Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunens virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling, herunder:
    - ved innleggelsen i sykehjemmet
    - ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som “rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Bråset bo- og omsorgssenter IKS (BBO) har ikke etablert et tjenestetilbud som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

revisjonsleder revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bråset bo- og omsorgssenter IKS i perioden 28.08.08 — 07.11.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Statens helsetilsyn har i 2008 valgt ut 8 pilot fylker for å gjennomføre tilsyn med legemiddelbehandling i minst to sykehjem i 2008. Dette tilsynet er et av to tilsyn med legemiddelbehandlingen i Buskerud i år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten spesielle forhold

Bråset bo- og omsorgssenter er et interkommunalt (IKS) sykehjem der Asker og Røyken kommuner eier 50 % hver. Sykehjemmet har 200 senger i enerom fordelt i enheter. Hver enhet består av fire bogrupper fordelt på 9 senger i hver bogruppe. Ved tilsynet var det 157 senger i bruk. Ved sykehjemmet er det en lindrende enhet, en rehabiliteringsenhet, enheter for personer med demenssykdom, en forsterket skjermet enhet og somatiske enheter. Ved de somatiske enhetene er det pasienter som er på korttidsopphold og langtidsopphold.

Bråset bo- og omsorgssenter har to 100 % stillinger som sykehjemslege som ivaretar de medisinsk faglige oppgavene ved sykehjemmet. Legene er også tilgjengelig utover ordinær arbeidstid. Virksomheten har også turnuslege i perioder. Grunnet sykefravær er det leid inn vikarlege i deltidsstiling.

Ved Bråset bo- og omsorgssenter er det ansatt autoriserte sykepleiere i samtlige enheter. I tilegg er det autoriserte sykepleiere i et ambulerende team på dag, kveld og natt. Oppgaven til teamet er å sikre at den enkelte pasient f en forsvarlig oppfølging og vurdering av sykepleier dersom det er behov for dette, samt å sikre den sykepleiefaglige ansvaret gjennom hele døgnet. I tillegg er det fast tilsatte sykepleiere ved en del av enhetene.

Sykehjemmet har fokus på fag og kvalitet. De har på flere områder etablert et samarbeid både med Sykehuset Buskerud HF og Asker og Bærum sykehus HF, samt en rekke utdanningsinstitusjoner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.08.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 06.11.2008.

Intervjuer:
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved bogruppene B8 (forsterket enhet for demens), B1(demensenhet) og C2.(korttidsplasser). \ der det ble oppbevart rød (pleieplan og legeopplysninger) og blå perm (medikamentopplysninger) samt medisinrom, ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 07.11.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Bråset bo- og omsorgssenter IKS har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som “ramme- betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik,

Avvik:

Bråset bo- og omsorgssenter IKS har ikke etablert et tjenestetilbud som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3 første og tredje ledd og § l-3a, jf lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell mv § 16 første ledd.

Kommentarer:
Kommunene (i dette tilfellet det interkommunale samarbeidet) plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig må kommunene legge forholdene til rette slik at kommunenes plikter etter kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets plikter etter helsepersonelloven kan bli overholdt i praksis.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det er ikke etablert en legetjeneste som er tilstrekkelig dimensjonert i forhold til oppgaver med vurdering og oppfølging når det gjelder legemiddelbehandling.
  • Ved Bråset bo- og omsorgssenter IKS er det i bruk 157 plasser. Av disse utgjør 59 korttidsplasser og 18 plasser ved lindrende og rehabiliterende enhet. Det er tilsatt to leger, hver i 100 % stilling. Det forutsettes i institusjonens kvalitetssystem at korttidspasienter følges opp av sine fastleger. Av forskrift om fastlegeordningen fremgår det imidlertid at også korttidspasienter er institusjonenes ansvar. Det fremkom at korttidspasientene belegger opp mot 80 % av legenes kapasitet, som går på bekostning av pasienter på langtidsopphold.
  • Det fremkom i intervjuene at lav legedekning innebærer risiko for at pasientene ikke får nødvendig utredning, diagnostikk og forsvarlig legemiddelbehandling.
  • Det fremkom at det fremsettes klager fra pårørende om manglende/ mangelfullt medisinsk tilsyn av korttidspasienter.
  • Ved enkelte vakter er den sykepleiefaglige bemanning lav. Ett eksempel er at det på natt bare er en ambulerende sykepleier som sammen med fast sykepleier ved lindrende enhet har det sykepleiefaglige ansvaret for 157 pasienter.
  • Det opplyses i intervjuene at andelen personell uten formell helsefaglig kompetanse er spesielt høy i helgene. Den fagkunnskap som er nødvendig for å observere effekt av medikamentell behandling anses av flere intervjuede som ikke tilstrekkelig.
  • Tiltaksplanene benyttes i praksis ikke som et verktøy for å bevisstgjøre og rette fokus mot hvilke særskilte forhold personellet skal observere i forhold til effekt, bivirkninger mv av legemidler.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bråset bo- og omsorgssenter IKS er en helseinstitusjon (virksomhet) som eies av kommunene Asker og Røyken. De har det overordnede ansvaret og skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Sykehjemslegene er på organisasjonskartet lagt i en stabsfunksjon som medisinsk faglige rådgivere. Det er ikke tydeliggjort hvem som har det medisinskfaglige ansvaret. Den enkelte pasient får et vedtak om tjenester ved Bråset fra sin oppholdskommune. Kommunene har en plikt i henhold til helselovgivningen å se til at det tilbudet som gis til den enkelte pasient ved Bråset er faglig forsvarlig og i henhold til vedtak. Bråset har også en selvstendig plikt som helseinstitusjon til å se til at driften er faglig forsvarlig. Dette gjelder både omfanget og kvaliteten på tjenesten.

