Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen (tilsynet) hadde til vurdering hvordan kommunen sikrer helse- og sosialtjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser, og var avgrenset til følgende områder:

  1. ”Oppstartsfasen”: Tilgjengelighet til tjenester, ivaretakelse av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning om eventuelle tjenester, herunder eventuelle vedtak.
  2. ”Iverksettelsesfasen”: Fra planer, beslutninger og tiltak, til konkrete tjenester og tiltak.
  3. ”Oppfølgingsfasen”: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene, herunder eventuelle omgjøringsvedtak.

Revisjonen avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader:

Avvik:

Hurum kommune kan ikke dokumentere at det gis individuelt tilrettelagte og behovsdekkende tjenester til voksne personer med alvorlig psykiske lidelser.

Dato: 18.12.07

seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Helsetilsynet i Buskerud
rådgiver Hege Kylland
revisor
Fylkesmannen i Buskerud

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hurum kommune i perioden 18.07.07 (varsel ble sendt til rådmannen) – 30.11.07 (sluttmøte ble avholdt i Hurum kommune). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud og Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som en del av det landsomfattende tilsyn som Helsetilsynene og Fylkesmennene i landet gjennomfører i 2007, etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Det skal gjennomføres tilsvarende tilsyn i to andre kommuner i fylket. Dette gjelde Ringerike og Modum kommuner.

Tilsynsmyndighet på helsetjenestens område er Helsetilsynet. Tilsvarende er Fylkesmannen tilsynsmyndighet på sosialtjenestens område.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • virksomheten har iverksatt tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overholdelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener at det foreligger et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hurum kommune hadde pr 01.01.2007 ca 9000 innbyggere.

Tjenestetilbudet til personer med psykiske problemer er som utgangspunkt organisatorisk lagt inn under Fagavdeling psykisk helsearbeid (Psykiatriteamet), som hører inn under Virksomhet for barn, ungdom og voksne. Under denne virksomheten hører også fagavdeling for:

  • Barnevern,
  • Pedagogisk-, psykologisk- og logopeditjeneste,
  • Helsestasjon og skolehelsetjeneste og
  • Sosialtjeneste.

Personer som har et psykisk helseproblem, og som også har et rusproblem, tas primært hånd om av Fagavdeling sosialtjeneste. Etter det opplyste mottar personer med funksjonshemning (herunder utviklingshemmede) primært tjenester fra Virksomhet for funksjonshemmede.

Flyktninger og innvandrere tas hånd om av Virksomhet innvandrersenteret i Røyken og Hurum (interkommunalt samarbeid). Det er tilknyttet helsesøster til denne virksomheten som foretar helsekartlegging, og som ved behov henviser videre til fastlege og / eller Fagavdeling psykisk helsearbeid, eventuelt også andre virksomheter / fagavdelinger. Innvandrere og flyktninger kan ved behov gis tilbud om støttesamtaler og andre helse- og sosialfaglige tjenester fra bl.a. Virksomhet barn, ungdom og voksne, tiltak i regi av Virksomhetene hjemmetjenester Nord eller Sør, samt tiltak i regi av Virksomhet innvandrersenteret gjennom voksenopplæring- / introduksjonsprogrammet.

Personer med psykiske lidelser som mottar tjenester fra Fagavdeling psykisk helsearbeid eller Fagavdeling sosialtjeneste kan også tenkes å motta tjenester fra Virksomhet hjemmetjenester Nord eller Hjemmetjenester Sør (hjemmesykepleie og tjenester i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4). Psykiatriteamet gir veiledning ved behov til hjemmetjenestene.

Psykiatriteamet henviser til Fagavdeling sosialtjeneste når det er behov for bistand i henhold til stjl kapittel 5 (økonomi) og kapittel 6 (rus).

Hurum kommune har de siste fem år hatt et ”Brukerkontor” som hører inn under Virksomhet for rehabilitering. Representantene for Brukerkontoret foretar i en rekke tilfeller behovskartlegging, og gir innstilling til fagavdelingene og til Tiltaksteamet. Behovskartlegging blir imidlertid også i stor grad foretatt av de ulike fagavdelingene.

