Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det ble under de revidert områdene påvist ett avvik og to merknader:

Avvik:

DPS Drammen sikrer ikke at henviste pasienter med rett til vurdering blir vurdert.

Merknad 1

DPS Drammen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk utredning og vurdering av pasienter med alvorlig depresjon.

Merknad 2

DPS Drammen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Dato: 25.09.09

Lasse Johnsen
revisjonsleder
Ole-Bennie Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Distriktspsykiatrisk senter Drammen, Sykehuset Buskerud HF, i perioden 20. — 21.08.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Distriktspsykiatrisk senter Drammen inngår som en del av psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Buskerud HF. Avdelingen skal dekke et lokalsykehusområdet med kommunene Nedre Eiker, Drammen, Lier, Røyken og Hurum Dette utgjør ca. 130 000 mennesker. DPS Drammen er organisert i tre enheter, I) Poliklinikken, 2) DPS Brøholt, som består av en døgnenhet med 1.9 døgnplasser fordelt på to poster, en allmennpsykiatrisk post på 13 senger og en korttidspost med seks senger og 3) DPS Thorsberg som består av en allmennpsykiatrisk enhet med døgnbehandling, dagbehandling og ambulerende team. Poliklinikken har eget psykoseteam. DPS Drammen har et sterkt innslag av pasienter som er unge mennesker med psykose ved Bergfløtt behandlingssenter med 10 senger og egen poliklinikk Dette er en privat institusjon i Lier og har avtale med Helse Sør- Øst.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.06.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.06.08.

Åpningsmøte ble avholdt 20.08 .08.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 21.08.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS Drammen ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning. samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik

DPS Drammen sikrer ikke at henviste pasienter med rett til vurdering blir vurdert

Dette er avvik fra: Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter § 2-2 og 2-4 samt forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester mv.

Observasjoner:

  • Det fremgår gjennom intervju og gjennomgang av dokumentasjon at pasienter som henvises fra andre opptaksområder innen Helse Sør-Øst (bostedsregion) avvises uten vurdering ved DPS Drammen.
  • Pasient avvises uten vurdering med begrunnelse at man ikke har det spesifikt etterspurte/ foreslåtte behandlingstilbud.

Kommentarer:
Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få en vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1 og § 2-4 (rett til fritt sykehus valg). Det fremkom under tilsynet at pasienter fra andre opptaksområder innenfor Helse Sør-Øst (for eksempel andre områder i Buskerud eller Vestfold), ble avvist og ikke fikk noen vurdering ved DPS Drammen. Av veiledningsmateriell som er utarbeidet om fritt sykehusvalg fremkommer det at spesialisthelsetjenesten har en snever adgang til å avvise pasienter utenfor egen bostedsregion, dersom man ikke klarer å innfri sine forpliktelser overfor rettighetspasienter innenfor egen bostedsregion. Begrepet bostedsregion er sammenfallende med pasientens helseregion (i dette tilfelle Helse Sør-Øst), jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-1. Det må videre antas at dette avvisningsgrunnlaget er meget snevert etter at kapasitetsbegrensningen i spesia1isthelsetjenesten (i forhold til rettighetspasienter) ble opphevet ved en lovendring i pasientrettighetsloven - som trådte i kraft 01 .09.04.

Ved gjennomgang av avviste saker ved DPS Drammen fremkom det at man hadde avvist en henvisning fra kommunehelsetjenesten, under henvisning til at man ikke hadde adekvat behandlingstilbud til pasienten. Dette er ikke i samsvar med pasientenes rett til vurdering etter § 2-2. Alle pasienter skal ha en vurdering, hvor det blant annet skal fremkomme hvorvidt man er rettighetspasient eller ikke. Dersom man ikke har etterspurt behandlingsopplegg tilgjengelig, må man raskt henvise videre til aktuell enhet i eget helseforetak eller helseregion, eventuelt tilby pasienten et alternativt opplegg. Det fremkorn: er videre, blant annet av pasientrettighetsloven § 3-1 at man har en betydelig plikt til å informere pasientene om aktuelle behandlingsalternativer.