Det er etablert et elektronisk kvalitetssystem ved sykehjemmet som blant annet inneholder funksjonsbeskrivelser for de legefaglige deler av tjenesten. Det er gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for noe av den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Dette gjelder blant annet et sterkt fokus på legemiddelgjennomgang ved innleggelse i sykehjemmet og legemiddelbruk i tilknytning til fallskader.

Virksomheten har et papirbasert avvikssystem som er kjent og brukt i praksis. Avviksmeldingene brukes i videreutvikling av tjenesten, at avviket forutsettes tatt hånd om på lavest mulig nivå. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette, utover å håndtere og følge opp umiddelbart i tilknytning til hendelsen, dersom avviket er av medisinsk faglig karakter.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984) Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003) Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Bråset bo- og omsorgssenter IKS
  • Virksomhetsbeskrivelse
  • Kontrakt, deltakelse i NOKLUS
  • Funksjonsbeskrivelse sykehjemslege
  • Arbeidsavtale med sykehjemslegene (2)
  • Avtale om legeturnus
  • Oversikt over ansatte
  • Funksjonsbeskrivelse fagleder
  • Funksjonsbeskrivelse fagsykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse ambulerende team — dag
  • Funksjonsbeskrivelse ambulerende team - kveld
  • Funksjonsbeskrivelse ambulerende team — natt
  • Funksjonsbeskrivelse hjelpepleier/ omsorgsarbeider
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier
  • Instruks for medisinansvarlig sykepleier ved BBO
  • Avtale om drift mellom Asker/ Røyken kommuner og BBO
  • Oversikt over fordeling av plasser mellom Asker og Røyken kommuner
  • Innhold og målsetting for de ulike oppholdskategorier fra Asker og Røyken
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • Prosedyrer for avviksbehandling
  • Prosedyrer for utlevering av medisiner som ikke er forordnet av lege
  • Rutiner for mottak av pasient
  • Rutiner for utskrivning/ overflytting av pasient
  • Mal for epikrise
  • Mal legevisitt
  • Mal for innkomst og årskontroll av langtidspasienter m/div. skjema
  • Mal smertekartlegging
  • Prosedyrer ved tilkalling av legevakt
  • Notat vedrørende pasientjournal ved BBO
  • Notat vedrørende pasientdokumentasjon ved BBO
  • Strategi- og handlingsplan 2008 — 2011
  • Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Asker og Bærum HF og BBO
  • Kompetanse og utviklingsplan 2008 — 2011 ved BBO
  • Bemanningsplan / tumusplan ved bogruppene
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Bråset bo- og omsorgssenter fra 01.11.07 til 01.11.08 Journalgjennomgang, rød, blå perm + papir og elektronisk journal til 15 pasienter
  • Oversikt over alle pasienter som har vært innlagt utover et år.
  • Oversikt over legemiddelbruk fra 01.11.07 til 01.11.08
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 28.08.08 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • Brev av 30.09.08 fra Bråset bo— og omsorgssenter IKS med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 27.10.08 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • Diverse e — poster mellom Helsetilsynet og Bråset bo- og omsorgssenter vedrørende endringer i oversendt programmet

Dokumentasjon det ble bedt om og som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Prosedyre for definerte arbeidsoppgaver for ufaglærte
  • Mal informasjon til ambulerende team natt og kommende helg
  • Mal informasjon til ambulerende team natt og kommende døgn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Lise Kielland

Enhetsleder

x

x

x

Kjersti Johannessen

Enhetsleder

x

x

x

Sverre Eika

Sykehjemslege

x

x

x

Siri K. Aspås

Sykehjemslege

x

Pål S. Skauby

Sykepleier amb. team

x

x

Camilla Hamre

Sykepleier amb. team

x

x

x

Hjørdis Sødem

Hjelpepleier

x

x

Mona Enger

Hjelpepleier

x

x

x

Liv Heidi Remo

Fagleder

x

x

x

Catherine Madsen

Daglig leder

x

x

x

Catrine Brock

Sykepleier

x

x

Nora Beate Stiku

Enhetsleder

x

Eva Vagle

Enhetsleder

x

Kjersti R. Iversen

Enhetsleder

x

Berit Fjørtoft

Sykepleier amb. team

x

Jahansa Mugal

Sykehjemslege (innleid)

x

Brit Alice Nesset

HVO

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, seniorrådgiver Ellisiv Hegna
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud
Observatør, seniorrådgiver Gudny Fløttum, Helsetilsynet i Oslo og Akershus