Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen (tilsynet) hadde til vurdering hvordan kommunen sikrer helse- og sosialtjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser, og var avgrenset til følgende områder:

  1. ”Oppstartsfasen”: Tilgjengelighet til tjenester, ivaretakelse av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning om eventuelle tjenester, herunder eventuelle vedtak.
  2. ”Iverksettelsesfasen”: Fra planer, beslutninger og tiltak, til konkrete tjenester og tiltak.
  3. ”Oppfølgingsfasen”: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene, herunder eventuelle omgjøringsvedtak.

Revisjonen avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader:

Avvik 1:
Ringerike kommune sikrer ikke tilgjengelige tjenester og forsvarlig behandling av henvendelser om tjenester for personer med alvorlige psykisk lidelser.

Avvik 2:
Ringerike kommune har ikke etablert et system som sikrer at personer med alvorlig psykisk lidelse blir tatt hånd om på kveld, i helger og ved høytider på faglig forsvarlig måte.

Dato: 18.12.07

seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Helsetilsynet i Buskerud
seniorrådiver Anne Lene E. Arnesen
revisor
Fylkesmannen i Buskerud

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringerike kommune i perioden 18.07.07 (varsel ble sendt til rådmannen) – 17.10.07 (sluttmøte ble avholdt i Ringerike kommune). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud og Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som et del av det landsomfattende tilsyn som Helsetilsynene og Fylkesmennene i landet gjennomfører i 2007, etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Det skal gjennomføres tilsvarende tilsyn i to andre kommuner i fylket. Dette gjelde Modum og Hurum kommuner.

Tilsynsmyndighet på helsetjenestens område er Helsetilsynet. Tilsvarende er Fylkesmannen tilsynsmyndighet på sosialtjenestens område.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • virksomheten har iverksatt tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overholdelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener at det foreligger et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike kommune hadde pr 01.01.2007 ca 28.000 innbyggere.

Kommunen er totalt inndelt i 27 Resultatenheter (brukerrettede tjenester), hvorav 8 omsorgsenheter og 7 oppvekstområder. I tillegg har man fire enheter som omtales som ”støttefunksjoner”.

Tjenestetilbudet til personer med psykiske problemer er organisatorisk lagt inn under Resultatenhet Familie og Velferd. Resultatenhet Familie og Velferd er inndelt i enhetene

- Psykiatri, - Rus, - Innvandrer- og flyktning, - Sosial, - Barnevern, - Husbank, bostøtte og startlån, samt - Bestillerenheten for pleie-og omsorgstjenester. Hver enhet har en enhetsleder.

Personer som primært har et psykisk helseproblem, men som også har et rusproblem, forutsettes tatt hånd om i Enhet for Psykiatri, som har 10,65 faste stillingshjemler/ årsverk. Personer som primært har et rusproblem, men som også har et psykisk helseproblem, forutsettes tatt hånd om i Enhet for Rus, som har 9,5 faste stillingshjemler/ årsverk.

Under Enhet for Psykiatri er det opprettet et dagtilbud ved ”Regnbuen”, 4 ½ time pr dag – 5 dager i uken. En av dagene gis tilbudet på ettermiddag / kveld. Dette er et lavterskeltilbud som tar imot alle som møter frem. Enkelte av brukerne har også enkeltvedtak, fattet av Bestillerenheten, om tilbud der. Det gis i tillegg tilbud om støttesamtaler (psykiatrisk sykepleier), gruppebehandling og annen råd og veiledning. Samarbeid / samhandling med fastlegene og spesialisthelsetjenesten avtales fra sak til sak.

Under Enhet for Rus inngår råd og veiledning, kartlegging og oppfølging, innsøkning til behandling i institusjon og i LAR (legemiddelassistert rehabilitering), ulike botilbud og dagtilbud ved Villa`n, som er et lavterskeltilbud.

Ved tilsynet var det opprettet et ”Boveilederteam”. Denne enheten gir miljøarbeidertjenester til personer med psykiske helseproblemer og rusproblemer. De ivaretar også oppgaver i henhold til introduksjonsprogrammet til flyktninger.

Personer som mottar tjenester fra enhetene for Rus eller Psykiatri kan også tenkes å motta tjenester fra de ulike omsorgstjenestene hvor de er bosatt, herunder hjemmesykepleie og / eller tjenester i henhold til sosialtjenesteloven kapittel 4. Det er Bestillerenheten som eventuelt fatter vedtak om slike tjenester. Denne enheten fatter imidlertid ikke vedtak etter sosaltjenesteloven kapittel 6 om tjenester til rusmiddelavhengige.

Bestillerenheten har til oppgave å saksutrede, fatte enkeltvedtak og behandle klagesaker der det foreligger et nødvendig behov for helse- og sosiale tjenester. Bestillerenhetens vedtak er å anse som en bestilling til det tjenesteytende ledd, det være seg Enhet for Psykiatri, de ulike omsorgsområder, eller andre virksomheter.