Tiltakstemaet er sammensatt av virksomhetslederne innen pleie- og omsorg, herunder virksomhetsleder for Virksomhets for funksjonshemmede samt faglederne for de ulike fagavdelingene, herunder fagleder for fagavdelingen Psykisk helsearbeid. Virksomhetsleder for Virksomhet funksjonshemmede møter i konkrete saker. Fagleder for Psykisk helsearbeid møter fast annen hver uke og ved behov. Tiltaksteamet vurderer hjelpebehov som er kartlagt av fagavdelingene og/eller Brukerkontoret, og gir innstilling til de ulike virksomhetslederne som fatter vedtak. Lederne for fagavdelingene er gitt myndighet til å fatte enkeltvedtak der virksomhetsleder ikke gjør dette.

Når det gjelder støttekontaktordningen blir denne tjenesten tildelt av Fagavdeling psykisk helsearbeid / Psykiatrisk team og Virksomhet for funksjonshemmede.

Det skal fattes enkeltvedtak i de ulike virksomheter når noen skal få utarbeidet individuell plan, herunder personer med psykiske lidelser. Det gis støttesamtaler. Kommunen har også seks leiligheter til personer med psykiske lidelser (Skoledalen 50), men dette botilbudet er ikke døgnbemannet. Under Fagavdeling psykisk helearbeid er det opprettet et dagtilbud ved ”Hønehuset aktivitetsenter”, 2 dager i uken. Det er for øvrig et begrenset tilbud av tjenester som er tilrettelagt for personer med alvorlig psykisk sykdom. Kommunen viser i sin psykiatriplan at de har behov for døgnbemannede boliger.

Samarbeid / samhandling med fastlegene og spesialisthelsetjenesten avtales fra sak til sak. Det er månedlige møter mellom kommunen og Drammen psykiatriske poliklinikk (DPS).

Virksomheter i kommunen som har til oppgave å ivareta personer med psykiske lidelser har utarbeidet et svært begrenset internkontrollsystem

Tilsynet var avgrenset til Hurum kommune, Virksomhet for barn, ungdom og voksne, da særlig Fagavdeling psykisk helsearbeid (Psykiatrisk team) og Hjemmetjenester Sør. Virksomhet for funksjonshemmede og Virksomhet for flyktningetjenesten var også involvert.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt 18.07.07.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt den 29.11.07 i lokalene til Psykiatrisk team på Sætre.

Intervjuer:
Til sammen ble 14 personer intervjuet på revisjonsdagene den 29. og 30.11.07. I tillegg kom telefonintervju med 4 støttekontakter og samtaler med representant for Sykehuset Buskerud HF, Psykiatrisk klinikk, DPS Brøholt, samt to fastleger i kommunen før tilsynsbesøket.

Verifikasjoner:
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av kvalitetssystemet / internkontrollperm for virksomhetene, stikkprøver på pasientjournaler (både papirbasert og edb-basert journal). Det var anmodet om at det skulle fremlegges avviksregistreringer skulle fremlegges. Tre registrerte avvik ble fremlagt.

Sluttmøte ble avholdt30.11.07 i lokalene til Psykiatrisk team på Sætre.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunens tilbud til voksne med alvorlige psykisk lidelser, og var avgrenset til følgende områder:

  1. ”Oppstartsfasen”: Tilgjengelighet til tjenester, ivaretakelse av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning om eventuelle tjenester, herunder eventuelle vedtak.
  2. ”Iverksettelsesfasen”: Fra planer, beslutninger og tiltak, til konkrete tjenester og tiltak.
  3. ”Oppfølgingsfasen”: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene, herunder eventuelle omgjøringsvedtak.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Hurum kommune kan ikke dokumentere at det gis individuelt tilrettelagte og behovsdekkende tjenester til voksne personer med alvorlig psykiske lidelser.

Dette er bl.a. avvik fra:

Forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven (khl) § 6-3, første ledd, jf helsepersonelloven § 4 samt samme lov § 16, første ledd og khl § 1-3 a, jf khl § 2-1, første ledd og sosialtjenesteloven (stjl) § 4-3 (vilkårsbestemmelsene), samt forvaltningsloven §§ 24, 25 og 27 om krav til begrunnende vedtak og underretning om vedtak, samt internkontrollplikten i helsetilsynsloven § 3, første ledd, stjl § 2-1, annet ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, samt kvalitetsforskriften § 3, annet ledd, da særlig første strekpunkt.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • I underretningene om enkeltvedtak er det ikke vist til, og heller ikke vedlagt kopi av saksutredningene eller andre dokumenter som eventuelt foreligger, som omtaler de faktiske forhold (jf fvl § 25, annet ledd, annet alternativ).
  • Det redegjøres i begrenset grad for de faglige vurderinger som ligger til grunn for vedtakene, jf fvl § 25, tredje ledd (skjønnsutøvningen). Dette avhjelpes ikke som følge av redegjørelse for fakta, da det er knapp / manglende redegjørelse for de faktiske forhold som ligger til grunn for vedtaket (jf ovenfor).
  • Enkeltvedtak og underretninger om vedtak om tjenester til personer med psykiske lidelser inneholdt svært begrensede redegjørelser for de faktiske forhold (jf fvl § 25, annet ledd). Dette gjør det vanskelig å ta stilling til hvilket hjelpebehov som faktisk foreligger.
  • Underretning om enkeltvedtak fremstår som tidsbegrensede. Dette kan oppfattes som en sluttdato og medføre usikkerhet om videre oppfølging.
  • Saksutredninger, før vedtak fattes, er også svært knappe, hva gjelder de faktiske forhold, selv om disse gir noe mer opplysninger enn selve enkeltvedtaket / underretningen om enkeltvedtak.
  • Hvilket innhold det er i de tjenester som faktisk gis fremgår ikke av enkeltvedtaket. Ved tilsynet fremgikk det at ”støttesamtale” både kan være samtaler, men også praktisk bistand, herunder botrening.
  • Det fremgår gjennomgående heller ikke i hvilket omfang og med hvilket formål tjenestene skal gis.
  • I fremlagte enkeltvedtak blir det vist til at tjenestetilbudet skal utdypes og konkretiseres i ”samarbeidsavtaler” som skal inngås mellom tjenestemottaker og Fagavdelingen. De fremlagte samarbeidsavtaler var imidlertid også svært lite konkrete. Det samme gjaldt de tiltaksplaner som er utarbeidet.
  • Det tildeles en tjeneste kalt ”praktisk bistand til støttekontakt” (hjemlet i stjl § 4-2, a til e). Slik tjenesten blir beskrevet i de ulike pasientjournaler dreier ikke dette tiltaket seg om en støttekontaktordning i henhold til stjl § 4-2 c.
  • Stikkprøver viste at innholdet i den tjeneste som ble gitt ikke alltid var i samsvar med den støttekontaktordning som det var søkt om.
  • Det ble ikke fremlagt enkeltvedtak om at det skal utarbeides individuell plan, men det ble fremlagt kortfattede individuelle planer for 7 tjenestemottakere.
  • Stikkprøver viser at støttesamtaler kan finne sted sjeldnere enn hva som fremgår av vedtaket.
  • Av kommunens egne dokumenter fremgår det at tilbudet ved Hønehuset avhjelper behovet for støttekontakt. Det fremgikk imidlertid ikke av saksdokumentene at et gruppetilbud ved Hønehuset var tilfredsstillende og behovsdekkende i den enkelte, konkrete sak. Dette kan ha noe sammenheng med at faktabeskrivelsen i de enkelte saker var svært knapp.
  • Det fremkom at det er behov for et døgnbemannet botilbud til personer med psykiske lidelser. Ved tilsynet hadde kommunen kun et botilbud til seks personer med psykiske lidelser i Skoledalen 50. Dette botilbudet er ikke døgnbemannnet, men har personell til stede på dagtid, samt en kveld i uken.
  • Aktivitetstilbudet ved Hønehuset er begrenset til to dager i uken. Det er begrenset med andre aktivitetstilbud, for eksempel arbeidstrening.
  • Stikkprøver viste at tiltak ikke alltid er korrekt hjemlet, og at henvisning til klageinstans er feil. Dette gjaldt vedtak om dagtilbud og transport til dagtilbud.
  • Kommunens helse- og sosialtjeneste har ikke et fungerende avviksregistrerings, - rapporterings og -håndteringssystem. Hendelser som skal anses som avvik rapporteres muntlig, eller i pasientens journal, men registreres og behandles ikke samlet med henblikk på eventuelle korrigerende tiltak.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er det funnet svikt i virksomhetens styringssystem. Tilsynsmyndighetene har som følge av de funn som er gjort konkludert med at Hurum kommune ikke håndterer sin oppgave hva gjelder dokumentasjon av saksutredning, og at heller ikke de vedtak som fattes viser hvilket tjenestebehov som foreligger. Det foreligger uklarheter om hvor oppgaver og ansvar er plassert. Det tilligger kommunen å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt og forutsatt, samt at tjenestemottakerne er sikret de tjenestene det faktisk er vurdert at de har behov for og dermed også har et rettskrav på.

