Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen (tilsynet) hadde til vurdering hvordan kommunen sikrer helse- og sosialtjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser, og var avgrenset til følgende områder:

  1. ”Oppstartsfasen”: Tilgjengelighet til tjenester, ivaretakelse av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning om eventuelle tjenester, herunder eventuelle vedtak.
  2. ”Iverksettelsesfasen”: Fra planer, beslutninger og tiltak, til konkrete tjenester og tiltak.
  3. ”Oppfølgingsfasen”: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene, herunder eventuelle omgjøringsvedtak.

Revisjonen avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader:

Avvik 1:

Modum kommune har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig saksutredning og tildeling av helse- og sosiale tjenester til voksne personer med alvorlige psykiske lidelser.

Avvik 2:

Modum kommune har ikke etablert et system som sikrer at tjenestemottakere med alvorlig psykisk lidelse blir tatt hånd om utenom ordinær arbeidstid.

Dato: 18.12.07

seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Helsetilsynet i Buskerud
seniorrådgiver Anne Lene E. Arnesen
revisor
Fylkesmannen i Buskerud

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Modum kommune i perioden 18.07.07 (varsel ble sendt til rådmannen) – 27.11.07 (sluttmøte ble avholdt i Modum kommune). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud og Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som en del av det landsomfattende tilsyn som Helsetilsynene og Fylkesmennene i landet gjennomfører i 2007, etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Det skal gjennomføres tilsvarende tilsyn i to andre kommuner i fylket. Dette gjelder Ringerike og Hurum kommuner.

Tilsynsmyndighet på helsetjenestens område er Helsetilsynet. Tilsvarende er Fylkesmannen tilsynsmyndighet på sosialtjenestens område.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • virksomheten har iverksatt tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overholdelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener at det foreligger et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Modum kommune hadde pr 01.01.2007 12500 innbyggere.

Kommunens helse- og sosialtjeneste var ved tilsynet inndelt i åtte seksjoner: Sykehjem (Modumheimen), Hjemmetjeneste, Sosialtjeneste, Funksjonshemmede, Flyktningetjeneste, Barnevernstjeneste, Helsestasjon og Frisklivsentral.

Tjenestetilbudet til personer med psykiske problemer er som utgangspunkt organisatorisk lagt inn under Psykiatriteamet, som hører inn under Seksjon hjemmetjeneste. I tillegg til Psykiatriteamet består Seksjon hjemmetjeneste av Hjemmetjenestestab, Sone Nord, Sone Sør, Vikersund bo- og dagsenter og Geithus bo- og dagsenter.

Personer som har et psykisk helseproblem, og som også har et rusproblem, tas primært hånd om i Seksjon for sosialtjeneste. I denne seksjonen er det opprettet et Boteam (prosjekt, startet opp høsten -06) som tar hånd om personer med rus- / psykiskhelseproblem.

Personer med funksjonshemming, som også har et psykisk helseproblem, mottar for tiden ikke tjenester fra Psykiatrisk team eller Boteamet. Funksjonshemmede med psykisk helseproblem fikk ved tilsynet dekket sine behov for slik bistand via ansatte i bofellesskapene, supplert med den kontakt de eventuelt har med annenlinjetjenesten.

Personer som mottar tjenester fra Psykiatriteamet eller Seksjon for sosiale tjenester kan også tenkes å motta tjenester fra andre deltjenester i omsorgstjenestene, herunder hjemmesykepleie og / eller tjenester i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4.

Det er Tiltaksenheten (”bestillerkontor”) som har til oppgave å saksutrede, fatte enkeltvedtak og behandle klagesaker der det er spørsmål om behov for pleie- og omsorgstjenester, herunder tilbud til personer med psykiske lidelser. Når det dreier seg om tiltak som hører inn under Seksjon for sosiale tjenester fattes det imidlertid vedtak om dette i denne seksjonen og ikke i Tiltaksenheten.

Når det gjelder støttekontaktordningen blir slike tjenester både tildelt av Seksjon for sosiale tjenester og Tiltaksenheten.

Under Seksjon for sosiale tjenester er det opprettet et dagtilbud ved ”Katfos”, 5 dager i uken. Dette er et lavterskeltilbud som tar imot alle som møter frem. Katfos har et variert aktivitetstilbud.

