Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:
    - ved innleggelsen i sykehjemmet
    - ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Øvre Eiker kommune har ikke etablert et journalsystem ved Eikertun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert. Mangelfull dokumentasjon av medisinskfaglig aktivitet er ikke i samsvar med forsvarlighetskravet.

Avvik 2

Øvre Eiker kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Eikertun som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dato:

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eikertun sykehjem i perioden 17.07.08 – 14.11.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Statens helsetilsyn har i 2008 valgt ut 8 pilotfylker for å gjennomføre tilsyn med legemiddelbehandling i minst to sykehjem i 2008. Dette tilsynet er et av to tilsyn med legemiddelbehandlingen i Buskerud i år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eikertun sykehjem er Øvre Eiker kommunes institusjonstilbud til eldre. Institusjonene er fordelt på to enheter i Omsorgsseksjonen. Sykehjemmet har 93 senger i enerom fordelt på 11 avdelinger. Sykehjemmet har 24 korttidsplasser, som inkluderer fem plasser ved lindrende avdeling, og 19 plasser som korttid/ rehabilitering og trygghetsplasser. Sykehjemmet har også 34 plasser på langtid somatikk og 35 plasser for langtid til personer med demenssykdom. Ved tilsynet ble det opplyst at det var 97 senger i bruk.

Eikertun sykehjem har tre 40 % stillinger som sykehjemslege som ivaretar de medisinsk faglige oppgavene ved sykehjemmet. Legene arbeider en god del (ubetalt) overtid og er tilgjengelig utover ordinær arbeidstid. Sykehjemslegene er administrativt underlagt leder av Plan, Ressurs og Næringsavdeling. Kommunelegen har et overordnet medisinskfaglig ansvar.

Ved Eikertun sykehjem er det ansatt autoriserte sykepleiere i flytvakt på kveld og nattavdelingssykepleier natt, som har det sykepleiefaglige ansvaret på natt for sykehjemmet og hjemmetjenester i Øvre Eiker kommune. Oppgaven som flytvakt på kveld og sykepleier på natt er å sikre at den enkelte pasient får en forsvarlig oppfølging og vurdering av sykepleier dersom det er behov for dette.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.07.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 13.11.2008.

Intervjuer:
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved Avdelingene E2 og D 1.1., herunder vaktrom, der det ble oppbevart medisinperm. Medisinrom ble også besiktiget.

Sluttmøte ble avholdt 14.11.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Eikertun sykehjem har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik.

Avvik 1:

Øvre Eiker kommune har ikke etablert et journalsystem ved Eikertun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd, pasientjournalforskriften §§ 4 og 5 jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd

Kommentarer:
Kommunen har plikt til å etablere et journalsystem som helsepersonellet i virksomheten skal anvende når de foretar den dokumentasjon de på selvstendig grunnlag er rettslig forpliktet til. Kommunen har i denne forbindelse også ansvar for å se til at journalsystemet blir benyttet av de ansatte.

Dokumentasjonen i journalene viser at personellet som yter helsehjelp overholder sin personlige lovpålagte plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp (jf helsepersonelloven § 4). Denne dokumentasjonen viser i tillegg at kommunen ved dette gir et faglig forsvarlig tjenestetilbud til befolkningen i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første og tredje ledd.

