at det gis konkret, individuelt behovsdekkende tjenester.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven kapittel 8, vilkårsbestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven (khl) § 2-1, første ledd, jf §1-1 og forsvarlighetskravet i khl § 6-3, første ledd, samt helsepersonelloven § 4, jf § 16, første ledd og khl § 1-3a, samt kvalitetsforskriften § 3, annet ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Gjennomgang av stikkprøver på en rekke pasientjournaler viste at tiltaksplanene gjennomgående var kortfattede. De beskriver i begrenset grad når hjelp skal gis, hva som skal gis av hjelp, i hvilket omfang og med hvilket konkret, individuelt formål.
  • Flere stikkprøver på pasientjournal inneholdt ikke dokumentasjon for behovskartlegging som er foretatt, verken IPLOS registreringer eller annen behovskartlegging.
  • Når både vedtak om tjenestetildeling og tiltaksplanene er knappe, og når også andre dokumenter i pasientjournalen i liten grad beskriver det konkrete, individuelle hjelpebehov, blir det ikke dokumentert at det tjenestetilbud som gis er behovsdekkende på en faglig forsvarlig måte.

Område2

Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

Avvik:

Enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak er ikke i samsvar med krav til begrunnede vedtak.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) §§ 24, 25 og 27, samt lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl) § 2-1, første og fjerde ledd og khl § 2-4.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Hjemmelshenvisningene i enkeltvedtak om hjemmesykepleie er oftest ufullstendige, jf fvl § 25, første ledd.
  • Faktabeskrivelsen i enkeltvedtakene er gjennomgående svært knapp. Det henvises heller ikke i vedtakene og i underretningene om vedtak til andre dokumenter i saken som beskriver den faktiske situasjon, jf fvl § 25, annet ledd, første og annet alternativ. Dette medfører blant annet at det ikke fremgår om vilkårsbestemmelsen i khl § 2-1, første ledd er oppfylt. Det fremgår heller ikke hvilket faktisk hjelpebehov som foreligger, og om det tilbud som gis kan anses som behovsdekkende.
  • Som følge av at faktabeskrivelsen er knapp / mangelfull fremgår det heller ikke hvilket faglig skjønn som er utvist når hjelpebehovet er blitt vurdert og fastsatt / utmålt, jf fvl § 25, tredje ledd.
  • Gjennomgående opplyses det om klageadgang i henhold til både helse- og sosiallovgivningen. Det er Helsetilsynet i fylket som er klageinstans ved vedtak om helsetjenester. Det kan derfor virke forvirrende i underretning om enkeltvedtak som er fattet i henhold til kommunehelsetjenesteloven at det også opplyses om klageadgang som er fattet i henhold til sosialtjenesteloven, der Fylkesmannen er klageinstans.
  • I en rekke av underretningene om enkeltvedtak om hjemmesykepleie er det inntatt standardtekst med opplysninger om eventuelle egenandeler. Det er ikke adgang til å kreve egenandel for hjemmesykepleie. Denne standardteksten kan derfor fort virke forvirrende.

Område3

Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 4

Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 5

Hvordan medisinsk faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon oversendt ved ekspedisjon av 08.11.07 fra Hol kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 04.12.07, herunder internkontrollsystemet, bemyndigelser til å forestå medikamenthåndtering, avviksregistreringer for det siste år og pasientjournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 20.09.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Hol kommune (varsel om tilsyn)
  • Brev av 23.11.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Hol kommune (program for tilsynsbesøket den 04. og 05.12.07)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Randi L`Orsa

Avdelingsleder Hjemmetjenesten, Distrikt Vest

X

X

X

Gerd Berntzen

Sykepleier, Hjemmetjenesten, Distrikt Vest

X

X

X

Grete Lid

Hjelpepleier, Hjemmetjenesten, Distrikt Vest

X

X

X

Eva Kjelsås

Hjelpepleier, Nattjenesten, og hjemmesykepleien Distrikt Øst

X

X

X

Randi Keil Michelsen

Avdelingsleder, Hjemmetjenesten Øst og Nattjenesten i Hol

X

X

X

Karen Roti

Hjelpepleier - Gruppeleder / koordinator, Hjemmetjenesten Vest

X

X

X

Agnieszka Osmola

Sykepleier, Nattjenesten, Geilotun

X

X

Jens Simonsen

Avdelingsleder, Geilotun

X

X

Eva Tvedt

Avdelingsleder, Høgehaug

X

X

Steinar Aa

Fagkonsulen hos Helse- og sosialsjefen

X

X

Inger Kolderup

Undervisningssykepleier, Geilotun og Høgehaug

X

Gunnar Veslegard

Leder for helse- og sosialutvalget, Hol kommune

X

Reidar Aasheim

Helse- og sosialsjef

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist) og seniorrådgiver / revisor Ole Bennie Johansen (sykepleier), Helsetilsynet i Buskerud

Observatør: Rådgiver Kristine Helldal Langkås (jurist), Helsetilsynet i Buskerud, deltok som observatør.