Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik og gitt to merknader:

Avvik:

Kongsberg kommune har ikke utarbeidet mal for enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak som fullt ut tilfredsstiller krav til begrunnede vedtak og underretning om enkeltvedtak.

Merknad 1:

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å utarbeide detaljerte pleieplaner for den enkelte tjenestemottaker som beskriver det konkrete, individuelle hjelpebehov.

Merknad 2:

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å gjøre internkontrollsystemet kjent og implementert i virksomheten, samt etablere lav terskel og god meldekultur for avviksrapportering.

Dato: 19.12.07

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kongsberg kommune, Hjemmesykepleien, samt nattjenesten. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmetjenesten i Kongsberg kommune ble omorganisert 01.06.07. Før var den inndelt i 3 distrikter. Etter omorganiseringen ble hjemmetjenestene, med unntak av Hvittingfoss, delt i 6 baser, med en seksjonsleder og 6 teamledere. En av disse basene har ansvar for hjemmehjelpstjenestene etter sosialtjenesteloven. Hjemmesykepleien ble i utgangspunktet inndelt i 5 baser: Glitre, Nymoen, Peckelsgate 9, Skavangertun og Solstad. Som følge av budsjettkutt er Peckelsgate 9 blitt midlertidig nedlagt, og brukerne og de ansatte skal i løpet av november -07 ha blitt fordelt til 3 av de øvrige basene.

Tilsynet var avgrenset til hjemmesykepleien, herunder nattjenesten i Hvittingfoss. Denne tjenesten har egen seksjonsleder og er organisert sammen med Hvittingfoss bo- og behandlingssenter, Bjørkebo aldershjem og Sentrumsveien servicebolig. Virksomheten har egen koordinator/teamleder for hjemmehjelpsordningen og egen koordinator/teamleder for hjemmesykepleien.

Det ble opplyst, og vist gjennom dokumentasjon, at det ved tilsynet var et overbelegg på 13 personer ved kommunens institusjoner for pleie- og omsorgstrengende. Disse har vedtak om behov for langtidsplass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. De som er på overbelegg er plassert på korridor eller andre arealer som ikke er beregnet og egnet som beboelsesrom. I tillegg er 3 personer satt på venteliste for langtidsplass i institusjon. Disse er søkt overført fra andre kommuner.

Kommunens oversikt vist også at 7 personer er meldt utskrivningsklare fra sykehus med behov for enten korttidsplass/langtidsplass i institusjon (2), eller behov for korttids- / rehabiliteringsplass i institusjon (5). Disse vil enten få vedtak om utvidede tjenester i hjemmet, eller vil bli på sykehus inntil institusjonsplass kan skaffes til veie.

Hjemmeboende i Hvittingfoss har tilbud om dagsenterplass en dag i uken i underetasjen ved Bjørkebo aldershjem. Aktivitøren har også dagtilbud til beboerne ved Bjørkebo en annen dag i uken, og dette tilbudet kan også hjemmeboende benytte seg av. Aktivitøren har i tillegg et tilbud for beboerne ved Hvittingfoss bo- og behandlingssenter en tredje dag i uken. Dette siste er ikke lenger et tilbud som benyttes av hjemmeboende.

Kongsberg kommune, Hvittingfoss, har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende fem dager i uken. I helgene bistår hjemmesykepleien med å ordne varmmat ved behov.

Det finnes en Frivillighetssentral i kommunen som hjemmesykepleien i noen grad kan få bistand fra for praktisk bistand til hjemmeboende. Røde Kors besøkstjeneste kan også fra tid til annen gi bistand.

Pleie- og omsorgstjenesten i Kongsberg kommune har etablert en Utviklings- og Forvaltningsavdeling (UFA). Ansatte i Forvaltningsavdelingen foretar de fleste behovskartlegginger og det er denne avdelingen som fatter enkeltvedtak om tjenester.

Pleie- og omsorgstjenesten i Kongsberg kommune har utarbeidet en Plan for opplæring og kompetanseutvikling, 2007 – 2010. Planen omfatter en rekke tiltak og satsningsområder.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

Det er ikke utarbeidet individuell plan for alle som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5. Det er imidlertid utarbeidet en beskrivelse og plan for arbeidet med individuelle planer (IPA). Det ble i denne sammenheng startet opp et prosjekt i mai -07, i samarbeid med Rehab-Nor (”Livskvalitet og egen mestring”). 30 ansatte i hjemmetjenesten deltar i denne prosessen og skal bl.a. skoleres til å bli Personlige koordinatorer for hjemmeboende som får utarbeidet Individuell plan.

Pleie- og omsorgstjenesten har prosedyre for medikamenthåndtering (retningslinjer for legemiddelhåndtering). Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser. Skriftlig avtale skal utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter. Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av melding fra fastlegene på skjema i ”hjemmejournal” som pasienten tar med fra lege. Hjemmesykepleien har ikke fått inngått avtale med fastlegene om jevnlige møter, eller at fastlegene skal gi systematisk underretning direkte til hjemmesykepleien når det foretas endring i medikasjon. Det fremkom at det normalt er god kontakt mellom hjemmesykepleien og fastlegene ved behov.

Fysio- og ergoterapitjenesten kobles inn ved behov, og det opplyses at samarbeidet er godt. Det avholdes faste møter mellom basene i hjemmetjenesten og fysio- / ergoterapitjenesten (ukentlig eller hver annen uke).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.09.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsyne.

Åpningsmøte ble avholdt den 15.11.07.

