Helsetilsynet

Fylkesmannen i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Nedre Eiker kommune gir tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming tilstrekkelig tilbud om praktisk bistand og støttekontakt etter sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2, bokstav a-d i samsvar med endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Om Nedre Eiker kommune sikrer at bruk av tvang og makt er i tråd med sosialtjenestelovens kapittel 4A.

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for 4 avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Nedre Eiker kommune sikrer ikke at enkelte tjenestemottakere får et tilstrekkelig tjenestetilbud.

Avvik 2:

Nedre Eiker kommune sørger ikke for å legge forholdene til rette for minst mulig bruk av tvang og makt.

Avvik 3:

Nedre Eiker kommunen sikrer ikke at det rutinemessig blir skrevet og sendt meldinger ved skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik 4:

Nedre Eiker kommune har ikke fattet vedtak om planlagt bruk av tvang og makt.

Dato: 10.09.2008

Anne Cathrine Dahl
revisjonsleder
Wenche Jensen
revisor

 

 

Hege Kylland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nedre Eiker kommune i perioden 30.05.2008 — 21.08.08. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nedre Eiker kommune har 22 092 innbyggere. Kommunen gir tjenester til 82 personer med psykisk utviklingshemming etter sosialtjenesteloven § 4-2 a og c.

Kommunen er organisert med tre ledernivåer rådmann, kommunalsjefer og virksomhetsledere. Tjenester til personer med utviklingshemming er underlagt helse og omsorg som består av 21 virksomheter. De virksomhetene som gir tjenester til personer med psykisk utviklingshemming er Tjenestekontor for helse og omsorg, Flisa, Eknes/Langrand, Evjeløkka og Haglund/Nedbergkollveien. En person har innvilget brukerstyrt personlig assistanse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 21.08.08.

Intervjuer:
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Evjeløkka og i BPA-ordning. Det ble gjennomført tre stedlige tilsyn på bakgrunn av meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner. Det ble gjennomført samtaler med 8 ansatte og med tre hjelpeverger. Det er skrevet egne rapporter for disse to tilsynene.

Sluttmøte ble avholdt 21.08.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har under tilsynet i Nedre Eiker undersøkt:

  • Hvordan kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d, endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
  • Hvordan kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
  • Hvordan kommunen sikrer at det blir sendt melding om bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, jf. § 4A-5 tredje ledd, bokstav a.
  • Hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning.
  • Hvordan kommunen har organisert tjenestetilbudet til psykisk utviklingshemmede.
  • Hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring.
  • Status for kommunens arbeid med internkontroll i sosial- og helsetjenesten i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002, nr. 1731.

Formålet med tilsynet er i første rekke å undersøke om kommunen sikrer at forholdene legges til rette for utførelse av kommunale tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2. bokstav a-d, med minst mulig bruk av tvang og makt, og om tjenestemottakerne mottar et forsvarlig tjenestetilbud. Tilsynsmyndigheten skal undersøke om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og om disse er tilgjengelig og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skal deretter vurdere om de rutinene som eventuelt er utarbeidet er i overensstemmelse med regelverket på området. Videre skal vi undersøke hva som praktiseres på det aktuelle området, og om dette er godt nok dokumentert i det materialet som fremlegges. Som en del av tilsynet skal det også gjennomgående på alle områder vurderes om virksomheten har den internkontrollen som er tilstrekkelig for å sikre at tjenestene er forsvarlige for tjenestemottakerne.

Avvikene bygger på de fakta som tilsynsmyndighetene finner sannliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Avvik 1:

Nedre Eiker kommune sikrer ikke at enkelte tjenestemottakere får et tilstrekkelig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4-3 jf 4-2 a, og Forskrift om internkontroll § 4 bokstav b.

Kommentar:
De som ikke kan ta hånd om seg selv eller er avhengig av hjelp for å greie dagliglivets gjøremål har etter sosialtjenesteloven § 4-3 jf 4-2 bokstav a-d krav på hjelp fra kommunen. Tjenester etter sosialtjenesteloven skal gis i samsvar med endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser. Kommunen skal sikre at de vedtak som fattes gjennomføres både når det gjelder omfang og til den tid som er beskrevet og opp mot det hjelpebehovet som skal dekkes. Det er etter sosialtjenesteloven en grunnleggende forutsetning at tildelingen av tjenester skal foregå på en forsvarlig måte. Det er også et kommunalt ansvar å sikre og innrette sin virksomhet på en slik måte at retten til sosialtjenester etter § 4-3 blir ivaretatt.

