Helsetilsynet

Fylkesmannen i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Fylkesmannen i Buskerud har gjennomført tilsyn med Gol kommunes tjenestetilbud til personer med psykisk utviklingshemming etter kapittel 4 og 4A.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om Gol kommune gir tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming tilstrekkelig tilbud om praktisk bistand og støttekontakt etter sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2, bokstav a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser
  • Om Gol kommune sikrer at bruk av tvang og makt er i tråd med sosialtjenesteloven kapittel 4A.

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for 4 avvik. Det ble gitt ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Gol kommune har ikke fattet vedtak om bruk av planlagt tvang og makt.

Avvik 2:

Gol kommune sikrer ikke at det rutinemessig blir skrevet og sendt meldinger ved skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik 3:

Gol kommune sikrer ikke at tjenesteyterne har tilstrekkelig kunnskap til å identifisere tvang og maktbruk i tjenesten.

Avvik 4:

Gol kommune sikrer ikke at alle personer med psykisk utviklingshemming mottar tjenester i tråd med vedtaket.

Dato: 11.1.2008

Hege Kylland
revisjonsleder
Anne-Lene Egeland-Arnesen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gol kommune, Omsorgsavdelinga i perioden 03.10.2007 -. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Gol kommune har ca 4 500 innbyggere. Kommunen hadde pr. 20.08.07 registrert 32 innbyggere med psykisk utviklingshemming, 25 personer over 16 år og 7 personer under 16 år.

Kommunens administrative hovedstruktur er organisert med to myndighetsnivå. Den administrative toppledelsen består av rådmann og 12 avdelinger. I tillegg er det etablert en stab som tar hånd om økonomi, lønn og personal, sekretariat og utvikling.

Tjenestene til personer med utviklingshemming er lagt til Omsorgsavdelingen, som er inndelt i fire resultatområder, Område øst, Område Vest, Område tjenester til utviklingshemma og Område kjøkken. Alle resultatområdene har egen leder. Område tjenester til funksjonshemma gir tjenester til personer som bor i 14 kommunale boliger og drifter tre avlastningsboliger som alle ligger i Helsetunvegen. En person har BPA og en person har vedtak på tjenester som er gitt i annen kommune. Tjenesten omfatter også drift av et aktivitetssenter.

Saksbehandling etter § 4-2 a og d foretas av leder for Område tjenester til utviklingshemmede og konsulent for funksjonshemmede, som er organisert i stab til leder for Omsorgsavdelinga. Det er leder for område tjenester for utviklingshemmede som er oppnevnt som overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A i kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.10.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 09.01.08.

Intervjuer:
14 personer ble intervjuet.

Det var befaring ved Helsetunvegen 04.12.07. Fylkesmannen førte tilsyn med vedtak etter kapittel 4A og med avlastningsboligene. Det ble gjennomført samtaler med seks ansatte og det møtte pårørende for 5 personer med utviklingshemming. Det er skrevet egne rapporter for disse to tilsynene.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.01.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har under tilsynet i Gol undersøkt:

  • Hvordan kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d, endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
  • Hvordan kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
  • Hvordan kommunen sikrer at det blir sendt melding om bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, jf. § 4A-5 tredje ledd, bokstav a.
  • Hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning.
  • Hvordan kommunen har organisert tjenestetilbudet til psykisk utviklingshemmede.
  • Hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring.
  • Status for kommunens arbeid med internkontroll i sosial-og helsetjenesten i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten av 20. desember 2002, nr.1731.

Formålet med tilsynet er i første rekke å undersøke om kommunen sikrer at forholdene legges til rette for utførelse av kommunale tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d, med minst mulig bruk av tvang og makt, og om tjenestemottakerne mottar et forsvarlig tjenestetilbud. Tilsynsmyndigheten skal undersøke om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og om disse er tilgjengelig og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skal deretter vurdere om de rutinene som eventuelt er utarbeidet er i overensstemmelse med regelverket på området. Videre skal vi undersøke hva som praktiseres på det aktuelle området, og om dette er godt nok dokumentert i det materialet som fremlegges. Som en del av tilsynet skal det også gjennomgående på alle områder vurderes om virksomheten har den internkontrollen som er tilstrekkelig for å sikre at tjenestene er forsvarlige for tjenestemottakerne.