Det ble gitt to merknader under tilsynet

Merknad 1

DPS Drammen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk utredning og vurdering av pasienter med alvorlig depresjon

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Observasjoner:

  • Det fremkommer ved intervjuene at det ikke foreligger noen omforent oppfatning av standard utredning og vurdering av pasienter med alvorlig depresjon
  • Ved gjennomgang av journaler fremstår utredningene og vurderingene på en usystematisk måte

Merknad 2

DPS Drammen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Observasjoner:

  • Det dokumenteres ikke systematisk i journal hvilke behandlingsformer som tilbys pasienter med alvorlig depresjon. Mål, innhold og struktur i samtalebehandlingen er i liten grad dokumentert i journal. Det fremkom under intervjuene at det ikke er en omforent standard for innholdet i samtalebehandlingen
  • Ved gjennomgang av journal er fremgår det i varierende grad at suicidalitetsvurderinger dokumenteres
  • Ved gjennomgang av journaler fremkommer mangelfull dokumentasjon av pasientens behandlingsplan
  • Det fremgår ikke at det er et system som sikrer at alle pasienter blir drøftet

6. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten (sphtl)
  • Lov av 02.07.99 nr. 62 om psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell (hpl)
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 23.12.04 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjonsbrosjyre Drammen psykiatrisk senter
  • Organisasjonskart psykiatrisk klinikk Sykehuset Buskerud
  • Informasjonsbrosjyre, Drammen psykiatriske senter
  • Informasjonsbrosjyre om akutt team
  • Informasjonsbrosjyre om DPS Brøholt
  • Informasjonsbrosjyre om kroppsbevissthetsgruppe
  • Liste over ansatte
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder
  • Stillingsbeskrivelse kvalitetskoordinator Stillingsbeskrivelse kontorleder
  • Stillingsbeskrivelse ansvarsvakt
  • Stillingsbeskrivelse teamleder i BUPA og DPS poliklinikk
  • Stillingsbeskrivelse teamleder Thorsberg Stillingsbeskrivelse sykepleier Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse sosionom / klinisk sosionom Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse sekretær Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse psykolog Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse psykiatrisk sykepleier Thorsberg Stillingsbeskrivelse miljøterapeut Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse kontorleder Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse hjelpepleier Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse fysioterapeut Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse fagutviklingsansvarlig Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse enhetsleder DPS Thorsberg
  • Stillingsbeskrivelse assistent / ufaglært Thorsberg
  • Overordnet retningslinjer for pasientansvarlig lege / psykolog i psykiatrisk klinikk
  • Funksjonsbeskrivelse ansvarsvakt Brøholt
  • Samarbeidsavtale med kommunene
  • Prosedyre Individuell plan
  • Strategi- og handlingsplan 2007 —2010 Sykehuset Buskerud, Psykiatrisk klinikk
  • Pasientjournalhåndbok
  • Rapportering henvisninger - ventetid
  • Standardisert utredning/ diagnostisk klinisk verktøy i psykiatrisk klinikk
  • Diverse skjema/ verktøy/ maler for diagnostikk! utredning
  • Retningslinjer for vurdering av pas. Evne til å føre motorkjøretøy m/ tiltak
  • Sjekkliste for vurdering av selvmordsfare
  • Rutiner for selvmordsvurderinger
  • Veiledende oppfølgingsrutiner - selvmord og selvmordsforsøk for inneliggende pasienter
  • Retningslinjer for behandling — DPS — Psykoseteamet
  • Behandlingsmøte polikliniske pasienter, Thorsberg
  • Behandlingsmøte døgnpasienter, Thorsberg
  • Behandlingsmøte Ambulant Rehabiliteringsteam, Thorsberg
  • Mottak/ innskrivning av pasient i DPS døgnpost Utskrivning av pasient i DPS døgnpost
  • Evalueringsrapport av det terapeutisk arbeidet i poliklinikken 2007
  • Praksiskonsulentordningen (KPO)
  • Retningslinjer for medikamentell behandling av pasienter som er underlagt tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold
  • Oppsummering av akutt behandling DPS Brøholt, fra 01.01.07 til 3 0.04.08
  • Prosedyre for behandling av henvisninger til DPS poliklinikk
  • Vurdering av rett til helsehjelp fra Helse sør
  • Prosedyre for inntaksmøtet ved DPS Thorsberg
  • Infobrosjyre m/prosjektrapport for Ambulant akutte tilbud DPS Brøholt
  • Turnusplaner DPS Brøholt
  • 34 maler på svar på henvisninger ved DPS Drammen
  • Informasjon til henviste pasienter
  • Brukerrådet for psykiatrisk klinikk
  • Infobrosjyrer brukerutvalget
  • Flerfamiliearbeid
  • Prosedyrer for melding til barnevernstjenesten, inkl. Skjema
  • Skjema C, Dagbehandling, Spørreskjema ved avslutning av behandling
  • Retningslinje lokalt kvalitetsutvalg (LKU)
  • Kvalitetsutvalget i psykiatrisk klinikk, inkl. Mandat og referater
  • Kvalitets- og HMS - politikk ved Sykehuset Buskerud Ledelsens gjennomgang i psykiatrisk klinikk
  • Saksgang for melding / behandling av saker i TQM Helse
  • Rapport etter internrevisjon DPS poliklinikk
  • Rapport etter internrevisjon i DPS Brøholt
  • Rapport etter internrevisjon i DPS Thorsberg
  • Sjekkliste for introduksjon av nyansatte ved DPS poliklinikken
  • Retningslinjer på internundervisning
  • Oversikten grunnlagstall over registreringer bl. A. Med henvisninger
  • Oversikten grunnlagstall over registreringer bl. A. Med pågående saker
  • Diverse oversikter/ grunnlagstall ved DPS Drammen
  • Oversikt over antall pasienter på tvungen psykisk helsevern u/ døgnopphold
  • Oversikt over pasienter i aktiv behandling i 2007 pr. Diagnosegruppe
  • Oversikt over mottatte henvisninger i 2006/2007 og til 30/6 — 2008

