Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det ble under de revidert områdene påvist ett avvik og to merknader:

Avvik:

Ved DPS Ringerike gis pasienter avslag på henvisningen med bakgrunn i mangelfulle opplysninger fra henvisende instans, og fordi pasienten er bosatt utenfor DPSets opptaksområde.

Merknad 1

DPS Ringerike har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk utredning og vurdering av pasienter med ny-oppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse

Merknad 2

Ringerike DPS har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Dato: 08.01.09

Lasse Johnsen
revisjonsleder
Ole Bennie Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike DPS, Ringerike sykehus HF i perioden 11. – 12.12.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike DPS inngår som en del av psykiatrisk klinikk av Ringerike sykehus HF. Avdelingen skal dekke et lokalsykehusområdet med kommunene Ringerike, Hole, Krødsherad og Modum. Klinikken har egen enhet på Hallingdal sjukustugu.

Dette utgjør et opptaksområde på ca 55 000 personer. Psykiatrisk klinikk er delt inn i fire seksjoner (Voksen psykiatrisk poliklinikk, døgninstitusjonen Røyse, BUP og Hallingdal sjukustugu). Ringerike DPS er organisert i to enheter: Døgnbehandling Røyse, som er delt inn i tre prosessteam, prosessteam – Tun 1 og 2 og prosessteam dag og poliklinikken som er delt inn i to prosessteam psyk. og et rusteam. DPS Ringerike kan ta alle pasientkategorier i poliklinikken inkl. rus, men har ikke øyeblikkelig hjelp funksjon. Virksomheten mottar fra 20 til 30 henvisninger per uke. En av overlegene (psykiater) har til enhver tid dagansvar og kriseberedskap som kan ringes til av fastleger eller fra andre for eksempel fra somatisk avdeling på Ringerike sykehus. Døgnenheten Røyse og poliklinikken har eget inntaksteam.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.07.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.06.08.

Åpningsmøte ble avholdt 11.12.08.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 12.12.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Ringerike Sykehus, DPS Ringerike ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

  • Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:
  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik

Ved DPS Ringerike gis pasienter avslag på henvisningen med bakgrunn i mangelfulle opplysninger fra henvisende instans, og fordi pasienten er bosatt utenfor DPSets opptaksområde.

Dette er avvik fra:

  • Pasientrettighetsloven § § 2-1, 2-2 og 2-4 og forskrift om pasientens rett til nødvendig helsehjelp.

Observasjoner:

  • Henvisninger som er mangelfullt opplyst fra fastlege/ henvisende instans har blitt avslått.
  • Det fremgår gjennom intervju og gjennomgang av dokumentasjon at pasienter som henvises fra andre opptaksområder innen helse sør – øst (bostedsregion) gis avslag ved DPS Ringerike.
  • Pasienten får ikke i alle tilfeller underretning i om utfallet av vurderingen. Pasienten får ikke underretningen i eget brev.
  • Det er ikke utarbeidet egen brevmal til pasienten ved avslag.
  • Det er mangelfull oversikt over ventetider, frister, pasienter under behandling, utfall av vurderinger (innvilgelse/avslag)

Kommentarer:
Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få en vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1. Dersom henvisningsgrunnlaget er for dårlig til å gjøre en vurdering etter loven, påligger det spesialisthelsetjenesten å innhente supplerende opplysninger, slik at man er i stand til å gjøre en vurdering etter pasientrettighetsloven.

Vurderingen har blant annet som hensikt å avklare hvorvidt pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. Dersom pasienten ikke innvilges rett til nødvendig helsehjelp, bør dette fremgå eksplisitt av underretningen (brevet) til pasienten.