Avvikene bygger på de fakta som tilsynsmyndighetene finner sannliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for 4 avvik. Det ble gitt ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Gol kommune har ikke fattet vedtak om bruk av planlagt tvang og makt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4A-5 jf § 4A-7, jf Forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:
Reglene i sosialtjenesteloven kap 4A åpner for at det i bestemte situasjoner kan brukes tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming for å forhindre vesentlig skade på seg selv, andre eller materielle verdier. Dersom utfordrende atferd gjentar seg på en slik måte at det er mulig å lage faste rutiner for hvilke tiltak som skal benyttes for å forhindre eller begrense skaden skal det fattes vedtak. Det samme gjelder der hvor personen er avhengig av bistand for å få dekket grunnleggende behov, men motsetter seg at tjenesteyterne gir nødvendig bistand. Bruk av inngripende varslingssystemer (alarmer) for å ha oversikt over når personene forlater sengen regnes som bruk av tvang og ved behov for slike tiltak skal det fattes vedtak etter § 4A-5, bokstav b eller c.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er installert alarmer uten at det er fattet vedtak etter sosialtjenesteloven kap 4A.
  • Det er innført begrensinger på tilgang til mat uten at det er fattet vedtak om dette.
  • Det benyttes nødvendig tvang og makt for å dekke grunnleggende behov hos enkelte tjenestemottakere uten at det er fattet vedtak.
  • Fylkesmannen har ikke mottatt enkeltmeldinger om tvangsbruken.
  • Det blir brukt tvang/makt for å begrense eller hindre vesentlig skade i gjentatte situasjoner overfor tjenestemottaker uten at lovpålagt beslutningsprosess er fulgt.
  • Det er ikke etablert rutiner som sikrer at lovpålagt beslutningsprosess blir fulgt.

Avvik 2:

Gol kommune sikrer ikke at det rutinemessig blir skrevet og sendt meldinger ved skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4A-5 jf § 4A-7, jf Forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:
Sosialtjenesteloven kapittel 4A skal forhindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Dersom det i en nødsituasjon er nødvendig å benytte tvang eller makt for å begrense

eller hindre vesentlig skade, skal det skrives melding om dette. Meldingen skal sendes til Fylkesmannen, med kopi til pårørende, og skal beskrive den aktuelle hendelsen og hva som hendte forut for denne. Begrepet ”sikre” knytter seg til hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk sendes meldinger om bruk av tvang i nødsituasjoner.

Avviket bygger på følgende:

  • Det blir benyttet tvang og makt i nødsituasjoner uten at det er sendt melding om dette til Fylkesmannen.
  • Det sendes ikke melding om bruk av tvang og makt i påvente av vedtak.

Avvik 3:

Gol kommune sikrer ikke at tjenesteyterne har tilstrekkelig kunnskap til å identifisere tvang og maktbruk i tjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4A-4, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:
I sosialtjenesteloven stilles det krav om at kommunen skal legge forholdene til rette slik at det brukes minst mulig tvang og makt. I tillegg til å tilrettelegge tjenestetilbudet plikter også kommunen å gi nødvendig opplæring. For å begrense og hindre bruk av tvang og makt, er det en forutsetning at de ansatte har en ensartet forståelse av hva som er tvang og makt og at det fattes vedtak når kommunen vurderer at det er behov for dette.

Begrepet ”sikre” knytter seg til hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om man faktisk oppnår de krav til forebygging og tilrettelegging som følger av loven.

Avviket bygger på følgende:

  • Tjenesteyterne har varierende kunnskap om adgangen til bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede.
  • Det er ikke utarbeidet opplæringsplaner som sikrer at den enkelte tjenesteyter har tilstrekkelig generell kunnskap om sosialtjenestelovens kap 4A.
  • Den opplæring og veiledning som hittil er gitt er ikke tilstrekkelig.

Avvik 4:

Gol kommune sikrer ikke at alle personer med psykisk utviklingshemming mottar tjenester i tråd med vedtaket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven §§2-1, 4-3 jf 4-2 a, og Forskrift om internkontroll § 4 bokstav b.

Kommentar:
De som ikke kan ta hånd om seg selv eller er avhengig av hjelp for å greie dagliglivets gjøremål har etter sosialtjenesteloven § 4-3 jf 4-2 bokstav a-d krav på hjelp fra kommunen. Tjenester etter sosialtjenesteloven skal gis i samsvar med endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser. Kommunen skal sikre at de vedtak som fattes gjennomføres både når det gjelder omfang og til den tid som er beskrevet og opp mot det hjelpebehovet som skal dekkes. Det er etter sosialtjenesteloven en grunnleggende forutsetning at tildelingen av tjenester skal foregå på en forsvarlig måte. Det er også et kommunalt ansvar å sikre og innrette sin virksomhet på en slik måte at retten til sosialtjenester etter § 4-3 blir ivaretatt.

