Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist to avvik og gitt tre merknader:

Avvik 1:

Ringerike kommune har ikke etablert et system som sikrer en faglig forsvarlig sykepleiefaglig bemanning på natt.

Avvik 2:

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i hjemmesykepleien har nødvendig bemyndigelse til dette.

Merknad 1:

Det fremkom at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder revidering, oppdatering og vedlikehold av internkontrollsystemet.

Merknad 2:

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et betydelig forbedringspotensiale hva gjelder å utarbeide detaljerte tiltaksplaner for den enkelte tjenestemottaker som beskriver det konkrete, individuelle hjelpebehov.

Merknad 3:

Kommunen har et forbedringspotensiale hva gjelder å etablere et system som kan bidra til bedre kommunikasjon og samhandling mellom hjemmesykepleien og tjenestemottakernes fastleger slik at faglig forsvarlig ivaretakelse av pasientene kan søkes sikret.

Dato: 19.12.08

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Kristine Langkaas
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon >i Ringerike kommune, hjemmesykepleien, herunder nattjenesten. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Varsel ble sendt den 14.12.2077 og tilsynsbesøket var planlagt gjennomført den 05.03.08. Etter anmodning fra kommunen ble tilsynsbesøket utsatt to ganger.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3 annet ledd.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike kommune har organisert sin pleie- og omsorgstjeneste i seks virksomheter med hver sin virksomhetsleder. Dette er:

  • Austgjord behandlingssenter (avlastning, rehabilitering, hospice og utredning)
  • Heradsbygda omsorgsområde
  • Hønefoss og Hov omsorgsområde
  • Nes omsorgsområde
  • Sokna omsorgsområde
  • Tyristrand omsorgsområde

Virksomhetene er inndelt i enheter med egne enhetsledere. Tilsynet var avgrenset til Hønefoss og Hov omsorgsområde som har 8 enheter, en av disse er Ressursenheten.

På bakgrunn av utfordringer kommunen har stått ovenfor hva gjelder sykepleiebemanningen, samt på bakgrunn av avtaler som kommunen og Ringerike sykehus HF har gjort om samhandlingen dem i mellom, er det siste år opprettet en Ressursenhet. På dag/kveld bistår sykepleiere ved Ressursenheten kommunens omsorgsområder med råd/veiledning, eventuelt sykepleiefaglig bistand. På natt er det Ressursenheten (tre på vakt) som tar hånd om alle hjemmeboende i kommunen, samt ivaretar sykepleiefaglige oppgaver ved institusjoner som ikke har sykepleier på nattevakt. Som utgangspunkt skal Ressursenheten på natt være bemannet med minst en sykepleier, men det forekommer at det kun er sykepleier i bakvakt. Ressursenheten har samarbeid med Ambulerende sykepleier ved Akuttmottaket ved Ringerike sykehus HF (kl.12.00 til 20.00). Både Ressursenheten og de ulike omsorgsområder kan ta kontakt med Ambulerende sykepleier for råd og veiledning.

Det er det siste året også opprettet en ordning med ”Forsterket hjemmetilbud” på Hønefoss omsorgssenter. Dette tilbudet består i at det er satt av to rom ved omsorgssenteret som kan benyttes for hjemmeboende i hele kommunen, i inntil 72 timer. Rommene tas i bruk ved akutte situasjoner som trenger tett oppfølging, med hvor det ikke er behov for sykehusinnleggelse. Det er Ressursenheten som har primæransvar for disse pasientene, eventuelt i samråd med Ambulerende sykepleier.

Kommunen har flere dagsentertilbud til hjemmeboende. Ett av dagtilbudene er særskilt tilrettelagt for personer med mental svikt (dagtilbudet ved Hvelven omsorgssenter).

Ringerike kommune har tilbud om utkjøring av middagsmat til hjemmeboende. Maten kjøres ut fra storkjøkken to dager i uken. Hjemmeboende som har behov for bistand til å istandgjøre varmmat kan få bistand til dette fra hjemmetjenesten alle dager i uken. Der det er aktuelt kjører også hjemmetjenesten ut varmmat på ukedagene, med unntak av helgene.

Det finnes en Frivillighetssentral i kommunen som hjemmesykepleien i noen grad kan få bistand fra for praktisk bistand til hjemmeboende. Frivillighetssentralen kan blant annet bistå med besøkstjeneste og kjøring til lege/tannlege.

Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å gjøre forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten kjent blant de ansatte. Det er heler ikke iverksatt tiltak for å gjøre internkontrollsystemet kjent. Det fremkom at det er behov for revidering og oppgradering av internkontrollsystemet.

Kommunen har opprettet en Bestillerenhet som foretar saksutredning og fatter vedtak. Det fremkom at verken Bestillerenheten eller tjenesteytende ledd har system for å kartlegge hjelpetrengendes behov for bistand for å delta på sosiale aktiviteter og for å ha sosial omgang med andre. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt var i det vesentligste i samsvar med de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 25 og 27.

Ringerike kommune har utarbeidet en kompetanseutviklingsplan for den hjemmebaserte pleie- omsorgstjenesten. ”Rekruttering og kompetanseutvikling. Del 1 Strategisk plan 2008 – 2011, Del 2, Fellesdel 2008”.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

Det fremkom at ikke alle som har rettskrav på individuell plan har fått tilbud om dette ennå.

Kommunen har Retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er utarbeidet foreløpige retningslinjer pr 11.06.08 som følge av ny forskrift om legemiddelhåndtering, som trådte i kraft 01.05.08.

Skriftlig avtale mellom tjenestemottaker, fastleger og hjemmesykepleien utarbeides når hjemmesykepleien overtar administrering av medikamenter. Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av melding fra fastlegene.

Fysio- og ergoterapitjenesten kobles inn ved behov, og det opplyses at dette samarbeidet, samt samarbeidet med legevakten, er godt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til rådmannen den 14.12.07. Tilsynsbesøket ble etter dette utsatt to ganger etter anmodning fra kommunen. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 08.12.08

Intervjuer:
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 08.12.08 er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 09.12.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
  2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
  4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
  5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

5. Funn


OMRÅDE 1
Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten, herunder status for arbeidet med internkontroll.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik

Ringerike kommune har ikke etablert et system som sikrer en faglig forsvarlig sykepleiefaglig bemanning på natt.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 23.11.83, nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Hele hjemmetjenesten i Ringerike kommune dekkes på natt av tre personer i Ressursenheten. Disse skal også bistå institusjoner i kommunen som ikke har sykepleiefaglig bemanning. Normalt har bare to institusjoner sykepleier på vakt.
  • Av de tre personene som har nattevakt er det lagt til grunn at minst en, helst to, skal ha sykepleiefaglig kompetanse. Det fremkom at enkelte av vaktene kun har sykepleiefaglig bakvakt.
  • Nattjenesten har forhåndsdefinerte faste oppdrag hos hjemmeboende. I tillegg kan de få ”akuttoppdrag” på bakgrunn av observasjoner som er gjort på dag/kveld. De tar også hånd om trygghetsalarmene i hele kommunen som må følges opp etter at den som har utløst trygghetsalarmen først har hatt kontakt med sykepleier ved ”Hjelp 24”.
  • Kommunen er utstrakt i areal. Det fremkom at nattevaktene kjører opp til 20 mil pr vakt.
  • Det er påregnelig at det kan oppstå lang tid før sykepleiefaglig kompetanse kan få vurdert akutte sitasjoner, og det er påregnelig at akutte situasjoner som oppstår kan medføre at planlagte oppdrag uteblir eller blir forsinket.

Merknad:

Det fremkom at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder revidering, oppdatering og vedlikehold av internkontrollsystemet.

Aktuelle mundighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf. forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4. Se også forskrift 27.06.03 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 annet ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Det fremkom at internkontrollsystemet ikke er ferdigstilt og at det har behov for revisjon.
  • Internkontrollsystemet for hjemmesykepleien inneholder blant annet ikke prosedyrer som kan bidra til å sikre at de grunnleggende behov hos pleie- og omsorgstrengende blir dekket.
  • Hjemmesykepleien fremla to avviksregistreringsskjemaer: Avviksskjema knyttet til legemiddelhåndtering og avviksregistreingsskjema knyttet til annen oppfølging av tjenestemottakere. Det fremkom at det foreligger underrapportering og at det ikke foreligger noen samforent oppfatning om hva som skal anses som avvik og dermed rapporteres.
  • Det fremkom at det i praksis ikke alltid foretas skriftlige avviksregistreringer når det oppstår hendelser som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som foretas når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering.
  • Det er ikke etablert system som sikrer at den som melder avvik får tilbakemelding om hvordan avviket blir fulgt opp i det videre avvikshåndteringssystem.
  • Det fremkom at det er usikkerhet om hvem som har de ulike oppgaver og funksjoner i hjemmesykepleiens avvikshåndteringssystem.
  • Det er ikke etablert system for risiko- og sårbarhetsanalyser, verken på bakgrunn av avviksregistreringer eller på bakgrunn av annen informasjon/kunnskap som mottas fra medarbeidere og/eller tjenestemottakere.
  • Brukermedvirkningen er i liten grad dokumentert, både i forbindelse med behovskartleggingen som foretas av Bestillerenheten og ved utarbeiding av tiltaksplaner i det tjenesteytende ledd. Blant annet er ikke eventuelle behov for bistand til å delta på sosiale aktiviteter/samvær konkretisert i saksutredninger/tiltaksplaner.