Det fremkom under tilsynet at pasienter fra andre opptaksområder innenfor Helse Sør-Øst (for eksempel andre områder i Buskerud eller Oppland), ble avvist og ikke fikk noen vurdering ved DPS Ringerike. Av veiledningsmateriell som er utarbeidet om fritt sykehusvalg fremkommer det at spesialisthelsetjenesten har en snever adgang til å avvise pasienter utenfor egen bostedsregion, dersom man ikke klarer å innfri sine forpliktelser overfor rettighetspasienter innenfor egen bostedsregion. Begrepet bostedsregion er sammenfallende med pasientens helseregion (i dette tilfelle Helse Sør-Øst), jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-1. Det må videre antas at dette avvisningsgrunnlaget er meget snevert etter at kapasitetsbegrensningen i spesialisthelsetjenesten (i forhold til rettighetspasienter) ble opphevet ved en lovendring i pasientrettighetsloven - som trådte i kraft 01.09.04.

Ved gjennomgang av avviste saker ved DPS Ringerike fremkom det at pasienten ikke mottokk egen underretning, men fikk i de fleste tilfeller kopi av svaret til henvisende instans. I noen tilfeller fikk ikke pasienten kopi av brevet til henvisende instans, men det var opplyst i brevet at henvisende instans skulle informere pasienten. Dette er ikke i samsvar med pasientrettighetsloven § 2-2.

Det ble gitt to merknader under tilsynet

Merknad 1

DPS Ringerike har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk utredning og vurdering av pasienter med ny-oppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Observasjoner:

  • Ved gjennomgang av journaler fremstår utredningene og vurderingene med for stor variasjon i kvalitet
  • Ved gjennomgang av journaler er det vanskelig å finne oppsummerte vurderinger, og resultat og konklusjon av utredningen
  • Ansvars- og oppgavefordelingen mellom DPS og sykehusfunksjon er uklar når det gjelder utredning av denne pasientgruppen
  • Kvalitetssikringen av utredningene mangler en systematisk gjennomgang av alle pasienter med spesialist (psykiater/psykologspesialist)
  • Det fremkommer ved intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon at ivaretakelse av pasientenes barn er ikke i tilstrekkelig grad sikret

Merknad 2

Ringerike DPS har et forbedringspotensial når det gjelder systematikk i behandlingen og oppfølgingen av pasienter med alvorlig depresjon.

Vi viser til forsvarlighetskravet i sphtl § 2-2, jf hpl § 4 og 16, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Observasjoner:

  • Det dokumenteres ikke systematisk i journal hvilke behandlingsformer som tilbys pasienter med alvorlig depresjon. Mål, innhold og struktur i samtalebehandlingen er i liten grad dokumentert i journal. Det fremkom under intervjuene at det ikke er en omforent standard for innholdet i samtalebehandlingen, f.eks forebygging av tilbakefall er ikke fokusert
  • Ved gjennomgang av journaler fremkommer mangelfull dokumentasjon av pasientens behandlingsplan
  • Det fremgår ikke at det er et system som sikrer at alle pasienter blir drøftet f.eks i behandlingsmøter eller annen veiledningssituasjon

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ringerike DPS har innarbeidet sine interne prosedyrer og rutiner i Ringerike sykehus HF sitt internkontrollsystem. Sykehuset har utarbeidet en elektronisk kvalitetshåndbok (EK) som gjelder for alle klinikker, men er også tilrettelagt for klinikkenes egne prosedyrer og rutiner. Internkontrollsystemet er lite kjent og brukt, men er lett tilgjengelig i helseforetaket intranett.

Helseforetaket har også et eget avvikssystem (TQM) som også er lite brukt og implementert i Ringerike DPS. Ved tilsynet ble det fremlagt 8 avviksmeldinger i 2008 (ett ved poliklinikken og syv ved døgnavdelingen). Det fremkom også ved tilsynet at det ikke var en samforent forståelse på hva som var et avvik, og når det skulle skrives avviksmelding.

Risikovurderinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen gjennomføres ikke systematisk ved klinikken og begrepet var i liten grad kjent blant de ansatte. Dermed får helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad benyttet seg av arbeidstakernes kunnskap og erfaringer om hvor det er risiko for svikt.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten (sphtl)
  • Lov av 02.07.99 nr. 62 om psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell (hpl)
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 23.12.04 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

  • Klinikkens strategiske målsetting
  • Organisasjonskart
  • Lederteam, Psykiatrisk klinikk
  • Klinikkens ansvarsstruktur
  • Møtereferater fra klinikkledelsesmøter
  • Ansvarsstruktur voksenpsykiatrisk poliklinikk
  • Ansvarsstruktur psykiatrisk døgnavdeling, Røyse
  • Møtereferater fra ledermøte psykiatrisk døgnavdeling, Røyse
  • Teamorganisering psykiatrisk døgnavdeling, Røyse
  • Driftsmodell psykiatrisk døgnavdeling, Røyse
  • Stillingsoversikter
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Internundervisning
  • Kompetanseutviklingsplaner
  • HMS
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser
  • Virksomhetsplaner
  • Styringsavtaler
  • Katastrofeplan psykiatrisk klinikk
  • Samarbeidsavtaler
  • Rutine individuell plan
  • Beskrivelse av samarbeid med kommuner og fastleger
  • Arenaer for samhandling
  • Brukermedvirkning
  • Brukerutvalg
  • Avvikshåndtering
  • Organisering av inntak voksenpsykiatrisk poliklinikk
  • Retningslinjer for henvisninger psykiatrisk døgnavdeling, Røyse
  • Prosedyre for inntak psykiatrisk døgnavdeling, Røyse
  • Henvisningsrutine Modum Bad
  • Behandlingstilbudet
  • Organisering av ambulante tjenester
  • Rutine for vaktordning, tilsyn og øyeblikkelig hjelp
  • Vaktlister
  • Kopi av standardbrev
  • Generell informasjon om retningslinjer for behandlingen
  • Dokumentasjon EPJ
  • Oversikt over pasienter som er under tvunget psykisk helsevern
  • Lister og oversikter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering knyttet til elektronisk kvalitetssystem
  • Utskrift / oversikt over saker siste år
  • Gjennomgang av 5 – saker om avviksmelding
  • Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
  • Gjennomgang av 20 saker hvor pasienten ikke var innvilget rett til nødvendig helsehjelp
  • Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med psykoselidelser (nyoppdagede)
  • Gjennomgang av 20 journaler på pasienter med alvorlige depresjoner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Varsel for tilsynet oversendt 18.07.08
  • Svar fra virksomheten vedlagt etterspurt dokumentasjon ved brev av 03.11.08
  • Program for tilsynet oversendt 28.11.08

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elin Gretlan Bråthen

Seksjonsleder Røyse

X

X

Knut Erik Bålerud

Overlege

X

X

X

Eva Kristin Salvesen

Psykologspesialist

X

X

X

Tone B. Lund

Teamleder

X

X

X

Såve S. Moe Pedersen

Teamleder

X

X

X

Ingrid Strande

Klinisk sosionom

X

X

X

Stein Møller

Teamleder

X

X

Reidun Myrvold

Teamleder

X

Torbjørn Sund

Fagsjef

X

X

X

Kent Håpenes

Klinikksjef

X

X

X

Thor B. Lund

Merkantil teamleder

X

X

Bjørn Odd Koldsland

Overlege

X

Unn Teslo

Adm direktør

X

Bjørg Reinsnos

Psyk. sykepleier

X

Sylvi Engelien

Psyk. sykepleier

X

Reidar Aasheim

Adm. sjef

 

X

Oddbjørn Almaas

Økonomi direktør

X

Regina Kloumann

Overlege

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lasse Johnsen - revisjonsleder (seniorrådgiver Helsetilsynet i Østfold)
Cathrine Flogeland – revisor (rådgiver Helsetilsynet i Vestfold)
Ole-Bennie Johansen – revisor (seniorrådgiver Helsetilsynet i Buskerud)
Tordis Sørensen Høifødt – fagrevisor (overlege/psykiater)
Vidar Johansen – fagrevisor (psykologspesialist)