Dokumenter mottatt 11.08.2008:

  • Beskrivelse inntaksteam/ - møte DPS Brøholt
  • Pasienter på tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold DPS Brøholt
  • Retningslinjer for behandling DPS — Psykoseteamet (fått før)
  • Mal for standardbrev fra Sykehuset Buskerud
  • Invitasjon til samarbeidsmøte med kommune
  • Veileder for gjennomføring av vurderingssamtaler
  • Pro for fellessamling i forskningsprosjektet” Krisehåndtering og hjemmebehandling i lokalbasert psykiske helsevern”
  • Oppsummering akuttbehandling DPS Brøholt (01.1 1.07 til 30.04.08)
  • Informasjon på pasientrom
  • Oppfølgingsskjemaer DPS Brøholt
  • Diverse funksjonsbeskrivelser, DPS Drammen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering knyttet til elektronisk kvalitetssystem
  • Utskrift / oversikt over saker siste år
  • Gjennomgang av 5 — saker om avviksmelding
  • Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
  • Gjennomgang av 35 saker hvor pasienten ikke var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
  • Gjennomgang av 20 journaler p pasienter med psykoselidelser (nyoppdagede) Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med alvorlige depresjoner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Varsel for tilsynet oversendt 25.06.08
  • Svar fra virksomheten vedlagt etterspurt dokumentasjon ved brev av 18.07.08
  • Program for tilsynet oversendt 23.07.08

8 Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kari Ek

Fungerende enhetsleder

x

x

x

Reidun Eriksen

Psyk. sykepleier

x

x

x

Hans Jørgen Nyrerød

Overlege

x

x

x

Hege M. Hvam

LIS lege

x

x

x

Tone Fagerli

Psykolog

x

x

x

Kristin Edin

Sosionom

x

x

x

Randi Nærheim

Psykologspesialist

x

x

x

Øystein Christoffersen

Overlege

x

x

x

Anne Marie Skjørten

Enhetsleder

x

x

x

Carsten Bjerke

Avdelingssjef

x

x

x

Christine Carter

Sosionom

x

x

Synøve Rype

Avdelingssykepleier

x

x

Marta Bunæs

Gruppeleder

x

x

Maria Willand

Kvalitetskoordinator

x

x

Trine Brente

Kvalitetsrådgiver

x

x

Mari S. Rønning

IKT konsulent

x

x

Melina Kristiansen

LIS lege

x

x

Ingunn Rese

Avdelingsskonsulent

x

x

Anne Reil

Knst. enhetsleder

x

Therese Brask Rustad

Fagsjef

x

Mette K. Sund

Fagutviklingssykepleier

x

Grete Østmoen

Kontorleder

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Johnsen - revisjonsleder (seniorrådgiver Helsetilsynet i Østfold)
Cathrine Flogeland — revisor (rådgiver Helsetilsynet i Vestfold)
Ole-Bennie Johansen — revisor (seniorrådgiver Helsetilsynet i Buskerud)
Tordis Sørensen Høifødt — fagrevisor (overlege/psykiater)
Vidar Johansen — fagrevisor (psykologspesialist)
Charlotte Stokstad — rådgiver Statens Helsetilsyn