I medhold av sosialtjenestelovens § 2-1 annet ledd skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester etter sosialtjenestelovens kapittel 4 og 6 er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Kommunen må kunne redegjøre for hvordan den oppfyller denne plikten. Internkontroll omhandler virksomhetens interne styring og egenkontroll, og kommunen må etablere styringssystemer som sikrer at de oppgaver som er nedfelt i sosialtjenesteloven blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Enkelte brukere får ikke dekket sitt individuelle behov for fritidsaktiviteter.
  • Det er fattet vedtak om støttekontakt for 2 tjenestemottakere som ikke har iversatt vedtaket og det er ikke satt inn andre tiltak for å dekke behovet for individuelle fritidsaktiviteter.
  • I 2008 har virksomhetene meldt om 69 avvik på tjenestene. Dette er i hovedsak avvik på grunn av at mangel på tjenesteytere.
  • En tjenestemottaker har gjentatte ganger ikke fatt mulighet til å gjennomføre planlagte aktiviteter i tråd med vedtak.
  • Ressurssituasjonen i kommunen sikrer ikke at enkelte brukere får tjenester i tråd med vedtaket som er fattet.
  • Kommunen følger ikke opp evaluering i forhold til egne rutiner og det er ulik oppfatning hvem som har ansvar for evalueringen.
  • Tjenestene til personer med utviklingshemming blir ikke alltid evaluert og endret ved endret behov.
  • Tjenester til personer med utviklingshemming gis ikke alltid i tråd med vedtaket.
  • I enkelte tilfeller fattes det ikke vedtak på tjenestene.
  • Det er ulike oppfattning av hva det skal avviksrapporteres om til henholdsvis virksomhetsleder og kommunalsjef.
  • Det er underrapportering av avvik på tjenester og avviksrutinen er ikke kjent for de ansatte.

Avvik 2:

Nedre Eiker kommune legger ikke forholdene til rette for minst mulig bruk av tvang og makt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4A-4 og 4A-l 0, jf. Forskrifl om internkontroll § 4.

Kommentar:
I sosialtjenesteloven stilles det krav om at kommunen skal legge forholdene til rette slik at det brukes minst mulig tvang og makt. I tillegg til å tilrettelegge tjenestetilbudet plikter også kommunen å gi nødvendig opplæring og veiledning. For å begrense og hindre bruk av tvang og makt, er det en forutsetning at de ansatte har en ensartet forståelse av hva som er tvang og makt og at det fattes vedtak når kommunen vurderer at det er behov for dette.

I et løpende tjenesteforhold bør det som hovedregel foretas dokumentasjon av observasjoner, vurderinger, beslutninger og iverksatte tiltak og tjenester. Dette for å bidra til kvalitetssikring i tjenestetilbudet og for å få et dokumentasjonsgrunnlag for evaluering og eventuell endring av tjenestetilbudets art og omfang. Manglende dokumentasjon medfører at tjenesteyterne har ulik utførelse av tjenestene. Dette kan føre til usikkerhet for tjenestemottakere og tjenesteytere og dermed gi behov for økt bruk av tvang og makt.

Begrepet “sikre” knytter seg til hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om man faktisk oppnår de krav til forebygging og tilrettelegging som følger av loven.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tjenesteyterne har ikke tilstrekkelig kunnskap til å identifisere tvang og maktbruk.
  • Tjenesteyterne har ikke en felles forståelse av begrepene tvang og makt.
  • Det gis ikke systematisk opplæring i bestemmelsene om 4A for tjenesteyterne i kommunen eller tjenesteytere som gir tjenester i BPA ordning.
  • Det er ikke utarbeidet opplæringsplaner som sikrer at den enkelte tjenesteyter har tilstrekkelig generell kunnskap om sosialtjenestelovens kapittel 4A
  • Det gjennomføres ikke faste møter for faglige og etiske diskusjoner rundt kapittel 4A i alle virksomhetene.
  • Kommunen har opprettet en kompetansegruppe for 4A. Framøte i disse møtene har vært variabelt.
  • Den informasjonen og de faglige diskusjonene som foregår i kommunens kompetansegruppe videreformidles i liten grad til deltakere utenfor gruppen.
  • Det er ikke åpnet for deltakelse i gruppen for virksomheter som ikke har tjenesteytere med treårig høgskoleutdanning.
  • Det ikke finnes rutiner for å sikre lik behandling av enkelte tjenestemottakere.
  • Utførelsen av tjenestene blir ikke tilstrekkelig dokumentert.