I medhold av sosialtjenestelovens § 2-1 annet ledd skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester etter sosialtjenestelovens kapittel 4 og 6 er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Kommunen må kunne redegjøre for hvordan den oppfyller denne plikten. Internkontroll omhandler virksomhetens interne styring og egenkontroll, og kommunen må etablere styringssystemer som sikrer at de oppgaver som er nedfelt i sosialtjenesteloven blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Avviket bygger på følgende:

  • Tjenesteyterne var ikke kjent med hvilke vedtak som er innvilget og som ligger til grunn for tjenesteytingen.
  • Vedtakene er upresist utformet og tidsbegrenset. Det vises til tiltaksplanene for den enkelte, men dette er ikke utarbeidet for alle, og de er ikke i tråd med vedtaket eller den faktiske tjenesteytingen. I enkelte tilfeller blir heller ikke tiltakene som er beskrevet gjennomført etter planen.
  • Flere brukere får ikke dekket sine behov for fritidsaktiviteter.
  • Det er uklart hvordan avvik på manglende oppfyllelse av vedtakene rapporteres og hvordan dette eventuelt følges opp.
  • Det er ikke satt i verk korrigerende tiltak for å sikre at vedtakene blir gjennomført.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er det funnet svikt i virksomhetens styringssystem og tilsynsmyndigheten har som følge av de funn som er gjort konkludert med at Gol kommune ikke håndterer sin oppgave når det gjelder tjenester etter § 4-2 a og c og kapittel 4A i sosialtjenesteloven til personer med utviklingshemming på en tilfredsstillende måte. Kravet til internkontroll slik det fremgår av sosialtjenestelovens § 2-1 er myndighetens minimumskrav til styringssystem i helse – og sosialtjenesten. Det ligger til lederansvaret å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som planlagt og forutsatt, og at tjenestemottakerne er sikret de tjenestene det faktisk er vurdert at de har behov for og dermed også et rettskrav på etter sosialtjenesteloven. Virksomheten må også vurdere hvor det eventuelt er fare for svikt – det vil si hvor det er en risiko for at lovpålagte oppgaver ikke gjennomføres slik de skal – og det må settes inn korrigerende tiltak. Det er f. eks kjent i at flere tjenesteytere ikke får de tjenestene de er innvilget, men det er ikke innhentet en samlet oversikt over hvor mange dette gjelder, om dette i tilfellet er dokumentert i saken, om det er sendt avviksmeldinger og det er uklart i virksomheten hvordan disse avvikene skal meldes. Det fremkom at noen melder avvikene i hver enkelt tjenestemottakers journal, mens andre i tilegg benytter et avviksskjema.

I Gol kommune har både den enkelte tjenesteleder og leder ved Helse-og sosialseksjonen i lengre tid vært kjent med at flere tjenestemottakere ikke har fått de tjenestene de er innvilget uten at det er iverksatt korrigerende tiltak som har gitt resultater. Videre fremkommer det at de ansatte har kjent til at de har benyttet tvang og makt uten at det har blitt sendt melding til

Fylkesmannen om dette. Kommunen har heller ikke startet med utarbeidelsen av vedtak om bruk av tvang og makt i de situasjonene hvor kommunen ser det nødvendig å benytte tvang og makt for f. eks å dekke grunnleggende behov hos den enkelte tjenestemottaker.

Vi ser at kommunen er i gang med å utarbeide og implementere et internkontrollsystem med kvalitetsrutiner og kvalitetsutvalg. Det finnes pr dags dato ingen skrevne prosedyrer på området og det er også stor usikkerhet når det gjelder avviksrapportering og håndtering av slike eventuelle rapporter. Noe av dette er kommet i gang, men kommunes kontroll av virksomheten er mangelfull.

Når Fylkesmannen har funnet grunnlag for å gi avvik på disse tjenesteområdene, er dette etter en samlet vurdering av styringssystemet. Det er f. eks ikke isolert sett et krav om at det utarbeides skriftlige rutiner på et område, men det kan være uforsvarlig å ikke noen form for skriftlige prosedyrer når det heller ikke er etablert andre former for systematisk styring, kvalitetssikring og korrigering.