Relevante pasientopplysninger skal føres fortløpende i journalen, og skal til enhver tid være tilgjengelig for helsepersonell som har behov for dem, for å følge opp den konkrete pasient på en faglig forsvarlig måte. Mangelfull dokumentasjon av medisinskfaglig aktivitet er ikke i samsvar med dokumentasjonsplikten og forsvarlighetskravet.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Føring og oppdatering av medisinkardex utføres av lege. Når det gjelder øvrige medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger er dette i liten grad dokumentert.
  • I den grad medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert, skjer dette ved at sykepleier, eventuelt hjelpepleier, skriver dette inn i den pleiefaglige del av elektronisk pasientjournal (Profil) på bakgrunn av opplysninger som er gitt av lege.
  • Den medisinskfaglige del av Profil blir ikke brukt av sykehjemslegene.
  • Det er ikke avtalt (verken personellet imellom eller administrativt) at annet personell skal foreta dokumentasjon i henhold til delegasjon fra lege. Det er heller ikke etablert system for at lege skal kontrollere at den dokumentasjon som annet personell eventuelt foretar, på bakgrunn av opplysninger fra lege, er korrekt.
  • Det fremkom ved tilsynet at annet personell faktisk foretar dokumentasjon av opplysninger fra lege om dennes medisinske observasjoner, vurderinger og beslutninger. Gjennomgang av stikkprøver på 20 pasientjournaler viste at det varierer hvor i den pleiefaglige delen i Profil dette blir dokumentert.
  • Noen ganger er det i Profil opprettet delmapper, som eksempel ”Legevisitt”, ”Medisiner” og ”Informasjon”. Dette er imidlertid ikke etablert som en fast mal i alle journaler. Der disse delmappene er opprettet, varierer det om de er i bruk, og det varierer hvor annet personell foretar dokumentasjon av det lege har opplyst. Dette er uoversiktlig og gir dårlig historikk mht. medisinske opplysninger.
  • Det fremkom at legevaktsleger ikke foretar dokumentasjon i pasientjournalene ved Eikertun. I henhold til ”Prosedyre for Øvre Eiker legevakt”, punkt 2.7.8 skal journalnotat skrives på pasienter på kommunale institusjoner. ”Hvis journal ikke er tilgjengelig, er det ikke godt nok å skrive i kardex”. Det fremgår videre av prosedyren at legevakten senest dagen etter skal sende medisinskfaglig notat til institusjonen. Ved tilsynet ble det avdekket at dette normalt ikke skjer, men at det er ansvarshavende sykepleier som foretar dokumentasjon også i disse tilfellene.
  • Det fremkom at elektronisk pasientjournal ikke er tilgjengelig gjennom hele døgnet, da det kjøres back-up to timer hver natt. Og det er ikke etablert et system som sikrer at de viktigste deler av den elektroniske journal er tilgjengelig på annen måte når det kjøres back – up.
  • Det er ikke mulig å få en samlet, systematisk oversikt over hvilke medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger som til enhver tid er gjort (jf ovenfor).

Avvik 2:

Øvre Eiker kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Eikertun som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd og § 1-3a, jf helsepersonelloven § 16 første ledd

Kommentarer:
Kommunen plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig må kommunen legge forholdene til rette slik at kommunens plikter etter kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets plikter etter helsepersonelloven kan bli overholdt i praksis.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Ved tilsynet var det ikke etablert en legetjeneste som var tilstrekkelig dimensjonert i forhold til oppgaver med vurdering og oppfølging når det gjelder legemiddelbehandling (se nedenfor).
  • Ved Eikertun er det 93 plasser. Av disse utgjør 24 korttidsplasser, herunder lindrende og rehabiliterende enhet. Det fremkom at disse pasientene legger vesentlig beslag på sykehjemslegenes tid. En stor andel av langtidsplassene (35) er for pasienter med demenssykdom. Langtidspasienter ved norske sykehjem har ofte flere alvorlige diagnoser som krever tett oppfølging av lege. Ved tilsynet ble det opplyst at det var 97 inneliggende pasienter. Det fremkom at det jevnt over er permanent overbelegg ved Eikertun. Det er tilsatt tre leger, hver i 40 % stilling. Med en slik legebemanning vil ikke kommunen være i stand til å tilby forsvarlig medisinskfaglig oppfølging med det aktuelle belegg som Eikertun har.
  • Det fremkom at samtlige leger i praksis arbeider ved sykehjemmet langt utover sin stillingsandel som følge av det behov som foreligger for medisinskfaglige tjenester. Den stillingsandel kommunen har lagt til grunn, innebærer risiko for at pasientene ikke får nødvendig utredning, diagnostikk og forsvarlig legemiddelbehandling.
  • I tillegg til oppfølging av pasienter har sykehjemslegene oppgaver i forhold til institusjonens medisinskfaglige system, og i forhold til opplæring av annet personell som skal følge opp og rapportere til lege om de observasjoner som gjøres.
  • Legetjenesten inngår ikke som en integrert del av sykehjemmet som hører inn under Omsorgstjenesten. Legene er organisert under leder for Plan, Ressurs og Næringsavdelingen. Kommuneoverlegen har ikke noen klar styringsfunksjon overfor sykehjemslegene i henhold til kommunens internkontrollsystem. Sykehjemslegenes oppgaver, ansvar og myndighet er ikke beskrevet i stilingsbeskrivelser eller på annen måte, og det er ikke utarbeidet rutinebeskrivelser i forhold til de medisinskfaglige oppgavene. Kommunen velger selv hvordan den organiserer sitt tjenestetilbud, men må finne en form som sikrer kontroll og styring med at myndighetskrav overholdes.
  • Ved tilsynet fremkom det at en stor andel av personalet på kveld, natt og helg er uten formell helsefaglig kompetanse. Pleieplaner/tiltaksplaner beskriver i liten grad hvilke forhold personellet skal være særskilt oppmerksom på ved tilfeller av ny/pågående/endret medikasjon, som eventuelt skal rapporteres til lege.
  • Det fremkom ved tilsynet at det ikke er etablert et system ved Eikertun som sikrer at det kan tas CRP av akutt syke pasienter utenom laboratoriepersonellets tilstedeværelse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Eikertun sykehjem er Øvre Eiker kommune sitt institusjonstilbud til eldre. Det er Øvre Eiker kommune som har det overordnede ansvaret og skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Sykehjemslegene er på organisasjonskartet lagt under kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen er i en stabsfunksjon i kommunen som medisinsk faglige rådgiver. Det er ikke tydeliggjort hvem som har det medisinskfaglige ansvaret i institusjonene. Kommunene har en plikt i henhold til helselovgivningen å se til at det tilbudet som gis til den enkelte pasient ved Eikertun sykehjem er faglig forsvarlig og i henhold til vedtak. Eikertun sykehjem har også en selvstendig plikt som helseinstitusjon til å se til at driften er faglig forsvarlig. Dette gjelder både omfanget og kvaliteten på tjenesten.