Avvik 3:

Nedre Eiker kommunen sikrer ikke at det rutinemessig blir skrevet og sendt meldinger ved skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4A-5 jf § 4A-7, jf Forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:
Sosialtjenesteloven kapittel 4A skal forhindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Dersom det i en nødssituasjon er nødvendig å benytte tvang eller makt for å begrense eller hindre vesentlig skade, skal det skrives melding om dette. Meldingen skal sendes til Fylkesmannen, med kopi til pårørende, og skal beskrive den aktuelle hendelsen og hva som hendte forut for denne. Begrepet “sikre” knytter seg til hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk sendes meldinger om bruk av tvang i nødsituasjoner.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det har vært flere situasjoner ved bruk av tvang og makt uten at det er skrevet melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Det sendes ikke meldinger om bruk av tvang i påvente av vedtak.
  • Avvikssystemet fungerer ikke da det ikke er samsvar mellom de meldingene Fylkesmannen har mottatt (36) og de registreringene kommunen selv har (0).
  • Ansvaret for å registrere og følge opp meldinger er ikke oppdatert i kommunens rutiner.

Avvik 4:

Nedre Eiker kommune har ikke fattet vedtak om planlagt bruk av tvang og makt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4A-5 jf § 4A-7, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Kommentarer:
Reglene i sosialtjenesteloven kap. 4A åpner for at det i bestemte situasjoner kan brukes tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming for å forhindre vesentlig skade på seg selv, andre eller materielle verdier. Dersom utfordrende atferd gjentar seg på en slik måte at det er mulig å lage faste rutiner for hvilke tiltak som skal benyttes for å forhindre eller begrense skaden skal det fattes vedtak. Det samme gjelder der hvor personen er avhengig av bistand for å f dekket grunnleggende behov, men motsetter seg at tjenesteyterne gir nødvendig bistand. Bruk av inngripende varslingssystemer (alarmer) for å ha oversikt over når personene forlater sengen regnes som bruk av tvang og ved behov for slike tiltak skal det fattes vedtak etter § 4A-5, bokstav b eller c.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er innført begrensninger på tilgang til egne eiendeler.
  • Det er innført begrensinger på tilgang til deler av privat bolig.
  • Det benyttes nødvendig tvang og makt for å dekke grunnleggende behov uten at kommunen har fattet vedtak.
  • Det benyttes nødvendige mekaniske tvangsmidler uten at det er fattet rettmessige vedtak.
  • Det brukes tvang og makt uten at vedtak blir evaluert og fornyet.
  • Det er ikke etablert rutiner som sikrer at lovpålagt beslutningsprosess blir fulgt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er det funnet svikt i virksomhetens styringssystem og tilsynsmyndigheten har som følge av de funn som er gjort konkludert med at Nedre Eiker kommune ikke håndterer sin oppgave når det gjelder tjenester etter § 4-2 a og c og kapittel 4A i sosialtjenesteloven til personer med utviklingshemming på en tilfredsstillende måte. Kravet til internkontroll slik det fremgår av sosialtjenestelovens § 2-1 er myndighetens minimumskrav til styringssystem i helse — og sosialtjenesten. Det ligger til lederansvaret å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt og forutsatt, og at tjenestemottakerne er sikret de tjenestene det faktisk er vurdert at de har behov for og dermed også et rettskrav på etter sosialtjenesteloven. Virksomheten må også vurdere hvor det eventuelt er fare for svikt — det vil si hvor det er en risiko for at lovpålagte oppgaver ikke gjennomføres slik de skal — og det må settes inn korrigerende tiltak. Det er f. eks kjent at det i lang tid er benyttet tvang overfor flere tjenesteytere uten at lovpålagt beslutningsprosess er fulgt, men det er ikke innhentet en samlet oversikt over hvor mange dette gjelder, om dette i tilfellet er dokumentert i saken, om det er sendt avviksmeldinger og det er uklart i virksomheten hvordan disse avvikene skal meldes.

Videre fremkommer det at de ansatte har kjent til at de har benyttet tvang og makt uten at det har blitt sendt melding til Fylkesmannen om dette. Kommunen har heller ikke startet med utarbeidelsen av vedtak om bruk av tvang og makt i de situasjonene hvor kommunen ser det nødvendig å benytte tvang og makt for f. eks å dekke grunnleggende behov hos den enkelte tjenestemottaker.