Virksomheten må også vurdere hvor det eventuelt er fare for svikt – det vil si hvor det er en risiko for at lovpålagte oppgaver ikke gjennomføres slik de skal – og det må settes inn korrigerende tiltak. Det foreligger ikke avviksrapportering og det er ikke etablert et system for håndtering av slike eventuelle rapporter.

Kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenestelovens utgangspunkt er at kommunen har en frihet til å organisere sine tjenester slik den finner hensiktsmessig, så lenge dette ikke går utover kommunens ivaretakelse av den enkeltes rett til tjenester. Det betyr at kommunen har en plikt til å sikre at tjenestene oppfyller den retten den enkelte gjennom vedtak har fått til en bestemt type tjeneste. Kommunen må derfor bl.a. ha et internkontrollsystem som fanger opp tilfeller der tjenestetilbudet ikke er tilpasset tjenestebehovet.

7. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • lov av 30.3.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v.
  • lov av 2.7.1999 nr 64 om helsepersonell
  • lov av 2.7.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal
  • forskrift av 28.06.01, nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • forskrift av 27.06.03, nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester
  • forskrift av 23.12.04, nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Dokumenter sendt fra Hurum kommune den 10.10.07:

  • Beskrivelse av kommunens organisering, herunder organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte
  • Skriftlige rutiner og retningslinjer, og skriftlig informasjon om helse- og sosialtjenesten
  • Årsmelding
  • Psykiatriplan
  • Helse- og omsorgsplan
  • Delegasjonsreglement og plandokumenter
  • Interne samarbeidsavtaler
  • Eksterne samarbeidsavtaler
  • Dokumenter vedrørende individuell plan

Dokumenter gjennomgått under tilsynsbesøket den 29. og 30.11.07:

  • Flere stikkprøver på pasientjournaler som det var anmodet om ble fremlagt, samt stikkprøver på journaler som ble tatt ut i henhold til fremlagt liste over pasienter
  • Individuelle planer (som er en del av pasientjournalen)
  • Internkontrollsystemet i papirbasert versjon
  • Det ble kun fremlagt avviksregistreringer for det siste år

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Trond Døviken

Virksomhetsleder funksjonshemmede

X

X

Anbjørg Englund

Sykepleier / saksbehandler Brukerkontoret

X

X

X

Kari Backe Smith

Virksomhetsleder rehabilitering / Brukerkontoret

X

X

X

Jorunn Krog Eriksen

Virksomhetsleder barn, ungdom og voksne

X

X

X

Svein Lesto

Virksomhetsleder innvandrersenteret Røyken og Hurum

X

X

X

Marina Andreassen

Fagleder, Hjemmetjenesten Sør

X

X

X

Monica Telle Fjell

Psykiatrisk sykepleier, Psykiatri teamet

X

X

X

Mette Halvorsen

Miljøterapeut, Psykiatri teamet

X

X

X

Randi Torseth

Psykiatrisk hjelpepleier, daglig leder Hønehuset

X

X

X

Else Ingebrigtsen

Fagleder, Psykiatri teamet

X

X

X

Dag Gunnar Martinsen

Fagleder, Sosialtjenesten

X

X

Kari Skive Stuvøy

Kommunalsjef

X

X

X

Anne K Thun

Psykiatrisk hjelpepleier / boveileder, Psykiatri teamet

X

X

Tove Irene Nilsen

Omsorgsarbeider, Hjemmetjenesten Sør

X

Mette Kjersti Halvorsen

Miljøterapeut, Psykiatrisk team

X

X

Marit Aasdal Svendsen

Miljøterapeut, Psykiatrisk team

X

Kristin Laache

Saksbehandler, Brukerkontoret

X

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna og fylkeslege / revisor Ketil Kongelstad

Fra Fylkesmannen i Buskerud deltok:
rådgiver / revisor Hege Kylland og avdelingsdirektør / rådgiver Anne Cathrine Dahl