Når det gjelder støttekontaktordningen var denne ved tilsynet, i sin helhet, organisatorisk lagt direkte inn under Bestillerenheten i Familie og Velferd, og iverksetting av tjenesten er også lagt der. Ordningen var tidligere lagt inn under Enhet for Sosial.

Det skal fattes enkeltvedtak i Bestillerenheten når noen skal få utarbeidet individuell plan (IP), herunder personer med psykiske lidelser.

Tilsynet var avgrenset til Resultatenhet Familie og Velferd, og da i første rekke Enhet for Psykiatri og Bestillerenheten. Enhet for Rus og Enhet for Innvandrere og flyktninger, samt ett omsorgsområde (Hønefoss / Hov) var imidlertid også involvert.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt18.07.07.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt den 15.10.07 i Hønefoss.

Intervjuer:
Til sammen ble 15 personer intervjuet på revisjonsdagene den 15. og 17.10.07. I tillegg kom telefonintevju med 4 støttekontakter og samtale med representant for Ringerike Sykehus HF, Psykiatrisk klinikk, samt to fastleger i kommunen før tilsynsbesøket.

Verifikasjoner:
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av kvalitetssystemet / internkontrollperm for virksomheten, stikkpøver på pasientjournaler (både papirbasert og edb basert journal), samt gjennomgang av avviksregistreringer som kunne fremlegges. Sistnevnte forelå det ikke dokumentasjon på.

Sluttmøte ble avholdt 17.10.07 i Ringerike kommune.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunens tilbud til voksne med alvorlige psykisk lidelser, og var avgrenset til følgende områder:

  1. ”Oppstartsfasen”: Tilgjengelighet til tjenester, ivaretakelse av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning om eventuelle tjenester, herunder eventuelle vedtak.
  2. ”Iverksettelsesfasen”: Fra planer, beslutninger og tiltak, til konkrete tjenester og tiltak.
  3. ”Oppfølgingsfasen”: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenestene, herunder eventuelle omgjøringsvedtak.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Ringerike kommune sikrer ikke tilgjengelige tjenester og forsvarlig behandling av henvendelser om tjenester for personer med alvorlige psykisk lidelser.

Dette er bl.a. avvik fra:

Forvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven (khl) § 6-3, første ledd. Forvaltningsloven (fvl) § 17, første ledd om at saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak om tjenester fattes. Fvl §§ 24, 25 og 27 om krav til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak, herunder beskrivelse av de faktiske forhold. Det er også gjort funn som ikke er i samsvar med sosialtjenesteloven (stjl) § 4-3 og khl 2-1, første ledd om vilkår for å ha rettskrav på tjenester, og stjl § 4-2 og khl § 1-3, første ledd om tiltak / tjenester som skal settes inn når det foreligger nødvendig behov for dette. Funn som ble gjort var heller ikke i samsvar med virksomhetenes plikt til å ha internkontrollsystem i henhold til stjl § 2-1, første ledd og helsetilsynsloven § 3, første ledd, samt en rekke bestemmelser i internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det er ikke etablert et system som sikrer at kunnskap om behov for oppfølging av psykiske problemer, hos bl.a. flyktninger og utviklingshemmede, blir formidlet til Bestillerenheten for oppfølging. Det er i kommunen forutsatt at dette følges opp av fastlege, flyktningen selv, eller habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten.
  • Vurdering av helsetilstanden til flyktninger foretas av personell uten helsefaglig kompetanse.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer at aktuelle samarbeidspartnere (eks. spesialisthelsetjenesten, fastlegere o.a.) får informasjon om hvilke tjenestetilbud kommunen har til personer med psykiske lidelser, og at det er Bestillerenheten som skal motta henvendelsene og følge dem opp.
  • Fremlagte organisasjonskart viser at tjenesten støttekontakt er lagt til Enhet for sosial, mens denne tjenesten i realiteten nå er lagt til Bestillerenheten. Øvrige beskrivelser av virksomheten samsvarte ikke med den faktiske situasjon.
  • Ved tilsynet var det opprettet et ”Boveilederteam”. Organisering, ledelse og rapportering var uklart for de ansatte.
  • I hele organisasjonen var det ulike oppfatninger om Boveilederteamets oppgaver og plassering i organisasjonen. Dette var heller ikke beskrevet i administrative prosedyrer.
  • Boveilederteamets oppaver i forhold til de hjemmebaserte tjenester som gis i henhold til stjl § 4-2, a var ikke avklart. Både med hensyn til innhold i tjenestene, samt hvem som skal yte tjenester i hjemmet.
  • Det er Bestillerenheten som skal fatte enkeltvedtak om Individuell plan (IP), men dette er ennå ikke gjort for alle. Det er utarbeidet flere planer som omtales som IP, men som i realiteten ikke er dette, men en tiltaksplan, fordi det ikke foreligger behov for koordinerte tjenester.
  • Det er tjenestemottakere med psykiske problemer som ikke har fått utarbeidet IP, enten fordi de har takket nei til dette, eller fordi de ennå ikke har fått tilbud om dette.
  • Ansvaret for å informere om retten til IP er ikke plassert og gjort kjent.
  • Det forelå ikke prosedyrer som viser hvilke tjenestemottakere som hører inn under Enhet Psykiatri og hvilke som hører inn under Enhet Rus i de tilfeller det foreligger både et psykisk helse- og rus problem.
  • Det forelå ikke dokumentasjon for at de tjenester som tildeles er i samsvar med det konkrete, individuelle hjelpebehov. Underretningene om enkeltvedtak hadde svært knapp faktabeskrivelse. Dette medfører bl.a. at det ikke fremgår av enkeltvedtakene hvilket faglig skjønn som er utvist.
  • Underretningene om enkeltvedtak fremstår som tidsbegrensede. Dette oppfattes som en sluttdato, og medfører usikkerhet om videre oppfølging.
  • Gjennomgang av stikkprøver på vedtak viste at det er foretatt reduksjon av tjenestetilbud (vedtak til ugunst for parten) uten at dette er begrunnet, og det var heller ikke sendt forhåndsvarsel i henhold til fvl §16.
  • Mal for underretning om enkeltvedtak inneholder feilaktig redegjørelse for parten eller partsrepresentantens klageadgang. Det blir opplyst at det er Sivilombudsmannen som er klageinstans, ikke Helsetilsynet eller Fylkesmannen i Buskerud.
  • Søknader om støttekontakt har opp til ett års saksbehandlingstid. Det blir normalt sendt foreløpig svar (fvl § 11a) men det er ikke satt intern frist for når kartleggingen av hjelpebehov skal starte opp.
  • Det opplyses at vedtak om støttekontakt som regel ikke fattes før man faktisk har greid å finne en støttekontakt. I en del tilfeller er det fattet vedtak om støttekontakt, men det har tatt tid å iverksette vedtaket. I sistnevnte tilfeller blir det ikke fattet midlertidige vedtak om alternative tiltak, i påvente av at støttekontaktordningen kan tre ikraft.
  • Det er ikke utarbeidet instruks om at det foreligger plikt til å utrede hjelpebehov når dette er meldt. Det er heller ikke utarbeidet instruks om at det foreligger plikt til å vurdere om det er aktuelt med midlertidige tiltak i påvente av at et tiltak kan iverksettes.
  • Det foretas i begrenset grad dokumentasjon av den kontakt som det er mellom de ulike instanser som følger opp og tar hånd om personer det vurderes tiltak overfor.
  • I Enhet for Psykiatri, Enhet for Rus og Bestillerenheten er det ikke opprettet et avviksregistrerings, - rapporterings og -håndteringssystem. Avvik rapporteres muntlig, eller i pasientens journal, men registreres og behandles ikke samlet med henblikk på eventuelle korrigerende tiltak.
  • På områder i organisasjonen, hvor det er kjent at det foreligger risiko for svikt, er det i liten grad iverksatt arbeid som kan bidra til å hindre svikt. Det er bl.a. kjent at det kan være problematisk å finne støttekontakter. Tiltak for å bedre dette, eventuelt alternative tiltak, er det ikke jobbet systematisk med.

Avvik 2:

Ringerike kommune har ikke etablert et system som sikrer at personer med alvorlig psykisk lidelse blir tatt hånd om på kveld, i helger og ved høytider på faglig forsvarlig måte når det oppstår behov for dette.

Dette er avvik fra:

  • Forsvarligehtskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd, jf helsepersonelloven § 16, første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 1-3, a, jf helseperonelloven § 4 om krav til faglig forsvarlighet, herunder oppfølging.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Enhet for Psykiatri har ikke tilbud de fleste kvelder, og ikke i helger og ved høytider.
  • Ved akutte, utforusette situasjoner, eller når det kan påregnes endret hjelpebehov, er personer med psykiske lidelser kun henvist til legevakt.
  • Det kan oppstå situasjoner hvor det er behov for oppfølging utenom ordinær arbeidstid, uten av dette nødvendigvis innebærer behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten eller kontakt med legevakt, men det er ikke etablert system for å ta hånd om slike situasjoner.
  • Ved forutsett, påregnelig behov for oppfølging om kveldene, i helger og ved høytider, er det begrenset hvilken oppfølging som blir gitt av hjemmesykepleien.
  • Det foreligger ingen prosedyrer som viser hva som skal skje i slike tilfeller.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er det funnet svikt i virksomhetens styringssystem. Tilsynsmyndighetene har som følge av de funn som er gjort konkludert med at Ringerike kommune ikke håndterer sin oppgave hva gjelder dokumentasjon av saksutredning, og at heller ikke de vedtak som fattes viser hvilket tjenestebehov som foreligger. Det foreligger uklarheter om hvor oppgaver og ansvar er plassert. Det tilligger kommunen å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt og forutsatt, samt at tjenestemottakerne er sikret de tjenestene det faktisk er vurdert at de har behov for og dermed også har et rettskrav på.

