Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisj onen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det ble under de revidert områdene påvist ett avvik og tre merknader:

Avvik:

DPS Kongsberg har ikke et system som sikrer at henvisninger blir behandlet forsvarlig

Merknad 1

DPS Kongsberg har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk utredning av pasienter med symptomer forenlig med nyoppdagede psykoser.

Merknad 2

DPS Kongsberg har et forbedringspotensiale når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Merknad 3

DPS Kongsberg har et forbedringspotensiale når det gjelder journaldokumentasjonssystem, og journalføring spesielt på døgnseksjonen.

Lasse Johnsen
revisjonsleder
Ole Bennie Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Blefjell, Kongsberg KDPS i perioden 23. — 24.10.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsberg KDPS inngår som en del Blefjell Helseforetak, som består av Kongsberg sykehus, Notodden sykehus og Rjukan sykehus. Avdelingen skal dekke et lokalsykehusområdet med kommunene Kongsberg, øvre Eiker, Nore og Uvdal, Rollag, Flesberg og Sigdal. Sigdal har allmennpsykiatrisk polikliniske tjenester fra Modum bad. Dette utgjør et opptaksområde på ca 50 000 personer. Kongsberg DPS er organisert i to enheter 1) poliklinisk seksjon, som er delt inn i 5 team (2 allmennpsykiatriske team, psykoseteam, rusteam og gruppeteam) og 2) døgnseksjon med 19 døgnplasser og 2 dagplasser fordelt på tre poster (psykosepost, allmennpsykiatrisk post og krisepost).

Kongsberg DPS kan ta alle pasientkategorier inkl. rus, men har ikke øyeblikkelig hjelp funksjon etter lov om spes.helsetj. § 3 Sengepostene skal ikke håndtere overhengende suicidalfare eller utagering, og kan heller ikke ta imot pasienter ved aktivt pågående rusmisbruk.

Virksomheten mottar Ca 1000 henvisninger per år, dvs ca 20 per uke. Det er en dagansvarlig psykolog og lege som kan ringes til av fastleger eller fra andre for eksempel fra somatisk avdeling, bl. annet i forhold til suicidalitetsvurderinger og det ei’ gode rutiner for opplæring i å vurdere suicidalitet. Dagansvarlig har også suicidalitetsvurdering og inntaksvurderinger på søknadene/ henvendelsene. Virksomheten er også godkjent for tvungen psykisk helsevern med og uten døgn men kan bare ha pasienter som ikke har behov for skjerming, tvangsmidler eller lukkede dører.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt I 8.07.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.06.08.

Åpningsmøte ble avholdt 23.10.08.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 24.10.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Blefjell sykehus, Kongsberg KDPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Til synet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik

DPS Kongsberg har ikke et system som sikrer at henvisninger blir behandlet forsvarlig

Dette er avvik fra: Pasientrettighetsloven § 2-2, forskrift om pasientens rett til nødvendig helsehjelp og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Observasjoner:

  • Det fremkommer gjennom dokumentasjon at det gis avslag på rett til nødvendig helsehjelp fordi henvisning fra fastlege er mangelfull
  • Innkomne henvisninger blir ikke gjennomgått fortløpende av kompetent helsepersonell med henblikk på hastevurderinger
  • Det er ikke gjennomført systematiske risiko og sårbarhetsanalyser på området vurdering / prioritering
  • Det er ikke en omforent oppfatning av hva som menes ved avvik og hva og når det skal meldes avvik på området vurdering / prioritering

Kommentarer:
Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få en vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 jf § 2-1. Dersom henvisningsgrunnlaget er for dårlig til i gjøre en vurdering etter loven, påligger det spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger, slik at man er i stand til å gjøre en vurdering etter pasientrettighetsloven.

Vurderingen har blant annet som hensikt å avklare hvorvidt pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. Dersom pasienten ikke innvilges rett til nødvendig helsehjelp, bor dette fremgå eksplisitt av underretningen (brevet) til pasienten.

Det må foretas en foreløpig vurdering av innkomne henvisninger - nærmest fortløpende. Det er nødvendig å avklare om blant annet henvisningen skal behandles raskere på grunn av alvorlighet, eller om henvisningen er “feilsendt” og må videresendes til rette vedkommende.

Det ble gitt tre merknader under tilsynet

Merknad 1

DPS Kongsberg har et forbedringspotensiale når det gjelder systematisk utredning av pasienter med symptomer forenlig med nyoppdagede psykoser

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Observasjoner:

  • Det fremkommer ved intervjuene at det ikke foreligger noen omforent oppfatning av standard utredning av pasienter med symptomer forenlig med nyoppdagede psykoser
  • Ved gjennomgang avjournaler fremstår kvaliteten på utredningene av pasienter med symptomer forenlig med nyoppdagede psykoser med for stor variasjon Det fremkom ved gjennomgang avjournaler at det i enkelte tilfeller gikk unødig lang tid før diagnose ble avklart
  • Prosedyrer for utredning, p.5.5 i håndboka er i mange tilfeller ikke fulgt i praksis, det er ikke meldt avvik på dette området.

Merknad 2

DPS Kongsberg har et forbedringspotensiale når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Observasjoner:

  • Mål, innhold og struktur i samtalebehandlingen er i liten grad dokumentert i journal. Det fremkom også under intervjuene at det ikke er en omforent standard for innholdet i samtalebehandlingen.
  • Ved gjennomgang av journaler fremkommer mangelfull dokumentasjon av pasientens behandlingsplan. Dette gjelder særlig innenfor poliklinikken.
  • Det fremgår ikke at det er et system som sikrer at alle pasienter blir drøftet i teammøter eller andre fora.