Samarbeid / samhandling med fastlegene og spesialisthelsetjenesten avtales fra sak til sak. Kommunen har ukentlige møter med representant fra Ringerike sykehus HF og Distriktspsykiatrisk senter. Det er også årlige samarbeidsmøter med Modum Bad og Ringerike sykehus HF. I tillegg er det nylig startet opp med halvårlige møter med fastlegene. Det er avholdt to slike møter i 2007.

Tiltaksenhetens vedtak er å anse som en bestilling til det tjenesteytende ledd, det være seg Psykiatriteamet eller de øvrige omsorgsområder. Det er forutsatt at vedtakene skal følges opp og operasjonaliseres ytterligere i tjenesteytende ledd gjennom tiltaksplaner for den enkelte tjenestemottaker.

Det skal fattes enkeltvedtak i Tiltaksenheten om at personer, som oppfyller vilkårene, skal få utarbeidet individuell plan (IP), herunder personer med psykiske lidelser.

Tilsynet var avgrenset til Modum kommune, Seksjon hjemmetjeneste, herunder Psykiatriteamet og Hjemmetjenesten Sone Nord, samt Seksjon for sosiale tjeneste, herunder Boteamet. Seksjon for funksjonshemmede og Seksjon for flyktningetjenesten var også involvert ved tilsynet.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt 18.07.07.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt den 26.11.07 på rådhuset i Vikersund.

Intervjuer:
Til sammen ble 16 personer intervjuet på revisjonsdagene den 26. og 27.11.07. I tillegg kom telefonintervju med 4 støttekontakter og samtale med representant for Modum Sykehus HF, Psykiatrisk klinikk, samt to fastleger i kommunen før tilsynsbesøket.

Verifikasjoner:
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av kvalitetssystemet / internkontrollperm for virksomhetene, stikkprøver på pasientjournaler (både papirbasert og edb basert journal). Det var anmodet om at avviksregistreringer skulle fremlegges. Sistnevnte forelå det ikke dokumentasjon på.

Sluttmøte ble avholdt 27.11.07 på rådhuset i Vikersund.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunens tilbud til voksne med alvorlige psykisk lidelser, og var avgrenset til følgende områder:

  1. ”Oppstartsfasen”: Tilgjengelighet til tjenester, ivaretakelse av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning om eventuelle tjenester, herunder eventuelle vedtak.
  2. ”Iverksettelsesfasen”: Fra planer, beslutninger og tiltak, til konkrete tjenester og tiltak.
  3. ”Oppfølgingsfasen”: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene, herunder eventuelle omgjøringsvedtak.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Modum kommune har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig saksutredning og tildeling av helse- og sosiale tjenester til voksne personer med alvorlige psykiske lidelser.

Dette er bl.a. avvik fra:

Forvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven (khl) § 6-3, første ledd, og forvaltningsloven (fvl) § 17, første ledd om at saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes. Det vises også til fvl §§ 24, 25 om krav til begrunnede vedtak og til same lov  § 27 om krav til underretninger om vedtak. Se også internkontrollplikten i helsetilsynsloven § 3, første ledd, khl § 1-3a, sosialtjenesteloven (stjl) § 2-1, annet ledd, samt en rekke punkter i internkontrollforskriften for sosial og helsetjenesten § 4. Det vises også til vilkårsbestemmelsene i khl § 2-1, første ledd og stjl § 4-3, jf fvl § 25, annet ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det forelå ikke dokumentasjon for at de tjenester som tildeles er i samsvar med det konkrete, individuelle hjelpebehov. Underretningene om enkeltvedtak hadde svært knapp faktabeskrivelse. Dette medfører bl.a. at det ikke fremgår av enkeltvedtakene hvilket faglig skjønn som er utvist.
  • Det fremgikk ikke av underretninger om enkeltvedtak, eller annen dokumentasjon, hvilke tiltak som dekkes av begrepet ”støttesamtale”. Det er ingen omforent oppfatning i virksomheten om hva begrepet omfatter.
  • I vedtakene om tjenester til personer med psykiske lidelser fremgår det ikke hvilken målsetning kommunen har med de tiltak / tjenester som settes inn.
  • Vedtakene er ikke forutsigbare. I de overveiende fleste tilfeller fremgikk det ikke hva man har fått tildelte av tjenester, når og i hvilket omfang. Eks: ”støttesamtale ved behov”, ”..., hyppighet og hvor lenge vurderes kontinuerlig”, ”…en gang pr uke” ”… en dag pr uke” m.v.
  • Det er ikke etablert system som sikrer nødvendig kontinuitet ved ferieavvikling og annet fravær.
  • Det er ikke etablert system som sikrer at det blir fattet vedtak og iverksatt alternative tiltak i de tilfeller hvor kommunen vet at tiltak ikke kan iverksettes umiddelbart.
  • Gjennomgang av stikkprøver viste bl.a. at det er innvilget støttekontakt i 2005, men det var ikke dokumentert at tiltaket var iverksatt, eller at det er vurdert eller iverksatt midlertidige tiltak.
  • Stikkprøver viste at det i flere tilfeller ikke blir gitt de tjenester som det er fattet vedtak om. Eksempelvis kan det være fattet vedtak om støttesamtale hver fjortende dag, mens dokumentasjon viser at tiltaket gis langt sjeldnere.
  • Dokumentasjon viste også at det gis tjenester, for eksempel hjemmesykepleie, som det ikke er fattet vedtak om.
  • Det er ikke etablert system som sikrer at støttekontaktene får opplæring og oppfølging i vedtaksperioden.
  • Det er forutsatt at vedtakene som Tiltaksenheten fatter skal danne grunnlag for utdypende tiltaksplaner som skal utarbeides i det tjenesteytende ledd. Det fremkom at tiltaksplaner ikke blir utarbeidet for mennesker med psykiske lidelser.
  • Manglende tiltaksplaner og begrenset grad av løpende dokumentasjon medfører manglende grunnlag for å vurdere eventuelle endrede hjelpebehov, og å fatte omgjøringsvedtak.
  • Det fremkom at det ikke er gjort klart hvem som har ansvar for å revurdere hjelpebehovet innen fastsatt evalueringsdato.
  • Det fremkom at kapasitetsproblemer i Psykiatrisk team medfører at hjelpebehov ikke blir videreformidlet til Tiltaksenheten.
  • Kommunens helse- og sosialtjeneste har et avviksregistrerings, - rapporterings og -håndteringssystem. Avvik rapporteres muntlig, eller i pasientens journal, men registreres og behandles ikke samlet med henblikk på eventuelle korrigerende tiltak.
  • Psykiatriteamet eller sosialtjenesten har ikke rapportert registrerte avvik det siste år. Kun Bofellesskapet i Dæleveien hadde registrert og rapportert fem avvik i denne perioden.
  • På områder i organisasjonen, hvor det er kjent at det foreligger risiko for svikt, er det i liten grad iverksatt arbeid som kan bidra til å hindre svikt.
  • Kommunen har en serviceerklæring som innholdsmessig er i strid med helse- og sosiallovgivningen. Det er i stor grad beskrevet hvilken hjelp kommunen ikke gir, og det opplyses at hvis det foreligger ”.. husstandsmedlemmer som er i stand til å utføre renholdsoppgaver innvilges ikke denne tjenesten”.

Avvik 2:

Modum kommune har ikke etablert et system som sikrer at tjenestemottakere med alvorlig psykisk lidelse blir tatt hånd om utenom ordinær arbeidstid.

Dette er avvik fra:

  • Forsvarlighetskravet i khl § 6-3, første ledd, jf helsepersonelloven § 16, første ledd og khl § 1-3 a om at kommunen skal legge forholdene til rette slik at plikter den selv og helsepersonell er pålagt kan bli overholdt., jf helsepersonelloven § 4 om krav til faglig forsvarlighet, herunder oppfølging.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Psykiatriteamet og Boteamet har ikke tilbud på kvelder, i helger og ved høytider.
  • Ved akutte, utforusette situasjoner, eller når det kan påregnes endret hjelpebehov, er personer med psykiske lidelser i det vesentligste henvist til legevakt.
  • Det kan oppstå situasjoner hvor det er behov for oppfølging utenom ordinær arbeidstid, uten av dette nødvendigvis innebærer behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten eller kontakt med legevakt, men det er ikke etablert system for å ta hånd om slike situasjoner.
  • Ved forutsett, påregnelig behov for oppfølging om kveldene, i helger og ved høytider, er det begrenset hvilken oppfølging som blir gitt av hjemmesykepleien.
  • Det foreligger ingen prosedyrer som viser hva som skal skje i slike tilfeller.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er det funnet svikt i virksomhetens styringssystem. Tilsynsmyndighetene har som følge av de funn som er gjort konkludert med at Modum kommune ikke håndterer sin oppgave hva gjelder dokumentasjon av saksutredning, og at heller ikke de vedtak som fattes viser hvilket tjenestebehov som foreligger. Det foreligger uklarheter om hvor oppgaver og ansvar er plassert. Det tilligger kommunen å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt og forutsatt, samt at tjenestemottakerne er sikret de tjenestene det faktisk er vurdert at de har behov for og dermed også har et rettskrav på.