Virksomheten må også vurdere hvor det eventuelt er fare for svikt – det vil si hvor det er en risiko for at lovpålagte oppgaver ikke gjennomføres slik de skal – og det må settes inn korrigerende tiltak. Det foreligger ikke avviksrapportering og det er ikke etablert et system for håndtering av slike eventuelle rapporter.

Kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenestelovens utgangspunkt er at kommunen har en frihet til å organisere sine tjenester slik den finner hensiktsmessig, så lenge dette ikke går utover kommunens ivaretakelse av den enkeltes rett til tjenester. Det betyr at kommunen har en plikt til å sikre at tjenestene oppfyller den retten den enkelte gjennom vedtak har fått til en bestemt type tjeneste. Kommunen må derfor bl.a. ha et internkontrollsystem som fanger opp tilfeller der tjenestetilbudet ikke er tilpasset tjenestebehovet.

7. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • lov av 30.3.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 13.12.1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v.
  • lov av 2.7.1999 nr 64 om helsepersonell
  • lov av 2.7.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal
  • forskrift av 28.06.01, nr 765 om om habilitering og rehabilitering
  • forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • forskrift av 27.06.03, nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester
  • forskrift av 23.12.04, nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosiltjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Dokumenter sendt fra Ringerike kommune den 07.09.07:

  • Innholdfortegnese for Internkontrollhåndbok D – psykisk helse
  • Beskriveles av virksomheten, herunder ulike organisasjonskart
  • Årsrapport for Ringerike kommune 2006 hvor psykisk helse er en del
  • Opptrappingsplan for psykisk heles 2004 – 2008
  • Omsorgsplan 2015 med psykiatriplan 2015
  • Vedtalsfullmakter’Kompetanseplan
  • Samarbeidsavtale med kommunen og Ringerike sykehus HF, Psykiatrisk klinik
  • Prosedyrebeskrivelse – individuelle planer
  • Oversikt over ansatte

Dokumenter gjennomgått under tilsynsbesøket den 15. og 17.10.07:

  • Flere stikkprøver på pasientjournaler som det var anmodet om ble fremlagt, samt journaler som ble tatt ut i henhold til fremlagt liste over pasienter
  • Internkontrollsystemet i papirbasert versjon
  • Lister over personer som har søkt om støttekontakt
  • Liste over personer som er / skal vurderes i henhold til rett til å få utarbeide individuell plan
  • Det ble ikke fremlagt avviksregistreinger, slik det var anmodet om, da dette ikke er registrert og rapportert

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sveinung Homme

Kommunalsjef

X

X

X

Ragnhild Westad

Resultatsenhetsleder, Familie og Velferd

X

X

Kjellaug A Myrseth

Enhetsleder, Psykisk helse

X

X

Turid Kjemperud Olsen

Enhetsleder, Bestillerenheten

X

X

X

Øystein Drøssland

Enhetsleder, Innvandrer og flyktning

X

X

X

Lillian Larsson

Enhetsleder, Rus

X

X

X

Bente Ullersmo

Saksbehandler, Bestillerenheten

X

X

X

Anne Skaug Fredriksen

Saksbehnalder, kontaktperson for støttekontakter, Bestillerenheten

X

X

X

Inga-Britt Lervik

Psykiatrisk sykepleier, Enhet Psykisk helse

X

X

X

Jorunn Berg

Hjemmehjelper, Omsorgssektoren

X

Ole Jørgen Rønneberg

Miljøarbeider, Boveilederteamet, Rus

X

X

Hege Bakke

Koordinator, Boveilederteamet

X

X

X

May Brit Magnussen

Psykiatrisk sykepleier, Enhet Psykisk helse

X

X

Kristine Myhre

Fagansvalig for hjemmebaserte tjenester (Hønefoss / Hov distrikt

X

Anne Ruud

Aktivitør, Regnbuen

X

X

X

Mailis Evensen

Daglig leder, Regnbuen

X

X

Aud Michaelsen

Miljøterapeut, fast vikar

X

Marit Bredeveien

Miljømedarbeider, Regnbuen

X

X

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna og fylkeslege / revisor Ketil Kongelstad

Fra Fylkesmannen i Buskerud deltok:
seniorrådgive/ revisor Anne Lene E. Arnesen og rådgiver / revisor Hege Kylland