Merknad 3

DPS Kongsberg har et forbedringspotensiale når det gjelder journaldokumentasjonssystem, og journalføring spesielt på døgnseksjonen

Vi viser til krav til dokumentasjonssystem og krav til journalføring i sphtl § 3-2, jf helsepersonelloven § 39 og 40, samt forskrift om pasientjournal

Observasjoner:

  • Det foreligger to journalsystemer i døgnenhet som ikke synes å være tilstrekkelig samordnet
  • Det virker ikke tilstrekkelig avklart hva som skal dokumenteres i infomedix og hva som skal dokumenteres i pasientperm
  • Systematikk og kvalitet i journalføringen varierer i for stor grad. Det kan i enkelte tilfeller være vanskelig å skaffe seg oversikt over pasientens situasjon og tilstand.

6. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten (sphtl) Lov av 02.07.99 nr. 62 om psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • LOV av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell (hpl)
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 23.12.04 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over vakt/bemanning ved Kongsberg DPS
  • Nærmere opplysninger om hvordan man har organisert arbeidet med vurderinger etter pasientrettighetsloven § 2-2. Hvem som har myndighet til å gjøre vurderingene etc.
  • Oversikt over antall pasienter i aktiv behandling i 2007 (diagnosegruppe)
  • Oversikt over nye henvendelser i 2006 til d.d (diagnosegruppe)
  • Oversikt over ferdigbehandlede pasienter i 2006 og 2007
  • Oversikt over ledere og ansatte innen alle enheter i DPS (navn/funksjon) og eventuelle stillingsbeskrivelser eller lignende
  • Samarbeidsavtalene mellom Kongsberg DPS og kommunene i opptaksområdet, samt samarbeidsavtalen mellom Kongsberg DPS og Hassel fengsel i øvre Eiker.
  • Nærmere beskrivelse av samarbeidet med det kommunale nivået dersom dette ikke er tatt med i ovennevnte avtale
  • Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til henvisninger osv.
  • Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning/vurdering, eventuelle skriftlige prosedyrer og tiltak som benyttes ved virksomheten.
  • Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning både på system og individnivå
  • Opplysninger om hvordan veiledning og rådgivning til kommunene foregår i praksis
  • Opplysninger om hvordan man har organisert beredskap i akutte krisesituasjoner som oppstår når pasienter er ute i kommunene
  • Opplæringstiltak og kompetanseplaner
  • Oversikt over organisering av virksomheten og fordeling av oppgaver
  • Opplysninger om virksomhetens rutiner for systematisk gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering knyttet til elektronisk kvalitetssystem
  • Utskrift / oversikt over saker siste år
  • Gjennomgang av 5 — saker om avviksmelding
  • Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
  • Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten ikke var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
  • Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med psykoselidelse (nyoppdagede) Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med alvorlige depresjoner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • .Varsel for tilsynet oversendt 18.07.08
  • Svar fra virksomheten vedlagt etterspurt dokumentasjon ved brev av 29.08.08
  • Program for tilsynet oversendt 01.10.08

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Mona Grindrud

Avdelingssjef

x

x

x

Frida Sandvik

Seksjonsleder

x

x

x

Linda Sandbæk

Psykolog

x

x

x

Unn Hilde Heggedal

Overlege

x

x

x

Ivar Fjelle

Teamleder psykoseteam

x

x

x

Elin Asplund

Psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Arvid Hogganvik

LIS lege

x

x

Mari Lundby

Psykolog

x

x

Ellen Melhus

Overlege

x

x

x

Marianne S. Johansen

Postleder

x

x

x

Ingrid Flor Lien

Psykiatrisk sykepleier

x

x

Hilde Bækken

Psykologspesialist

x

x

Line Conradi

Spesialkonsulent

x

x

Annlaug Hove

Teamleder

x

x

Espen G. Rolland

Postleder

x

x

Rita S. Bermingerud

Sosionom

x

x

Eli Temptemoen

LIS lege

x

x

Kristine Eldorhagen

LIS lege

x

x

Line Lundbo

Psykolog

x

x

Dagrun Kimo

Klinisk sosionom

x

x

Sidsel Bjerkeli

Psykiater

x

x

Oddvar Kollsete

Konst. Klinikksjef

x

Åse Fosshaug

Spes. Hjelpepleier

x

Grete Haugene

Psykolog

x

Vigdis N. Johannessen

Klinisk sosionom

x

Tamara Olstad

Psykiatrisk sykepleier

x

Anne Marit Langås

Overlege

x

Rune Augerud

Psykiatrisk vernepleier

x

Ingrid H. Kristiansen

Psykolog

x

Yngve Botolfsen

Psykologspesialist

x

Torild Meen

Klinisk sosionom

x

Hedda E. Johansen

Psykolog

x

Rajesh Gupta

LIS lege

x

Danijella Matovic-Kocic

Medisinsk kandidat

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Johnsen - revisjonsleder (seniorrådgiver Helsetilsynet i Østfold)
Cathrine Flogeland — revisor (rådgiver Helsetilsynet i Vestfold)
Ole-Bennie Johansen — revisor (seniorrådgiver Helsetilsynet i Buskerud)
Tordis Sørensen Høifødt — fagrevisor (overlege/psykiater)
Vidar Johansen — fagrevisor (psykologspesialist)