Nedre Eiker kommune har et kvalitetsutvalg og det er utarbeidet skrevne rutiner på området. Disse rutinene er ikke kjent og det er stor usikkerhet når det gjelder avviksrapportering og håndtering av avvik i hele organisasjonen. Rutinene er ikke oppdatert. Kommunens kontroll av virksomheten er mangelfull.

Når Fylkesmannen har funnet grunnlag for å gi avvik på disse tjenesteområdene, er dette etter en samlet vurdering av styringssystemet. Det er f eks ikke isolert sett et krav om at det utarbeides skriftlige rutiner på et område, men det kan være uforsvarlig å ikke noen form for skriftlige prosedyrer når det heller ikke er etablert andre former for systematisk styring, kvalitetssikring og korrigering.

Sosialtjenestelovens utgangspunkt er at kommunen har en frihet til å organisere sine tjenester slik den finner hensiktsmessig så lenge dette ikke går utover kommunens ivaretakelse av den enkeltes rett til tjenester. Det betyr at kommunen har en plikt til å sikre at tjenestene oppfyller den retten den enkelte gjennom vedtak har fått til en bestemt type tjeneste. Kommunen må derfor ha et internkontrollsystem som fanger opp tilfeller der tjenestetilbudet ikke er tilpasset tjenestebehovet. Det vises i denne forbindelse til veilederen til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. “Hvordan holde orden i eget hus? IS 1183 fra Sosial- og helsedirektoratet.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester (lost.) mv av 13.desember 1991 nr.81
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av 19. november 1992 nr 66.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over kommunen, samt hvordan tjenester til personer med psykisk utviklingshemmede er organisert.
  • Kommunens delegasjonsreglement.
  • Rutine for saksbehandling.
  • Rutine for søknad om praktisk bistand og opplæring, herunder BPA.
  • Rutine: Lov om sosiale tjenester ka 4A- Ansvarskart.
  • Rutine: Saksbehandling etter 4A.
  • Dokumentasjon på møtevirksomhet i kompetansegruppe for 4A.
  • Informasjon om støttekontakt, hvordan søke tjenester og individuell plan.
  • Oversikt over undervisningsdatoer for Flisa.
  • Opplæringsplan for Eknes/Langrand høsten 2008.
  • Oversikt over arbeidsoppgaver for vernepleiere i virksomhet 18.
  • Oversikt over arbeidsoppgaver for primærkontakter i virksomhet 18.
  • Oversikt over primær-, sekundærkontakter og fagansvarlige på Eknes.
  • Diverse undervisningsmateriell.
  • Opplæringsplan for ansatte ved Evjeløkka avlastning og bofellesskap.
  • Beskrivelse av arbeidet med internkontroll.
  • Oversikt over avvik pr. 07.08.08.
  • Skjema for avvik på tjenester.
  • Skjema for skadeavvergende tiltak i enkelte nødsituasjoner.
  • Rutine for utfylling av avviksskjema.
  • Rutine for behandling av innmeldte avvik.
  • Tertialrapporter fra Bestillerteam! Kontor for tjenestetildeling helse og omsorg.
  • Oversikt over tjenesteytere.
  • Oversikt over innvilgede tjenester etter § 4-2 a og c til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Vedtak om praktisk bistand og støttekontakt totalt 116 vedtak overfor 82 tj enestemottakere.
  • 13 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Avviksmeldinger om avvik på tjenester og skade på personell.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Det ble gjennomgått journaler til 4 tjenestemottakere elektronisk. Revisjonsteamet hadde tilgang til kommunens elektroniske saksbehandlingssystem — PROFIL.
  • Det ble gjennomgått 3 permer med informasjon om tjenestemottakere og deres tjenester under de stedlige tilsynene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 30.05.08.
  • Innsending av etterspurt dokumentasjon fra kommunen 28.07.08.
  • Program for tilsynet oversendt kommunen 08.08.08
  • Diverse e-post med kontaktpersonen i kommunen i forbindelse med tilrettelegging og gjennomføringen av tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Trine Eriksen

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne Sofie R. Andersen

Virksomhetsleder

X

X

X

Hege Henriksen

Konsulent for funksjonshemmede

X

X

Anne-Mai Hilsen

Saksbehandler

X

X

X

May Knstin Larsson

Konstituert virksomhetsleder

X

X

X

Marianne Næss Iversen

Saksbehandler

X

Grete Sundby

Virksomhetsleder

X

X

X

Øydis Jahren

Kommunalsjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Cathrine Dahi Revisjonsleder
Wenche Jensen Revisor
Hege Kylland Revisor