Virksomheten må også vurdere hvor det eventuelt er fare for svikt – det vil si hvor det er en risiko for at lovpålagte oppgaver ikke gjennomføres slik de skal – og det må settes inn korrigerende tiltak. Det foreligger ikke avviksrapportering og det er ikke etablert et system for håndtering av slike eventuelle rapporter.

Kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenestelovens utgangspunkt er at kommunen har en frihet til å organisere sine tjenester slik den finner hensiktsmessig, så lenge dette ikke går utover kommunens ivaretakelse av den enkeltes rett til tjenester. Det betyr at kommunen har en plikt til å sikre at tjenestene oppfyller den retten den enkelte gjennom vedtak har fått til en bestemt type tjeneste. Kommunen må derfor bl.a. ha et internkontrollsystem som fanger opp tilfeller der tjenestetilbudet ikke er tilpasset tjenestebehovet.

7. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • lov av 30.3.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v.
  • lov av 2.7.1999 nr 64 om helsepersonell
  • lov av 2.7.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal
  • forskrift av 28.06.01, nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • forskrift av 27.06.03, nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester
  • forskrift av 23.12.04, nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Dokumenter sendt fra Modum kommune den 17.09.07:

  • Kort beskrivelse av virksomheten og organisasjonskart
  • Skriftlige rutiner, retningslinjer og annen relevant informasjon i forhold til det varslede tilsyn
  • Oversikt over ansatte
  • Årsmelding 2005/06
  • Psykiatriplan 2006/07
  • Helse- og sosialplan
  • Informasjonsmateriell som kommunen har utarbeidet om tjenesten
  • Delegasjonsreglement/vedtaksfullmakter
  • Opplærings-/ kompetansehevingsplan for helse- og sosialpersonell
  • Samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten
  • Rutiner (prosedyrer) for ansvarsgrupper for individuell plan

Dokumenter gjennomgått under tilsynsbesøket den 26. og 27.11.07:

  • Flere stikkprøver på pasientjournaler som det var anmodet om ble fremlagt, samt journaler som ble tatt ut i henhold til fremlagt liste over pasienter
  • Internkontrollsystemet i papirbasert versjon
  • Det ble ikke fremlagt avviksregistreinger, slik det var anmodet om, da dette ikke er registrert og rapportert

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Stærkebye Pettersen

Saksbehandler i Tiltaksenheten

X

X

X

Gunn Hege Ramberg

Saksbehandler i Tiltaksenheten

X

X

X

Henning Bjørnerud

Seksjonsleder for Tiltaksenheten

X

X

X

Marianne Thorrud

Seksjonsleder Sosialtjenesten

X

X

X

Sissel Thorsrud

Seksjonsleder Flyktningetjenesten

X

X

X

Heidi Albrigtsen

Seksjonsleder Funksjonshemmede

X

X

X

Torbjørg Gandrud

Koordinator, Psykiatrisk team

X

X

X

Turid Valstad

Seksjonsleder Hjemmetjenesten

X

X

X

Kine Anett Præsius-Kristiansen

Konsulent, Rus og psykiatri

X

X

X

Kirsten M Johansen

X

Ann Waal

Soneleder, hjemmetjenesten Nord

X

X

X

Jørn Bentsen

Boveileder, Boteamet

X

X

X

Arild Notøy

Miljøarbeider, Katfos

X

X

X

Kari Bente Grefstad

Konst. leder, Katfos

X

X

X

Bente Rogstad

Hjelpepleier, hjemmetjenesten Nord

X

X

Torbjørn Festvåg

Helse- og sosialsjef

X

X

Marit Grimnes

Treningskontakt

X

X

Kirsten Marita Johansen

Spesialhjelpepleier, Psykisk helse

X

X

Aud Norunn Strand

Rådmann

X

X

Nanna Sofie Nordhagen

Nestleder, Helse- og sosialetaten

X

Fin Resch

Kommunelege I

X

Torgeir Festvåg

Modum kommune

X

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna og fylkeslege / revisor Ketil Kongelstad

Fra Fylkesmannen i Buskerud deltok:
seniorrådgiver/ revisor Anne Lene E. Arnesen og rådgiver / revisor Hege Kylland

Observatør:
seniorrådgiver Sidsel Platou Aarseth, Statens helsetilsyn