OMRÅDE 2
Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

OMRÅDE 3
Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en marknad.

Merknad

Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et betydelig forbedringspotensiale hva gjelder å utarbeide detaljerte tiltaksplaner for den enkelte tjenestemottaker som beskriver det konkrete, individuelle hjelpebehov.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv §§ 39 og 40 jf forskrift av 21.12.00,nr 1385 om pasientjournal § 8, jf rettighetsbestemmelsen i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, første ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Det forutsettes at tiltaksplaner for tjenestemottakere med stort bistandsbehov skal være detaljerte. Ved tilsynet fremkom det at det i begrenset grad blir beskrevet i pasientens journal hvilke tiltak som skal iverksettes hos den hjemmeboende, og på hvilken måte.
  • I vedtakene som fattes om tildeling av tjenester er det i liten grad klart definert hvilke målsetninger man har med tjenestettilbudet. Dette blir i begrenset grad også konkretisert i tiltaksplanene i pasientjournalene, med bl.a. beskrivelse av hvilke tiltak som skal settes inn for å oppnå målsetningene.
  • Stikkprøver på journaler hadde ikke eksempler på tjenestemottakere som skulle få bistand til sosiale aktiviteter/samvær, selv om den faktiske situasjon som var beskrevet kunne tilsi at det var behov for dette.

OMRÅDE 4
Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Ikke alle som forestår medikamenthåndtering i hjemmesykepleien, har nødvendig bemyndigelse til dette.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 tredje ledd. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • I praksis blir legemiddelhåndtering foretatt av assistenter (personell uten formell helsefaglig bakgrunn) som ikke har fått nødvendig opplæring og bemyndigelse.
  • Det fremkom at sykepleiere og vernepleiere ikke er gitt bemyndigelse etter en konkret, individuell vurdering.
OMRÅDE 5
Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensiale hva gjelder å etablere et system som kan bidra til bedre kommunikasjon og samhandling mellom hjemmesykepleien og tjenestemottakernes fastleger slik at faglig forsvarlig ivaretakelse av pasientene kan søkes sikret.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Det fremkom at det er individuelle forskjeller hva gjelder den informasjon som gis fra fastlegene til hjemmesykepleien hva gjelder endring av medikasjon. Det er forutsatt at fastlegene skal informere telefonisk/på telefaks.
  • Det er ikke etablert faste møter / samhandlingsarenaer der hjemmesykepleien og fastleger kan diskutere medisinskfaglige problemstillinger knyttet til deres felles pasienter.

6. Regelverk

  • Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon mottatt ved ekspedisjon av 30.10.08 fra Ringerike kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 08.12.08 var internkontrollsystemet, utvalgte pasientjournaler i hjemmesykepleien og hos fastlegene, bemyndigelser til å forestå medikamenthåndtering og avviksregistreringer foretatt det siste året.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 14.12.07 fra Helsetilsynet i Buskerud til Ringerike kommune (varsel om tilsyn)
  • Brev / e-post mellom Ringerike kommune og Helsetilsynet i Buskerud om utsettelser av tilsynsbesøk
  • Brev av 27.11.08 fra Helsetilsynet i Buskerud til Ringerike kommune med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Birgit Bakkene

Teamleder

X

X

X

Heidi Øyen

Enhetsleder

X

X

X

Nina Larsen

Hjelpepleier

X

X

X

Hilde Kleppe

Sykepleier

X

X

Anne Katrine Midthaug

Hjelpepleier

X

X

Geir Hagen

Sykepleier

X

X

Torgunn Homme

Fagansvarlig vernepleier

X

X

Anne Cathrine Garder

Virksomhetsleder

X

Sveinung Homme

Kommunalsjef

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok: Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), seniorrådgiver / revisor Ole Bennie Johansen (sykepleier) og rådgiver / revisor Kristine Langkaas (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.