Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik og gitt to merknader:

Avvik:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i Nes kommune, Hjemmesykepleien, har den kompetanse som kreves for dette.

Merknad 1:

Nes kommune har en utfordring hva gjelder tjenestetilbudet til hjemmeboende på natt.

Merknad 2:

Nes kommune, Hjemmesykepleien, har et forbedringspotensial hva gjelder avviksregistrering, -rapportering og -håndtering.

Dato:

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nes kommune, Hjemmesykepleien, avgrenset til Arbeidslag A, samt nattjenesten. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Pleie- og omsorgstjenesten i Nes kommune består av Institusjonstjenester ved Elverhøy, Tiltak for funksjonshemmede og Hjemmebasert omsorg.

Hjemmebasert omsorg er inndelt i Arbeidslag A og Arbeidslag B. og Aktivitetsavdelingen.

- Arbeidslag A omfatter tjenestetilbudet til personer som bor i egen opprinnelig bolig og i omsorgsboliger ved det tidligere aldershjemmet ved Elverhøy. Praktisk bistand (jf stjl § 4-2, a) og Aktivitetsavdelingen ved Elverhøy hører også inn under Arbeidslag A.

- Arbeidslag B omfatter fire omsorgsboliger, som har 8 leiligheter hver på Sagtomta, hvorav to av disse omsorgsboligene er botilbud til personer med mental svikt (demenssykdom).

Aktivitetsavdelingen ved Elverhøy har dagtilbud til hjemmeboende fire dager pr uke. Tilbudet gjelder for alle, og er ikke spesielt tilrettelagt for personer med mental svikt (demenssykdom). Tidligere hadde man dagtilbud til personer med mental svikt en dag pr uke, men tilbudet er tatt bort på grunn av innsparing.

Nattpatruljen dekker pleie- og omsorgsbehovet til alle i kommunen, både den institusjonsbaserte og hjemmebaserte omsorg, og er organisatorisk lagt inn under Institusjonsbasert omsorg. Unntaket fra denne nattjenestens virkeområde er tjenestetilbudet til funksjonshemmede, som har egen nattevaktsordning. Som hovedregel skal Nattpatruljen på hver vakt bestå av en sykepleier og to hjelpepleiere / omsorgsarbeidere. Det er imidlertid ikke alltid sykepleier på vakt på natt, og særlig i forbindelse med ferieavvikling er også assistenter innleid til nattvakter. Det er alltid sykepleiefaglig bakvakt i slike tilfeller. Nattpatruljen tar også hånd om trygghetsalarmer.

Tilsynet i Nes kommune var avgrenset til Hjemmesykepleien, Arbeidslag A og Nattpatruljen.

Nes kommune har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende fem dager i uken. I helgene kan hjemmeboende få bistand til å få varmet opp mat som er tilkjørt tidligere i uken av hjemmesykepleien. Det er frivillige, med særskilt avtale med kommunen, som kjører ut varmmaten.

Det finnes en Frivillighetssentral i kommunen som blant annet har et dagtilbud en dag per uke på Sorenskrivergården. Dette kan også hjemmeboende med pleie- og omsorgstilbud benytte seg av.

Røde Kors har blant annet en ”besøkstjeneste” som kan benyttes av pleie- og omsorgstrengende.

Sykepleierne i hjemmesykepleien foretar behovskartlegging ved førstegangs henvendelser, og ved evaluering av pågående tjenestetilbud. Vedtak om tildeling eller avslag på tjenester, og omgjøringsvedtak, fattes i ”Saksmøte” en gang pr uke. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt var i samsvar med de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 25 og 27.

Det fremkom imidlertid under tilsynet at flere personer blir ansett for å ha behov for botilbud med heldøgns omsorg og pleie, men at de ennå ikke har fått vedtak om dette i påvente av ledig langtidsplass. Disse tas hånd om i egen bolig med utvidet hjelpetilbud, eller opptar plasser på korttids- / avlastningsplass i institusjon. Muligheten for å tilby korttids- / avlastningsplass for de som har behov for dette blir i slike perioder redusert.

Omsorgstjenesten i Nes kommune har utarbeidet en Kompetanseutviklingsplan for 2007.

Arbeidet med å revidere og videreutvikle internkontrollsystemet, samt arbeidet med å gjennomføre planlagte tiltak, har etter det opplyste i stor grad blitt stilt i bero det siste året.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

Det er ikke utarbeidet individuell plan for noen av de som mottar hjemmesykepleie.

Kommunen har Retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet prosedyrer for ulike bemyndigelser. Skriftlig avtale skal utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v. på bakgrunn av melding fra fastlegene. Kontakten og samarbeidet med fastlegene og hjemmesykepleien opplyses å være individuelt betinget, men at det i de fleste tilfeller er godt. Det er ønske om faste møter med fastlegene, bl.a. for å kvalitetssikre at medikamenter som gis av hjemmesykepleien er i henhold til den til enhver tid forordnede medikasjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.06.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 10.10.07.

Intervjuer:
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 10.10.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn

Område 1

Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten, herunder status for arbeidet med internkontroll.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt to merknader.

Merknad 1

Nes kommune har en utfordring hva gjelder tjenestetilbudet til hjemmeboende på natt.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd samt forskrift av 27.06.03 om kvalitet i pleie- og omsorgtjenesten § 3, annet ledd.