Sosialtjenestelovens utgangspunkt er at kommunen har en frihet til å organisere sine tjenester slik den finner hensiktsmessig så lenge dette ikke går utover kommunens ivaretakelse av den enkeltes rett til tjenester. Det betyr at kommunen har en plikt til å sikre at tjenestene oppfyller den retten den enkelte gjennom vedtak har fått til en bestemt type tjeneste. Kommunen må derfor ha et internkontrollsystem som fanger opp tilfeller der tjenestetilbudet ikke er tilpasset tjenestebehovet. Det vises i denne forbindelse til veilederen til forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten. ”Hvordan holde orden i eget hus? IS 1183 fra Sosial-og helsedirektoratet.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester (lost.) mv av 13.desember 1991 nr.81
  • Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten av 19. november 1992 nr 66.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over kommunen, samt hvordan tjenester til personer med psykisk utviklingshemmede er organisert.
  • Kommunens delegasjonsreglement, hvor det fremkommer at ordføreren har fullmakt til å avgjøre saker som blir behandlet etter lov om sosiale tjenester.
  • Delegasjonsfullmakt fra rådmannen til avdelingsleder i omsorgsavdelinga.
  • Delegasjonsfullmakt fra avdelingsleder i omsorgsavdelinga til områdeledere.
  • Stillingsinstruks for konsulent for funksjonshemmede.
  • Delegasjonsfullmakt fra avdelingsleder i omsorgsavdelinga til ansvarlig på vakt i institusjon, hjemmesykepleie og tjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Delegasjon av myndighet til utlevering av legemiddel.
  • Delegasjon av myndighet til offentlig godkjent syke-/ vernepleier for håndtering av legemidler.
  • Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt.
  • Opplæringsplan for Gol kommune – omsorgsavdelinga 2007.
  • Beskrivelse av virksomheten fra avdelingsleder i omsorgsavdelingen.
  • Oversikt over alle ansatte som arbeider i forhold til personer med psykisk utviklingshemmede.
  • Kopi av vedtak over innvilgede tjenester, etter lov om sosiale tjenester § 4-2 a og c, til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Tre meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Skjema: Registrering av observerte aggresjonsepisoder.
  • 9 registreringsskjema; registrering av personskader.
  • Statusrapport – Pleie-og omsorg. RO-juli 2007.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Klientmapper til 14 tjenestemottakere.
  • Under revisjonsbesøket hadde revisjonsteamet også tilgang til kommunes elektroniske saksbehandlingssystem -GERICA. Her fremgikk vedtak, saksfremstillinger, evalueringer og journalnotater. Dette ble gjennomgått i 10 saker.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn: 03.10.07
  • Innsending av etterspurt dokumentasjon fra kommunen 12.11.07
  • Brev til kommunen med endring av tidspunktet for tilsynet 13.11.07
  • Program for tilsynet oversendt kommunen 05.12.07
  • Diverse e-post med kontaktpersonen i kommunen i forbindelse med tilrettelegging og gjennomføringen av tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hege Mørk

rådmann

X

Herbjørg D. Bjerke

Avdelingsleder omsorgsavd.

X

X

X

Bjørn Skjelseth

Avdelingsleder sosialavd.

X

X

Vlasta Sundmoen

Konsulent for funksjonshemmede

X

X

Marianne Fauske

Psyk. sykepleier

X

X

Randi K. Rustand

Områdeleder PU

X

X

X

Anita Etterlid

Områdeleder øst

X

X

X

Reidar Moen

Sosialkonsulent

X

X

Kjersti Glemmestad

Primærkontakt

X

X

X

Anne Kristin Ålien

Primærkontakt

X

X

X

Jorunn Evjen

Hjelpepleier – hjemmebaserte tjenester

X

Aud Torill Sæbø

Avdelingsleder helseavd.

X

X

Tajma Husanovic

Konstituert områdeleder

X

X

Kari A. Bjørknes

Sekretær omsorgsavdelingen

X

X

Wenche Holm

Sekretær omsorgsavdelingen

X

X

Lina Haugstad

Miljøarbeider

X

X

X

Trine Lise Nordstrand

Miljøarbeider

X

Dagny Rustberggard

Miljøarbeider

X

Olaug G. Granli

Ordfører

X

Dag Wollebæk

Formannskapsrepresentant

X

Hallvor Lilleslett

Formannskapsrepresentant

X

X

Jan Nordahl

Formannskapsrepresentant

X

Aud Ingunn Narum

Formannskapsrepresentant

X

Kåre Olav Solhjell

Formannskapsrepresentant

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hege Kylland Revisjonsleder Anne-Lene Egeland Arnesen Revisor Anne Cathrine Dahl Revisor Wenche Jensen Observatør