Intervjuer:
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 15.11.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn

Område 1

Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten, herunder status for arbeidet med internkontroll.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt to merknader.

Merknad 1:

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å utarbeide detaljerte pleieplaner for den enkelte tjenestemottaker som beskriver det konkrete, individuelle hjelpebehov.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv §§ 39 og 40 jf forskrift av 21.12.00,nr 1385 om pasientjournal § 8, jf rettighetsbestemmelsen i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, første ledd, samt forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • På bakgrunn av behovskartleggingen som blir foretatt i forbindelse med saksutredningen forutsettes det at det utarbeides individuelle pleieplaner for den enkelte tjenestemottaker.
  • Det dokumentasjonssystem som pleie- og omsorgstjenesten har tatt i bruk benytter begrepet ”tiltaksplan”. Systemet er relativt nylig tatt i bruk, og det er i iverksatt arbeid med å legge planer inn i systemet, samt gi opplæring til de ansatte til bruk av systemet.
  • Det er forutsatt at pleieplanene for tjenestemottakere med stort bistandsbehov skal være detaljerte. Det fremkom ved tilsynet at det gjenstår en del arbeid på dette punkt.

Merknad 2:

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å gjøre internkontrollsystemet kjent og implementert i virksomheten, samt etablere lav terskel og god meldekultur for avviksrapportering.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten kjent blant de ansatte i virksomheten.
  • Pleie- og omsorgstjenesten, har utarbeidet et internkontrollsystem som er under jevnlig evaluering. Administrative og faglige prosedyrer er imidlertid i varierende grad kjent.
  • Hjemmesykepleien har to typer avviksregistreringsskjemaer: Avvikskjema knyttet til legemiddelhåndtering og et skjema for avvik knyttet til annen tjenesteyting og helse- miljø og sikkerhet for de ansatte.
  • Ingen avviksregistreringer knyttet til tjenesteyting kunne fremlegges for perioden 01.10. 06 frem til 15.11.07.
  • Det ble gitt eksempler på hendelser som det forutsettes blir rapportert som avvik, men som i praksis ikke blir rapportert skriftlig.
  • Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.

Område 2

Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Kongsberg kommune har ikke utarbeidet mal for enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak som fullt ut tilfredsstiller krav til begrunnede vedtak og underretning om enkeltvedtak.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 25 og 27, se også lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, fjerde ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Gjennomgang av stikkprøver på vedtak om pleie- og omsorgstjenester viste at enkeltvedtak, og underretning om enkeltvedtak, oftest gir en knapp og mangelfull beskrivelse av de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Det er heller ikke vist til, og vedlagt kopi av, andre dokumenter hvor hvor den faktiske situasjon er beskrevet. Fakta er oftest grundig dokumentert som følge av behovskartlegging/gjennomføring av ”omsorgssamtale”.
  • Det opplyses ikke at parten, eller partrepresentanten, som hovedregel har rett til innsyn i saksdokumentene.
  • Helsetilsynet merket seg ved gjennomgang av underretninger om enkeltvedtak at disse gjennomgående inneholdt utfyllende redegjørelser for det rettslige innhold i vilkårs-, plikt- og tiltaksbestemmelser som nødvendigvis ikke alltid hadde noen konkret betydning i den enkelte sak.

Område 3

Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 4

Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 5

Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon mottatt den 25.10.07 ved ekspedisjon fra Kongsberg kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 14.11.07 var internkontrollsystemet, utvalgte pasientjournaler i hjemmesykepleien og hos fastlegene, bemyndigelser til å forestå medikamenthåndtering.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 19.09.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Kongsberg kommune (varsel om tilsyn)
  • Brev av 06.11.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Kongsberg kommune (program for tilsynsbesøket den 14. og 15.11.07)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Christel Skjøtskift

Seksjonsleder Hvittingfoss

X

X

X

Åse Britt Langtangen

Sykepleier

X

X

X

Henny Hegna Skoglund

Hjelpepleier

X

X

X

Aud Kjersti S Grønvold

Hjelpepleier

X

X

X

Ann Kristin Aa Glenne

Hjelpelpleier

X

X

X

Britt Laila Skinnes

Koordinator / teamleder

X

X

X

Arnhild Gjærevoll

Rådgiver / tidl.seksjonsleder

X

X

X

Anne Muggerud

Spesialrådgiver, UFA

X

X

Anne-Grete Fagerlund

Sykepleier / saksbehandler, UFA

X

X

Ingrid Smith

Ergoterapeut / saksbehandler, UFA

X

X

Erna Vebostad

Seksjonsleder hjemmetjenesten, Kongsberg

X

X

Sissel Dahlskås

Systemansvarlig, Profil

X

X

Bjørg Volldal

Seksjonsleder, fysio- og ergoterapi

X

X

Astrid Roen Hansen

Fagsykepleier, pleie- og omsorg

X

X

Lisbeth Nymo

Pleie- og omsorgssjef

X

X

Petra Turet Olsen

Helsesjef

X

X

Frode Lauvareid

Kommuneadvokat

X

X

Liss Mariann Reinhardtsen

Stedforetredende leder, UFA

X

Aud Hanne Stenersen

Konsulent i PO, Kongberg

X

Ingerbjørg Grimnes

Fagkonsulent demens

X

Berit Brun

Politiker / Leder for helse- og sosialutvalget

X

Per Tore Brunæs

Politiker / Helse- og sosialutvalget

X

Astrid Sommerstad

Rådmann

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (jurist) og seniorrådgiver Ole Bennie Johansen (sykepleier), Helsetilsynet i Buskerud.