Observasjoner:

  • På natt er det kun tre personer på vakt som skal dekke tjenestebehovet til pleie- og omsorgstrengende i institusjons og den hjemmebasert omsorg, Arbeidslag A og B.
  • Den ene som er på vakt (fortrinnsvis sykepleier) har ansvaret for den institusjonsbaserte tjeneste. Den andre har primært ansvar for oppgaver som skal gjøres hos personer som bor i egen, opprinnelig bolig og i omsorgboligene, herunder omsorgsboligene for personer med mental svikt. Den tredje bistår både ute og inne.
  • Det er ikke stasjonert nattvakt i omsorgsboligene for personer med mental svikt, som det er påregnelig vil få et økt omsorgsbehov.
  • Antall planlagte tilsyn i boligene gir lite slingringsmonn for nattjenesten når det oppstår uforutsette situasjoner, som f.eks. når trygghetsalarmer blir utløst, eller det oppstår behov for mer tid hos den enkelte bruker.

Merknad 2

Nes kommune, Hjemmesykepleien, har et forbedringspotensial hva gjelder avviksregistrering, -rapportering og -håndtering.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Lov av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd om statlig tilsyn med helsetjenesten, jf forskrift av 20.12.04, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, se § 4, annet ledd, bokstav e) og f).

Observasjoner:

  • Det fremkom at det ikke foreligger en samforent oppfatning av hvilke hendeler som skal registreres og rapporteres som avvik, og det foreligger en betydelig underrapportering av hendelser som forutsettes meldt som avvik.
  • For perioden 24.01.05 til 30.08.07 ble det kun fremlagt 13 avviksregistreringer.
  • Det er i varierende grad kjent hvilke avvikregistreringsskjemaer som finnes, og det er usikkerhet knyttet til når de skal benyttes.

Område 2

Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se imidlertid kapittel 2 ovenfor.

Område 3

Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 4

Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i Nes kommune, Hjemmesykepleien, har den kompetanse som kreves for dette.

Dette er brudd på følgende myndighetskrav:

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Shdir.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Vikarer, herunder assistenter (personell uten formell helsefaglig bakgrunn), foretar i praksis utdeling av legemidler fra ferdig istandgjort og kontrollert doseringseske/-pose etter at det er gitt bemyndigelse fra lege i henhold til prosedyre for ”Midlertidig begrenset delegering for utdeling av medisiner”.
  • Bemyndigelsen er avgrenset til konkret, navngitte pasienter. Assistentene har imidlertid ikke gjennomgått slik opplæring og bestått skriftlig prøve, slik som hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og aktivitører har gjennomgått og bestått, før bemyndigelse gis.
  • Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 8 forutsetter at bemyndigelse til medikamenthåndtering kun unntaksvis skal gis til andre enn sykepleiere/vernepleiere. Hvis andre helseprofesjoner eller assistenter skal kunne gis bemyndigelse er det en forutsetning at dette ikke gis før grundig opplæring er gitt. Assistenter forutsettes å måtte gjennomgå mer opplæring enn for eksempel hjelpepleiere/omsorgsarbeidere.
  • Det har tidligere blitt gitt bemyndigelse til legemiddelhåndtering til sykepleierstudenter som er vikarer i helger mv. Dette er det, i henhold til Sosial- og helsedirektoratets fortolkning av Helsepersonelloven § 5, annet ledd og forskrift om legemiddelhåndtering, ikke adgang til, selv om studenten har bestått eksamen i legemiddellære.

Område 5

Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se imidlertid kapittel 2 ovenfor.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon mottatt den 23.08.07 ved ekspedisjon fra Nes kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 09.10.07 var internkontrollsystemet, utvalgte pasientjournaler i hjemmesykepleien og hos fastlegene, bemyndigelser til å forestå medikamenthåndtering, samt avviksregistreringer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 23.06.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Nes kommune (varsel om tilsyn)
  • En rekke e-post mellom Nes kommune og Helsetilsynet i Buskerud om journaler som det var problemer med å få fremlagt fra fastlegene
  • Brev av 03.10.07 og 09.10.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til enkelte fastleger om fremlegging av pasientjournaler i henhold til helsepersonelloven § 30 og kommuneheletjenesteloven § 6-3, annet ledd
  • Brev av 24.09.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Nes kommune (program for tilsynsbesøket den 09. og10.10.07)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marit Mikkelsplass

Enhetsleder, hjemmebasert omsorg

X

X

X

Sonja Merødningen

Enhetsleder, institusjonsbasert omsorg

X

X

X

Bodil Skovhus Bråthen

Sykepleier

X

X

X

Annie Furuhaug

Hjelpepleier

X

X

X

Erna Borgersen

Hjelpepleier, natt

X

X

X

Karen Sofie Bentehaugen

Hjelpepleier, natt

X

Signe Lise Merødninger

Sykepleier

X

Anne Kari Kristiansen

Fagkonsulent

X

X

Borghild Høva

Ass.enhetsleder, Arbeidslag B

X

X

Fred Arne Kramer

Rådmann

X

X

Roxanna Hart

Sykepleier, institusjon

X

Astrid Marie Haraldseth

Sykepleier, institusjon

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen (sykepleier) og seniorrådgiver Ellisiv Hegna (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.