Det er ikke gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsvurderinger for noe av den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen, men det er satt fokus på medisiner som påvirker hverandre og interaksjonen mellom medikamenter. Korrekt bruk av medisiner til personer med demenssykdom er også i fokus.

Virksomheten har et papirbasert avvikssystem som er kjent og brukt i praksis. Avviksmeldingene brukes i videreutvikling av tjenesten, og det forutsettes at avviket blir tatt hånd om på lavest mulig nivå. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette, utover å håndtere og følge opp umiddelbart i tilknytning til hendelsen, dersom avviket er av medisinsk faglig karakter.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Øvre Eiker kommune
  • Oversikt over sykehjemslegenes stillingstørelse
  • Notat vedrørende Norsk Helsenett
  • Oversikt over ansatte ved Eikertun sykehjem
  • Prosedyre vedrørende opplæring av nyansatte
  • Opplæringsrutiner for assistenter som yter tjeneste i Omsorgsseksjonen
  • Opplæringsrutiner for hjelpepleiere/ Omsorgsarbeidere
  • Opplæringsrutiner for vernepleiere/ sykepleiere
  • Oversikt over avdelingene med antall plasser ved Eikertun sykehjem
  • Oversikt over satsningsområder 2008-2011 for Øvre Eiker kommune
  • Div. informasjonsfoldere vedrørende tjenester i Øvre eiker kommune
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering ved Eikertun sykehjem
  • Retningslinjer for samarbeid med fastlegene og to avdelinger ved Eikertun sykehjem
  • Prosedyreperm for Øvre Eiker kommunale legevakt
  • Prosedyre for legevakten fra Eikertun ved sykdom eller dødsfall
  • Samarbeidsavtale på systemnivå for Blefjell Sykehus og bl. annet Øvre Eiker kommune
  • Aktivitetsplan 2008, Øvre Eiker kommune
  • Turnusplaner ved avdelingene ved Eikertun sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Eikertun sykehjem fra 01.11.07 til 01.11.08
  • Journalgjennomgang, medikamentperm og elektronisk journal til 20 pasienter
  • Oversikt over alle pasienter som har vært innlagt utover et år.
  • Oversikt over legemiddelbruk fra 01.11.07 til 01.11.08
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 17.07.08 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • E- post av 25.08.08 fra Omsorgssjef for endring av datoer for tilsyn
  • E- post 25.08.08 fra Helsetilsynet for ny dato for tilsynet
  • Brev av 28.10.08 fra Øvre Eiker kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 09.11.08 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • Diverse e – poster mellom Helsetilsynet og Øvre Eiker kommune vedrørende endringer i oversendt programmet

Dokumentasjon det ble bedt om og som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Generelt skriftlig direktiv for legemidler fra Eikertun sykehjem
  • Rapportering ved drift i Omsorgsseksjonen fra adm. til politisk nivå i Øvre Eiker kommune

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elin Bernzen

Tjenesteleder

X

X

X

Einar Braaten

Kommuneoverlege

X

X

Hilde Lobben

Sykehjemslege

X

X

Elisabeth B. Andersen

Hjelpepleier

X

X

Anne Marthe Peveri

Sykepleier, natt

X

X

Bente Skovly

Sykepleier, daglig
leder

X

X

X

Linn Tone Hansen

Sykepleier

X

X

Wenche Kristiansen

Hjelpepleier

X

X

X

Olav Aga

Sykehjemslege

X

X

X

Anne Lise Trondsen

Omsorgssjef

X

X

X

Eva Herfindal

Tjenesteleder

X

X

Helle Skinnerud

Rådgiver

X

Stein Erik Hesling

Sykehjemslege

X

Inger Solberg

Leder politisk
hovedutvalg

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, seniorrådgiver Ellisiv Hegna