Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Innledning

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gjennomføring

Hva tilsynet omfattet

Funn

Regelverk

Dokumentunderlag

Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble ikke påvist avvik ved dette tilsynet. Denne rapporten beskriver de to merknader som ble gitt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen(tilsynet) hadde til vurdering hvordan avviksregisterringene og avvikshåndteringen blir ivaretatt, hvordan meldeplikten til Helsetilsynet i Buskerud etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om betydelig skade på pasient blir ivaretatt, samt hvordan oppgaver og funksjoner for Kvalitetsutvalgetetter samme lov 3-4 blir ivaretatt.

Merknad 1:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Ortopedisk avdeling, har en utfordring hva gjelder å øke antall meldinger til Helsetilsynet om hendelser som har ført til eller kunne ført til betydelig skade på pasient.

Merknad 2:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Ortopedisk avdeling, har en utfordring hva gjelder å få avviksregistreringssystemet bedre utnyttet i sitt kvalitetsforbedringsarbeid.

Dato: 25.09.09

Revisjonsleder / seniorrådgiver Ellisiv Hegna

Revisor / seniorrådgiver Ole Bennie Johansen

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonved Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Ortopedisk avdeling, i perioden 09.07.09 (varsel ble sendt til direktøren)- 22.09.09 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er et egeninitiert tilsyn, som følge av at Helsetilsynet i Buskerud hadde behov for oppdaterte kunnskaper om:

  1. hvordan sykehusets avviksregistreringssystemet fungerer generelt,
  2. hvordan meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om betydelig skade på pasient ivaretas, samt hvordan
  3. oppgaver Kvalitetsutvalgeter satt til å ivareta etter samme lov§ 3-4 fungerer.

Det totale antall meldte hendelser fra Ringerike sykehus til Helsetilsynet i Buskerud etter spesialistheseltjenesteloven § 3-3 har vært stabil, men det antas at det foreligger underrapportering. For å avgrense tilsynet ble Ortopedisk avdeling valgt ut ved tilsynet da meldinger fra denne del av virksomheten har vært få.

Formålet med systemrevisjonerer å vurdere hvorledes virksomhetenivaretar ulike myndighetskrav(krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Bl.a. er avviksregistrering og avvikshåndteringen del av internkontrollsystemet for virksomheten. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • virksomheten har iverksatt tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overholdelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter,ved intervjuer og ved andre verifikasjoner.Verifikasjonerinnebærer bl.a. å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapportene fra systemrevisjoneromhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndigheteneskrav (krav fastsatt i lov og/eller forskrift).
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike sykehus er fra 01.07.09 en del av Vestre Viken HF.

Vestre Viken HF Ringerike sykehus har et Ledende kvalitetsutvalg (LKU). Klinikkene ved sykehuset, herunderMedisinsk/ kirurgisk klinikk, har alle Kvalitetsråd (KR). Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 sendes Helsetilsynet i Buskerud fra LKU.

Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt direktøren ved brev av 09.07.09. Tilsynsbesøket ble gjennomført den 22.09.09.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt den 22.09.09 ved Ringerike sykehus.

Intervjuer

Til sammen ble 7 personer intervjuet på revisjonsdagen den 22.09.09.

Verifikasjoner

Verifikasjoner ble ikke gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøket.Revisjonen baserte seg bl.a. på utfyllende dokumenter som var mottatt før tilsynsbesøket ble gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 22.09.09 ved Ringerike sykehus, Ortopedisk avdeling.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

  1. hvordan sykehusets avviksregistreringssystemet fungerer generelt, samt
  2. hvordan meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om betydelig skade på pasient og
  3. oppgaver Kvalitetsutvalget er satt til å ivareta etter samme lov§ 3-4 fungerer.

Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik (se definisjonen i kapittel l ovenfor). Det ble imidlertid gitt to merknader (se definisjonen i samme, nevnte kapittel ovenfor).

Merknad 1:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Ortopedisk avdeling, har en utfordring hva gjelder å øke antall meldinger til Helsetilsynet om hendelser som har ført til eller kunne ført til betydelig skade på pasient.

Aktuelle myndighetskrav: 

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Det totale antall meldinger fra Ringerike sykehus, i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, har fra 2004 vært lavt i forhold til hva som kan forventes fra virksomheter med denne størrelse.
  • Helsetilsynet i Buskerud har mottatt klagesaker, og orientering om NPE saker, som viser at flere hendelser skulle vært meldt etter § 3-3.
  • Det fremkom under intervjuer at det forekommer hendelser ved Ortopedisk avdeling som omfattes av ordlyden i § 3-3, men som verken registreres som avvik eller blir meldt til Helsetilsynet.
  • Kunnskapen blant de ansatte om meldepliktordningen etter § 3-3 varierer.

Merknad 2:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Ortopedisk avdeling, har en utfordring hva gjelder å få avviksregistreringssystemet bedre utnyttet i sitt kvalitetsforbedringsarbeid.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Helsetilsynsloven § 3 første ledd og internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c, d, f og g.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Av intervjuene fremgikk at de ansatte har kunnskap om meldesystemet (TQM­ Helse), men varierende kunnskap om hvilke typer hendelser som bør registreres og rapporteres til bruk i virksomhetens kvalitetsovervåkning og kvalitetsforbedringsarbeid.
  • Det fremkom at terskelen for å melde avvik ved Ortopedisk avdeling er høy blant ortopedene, mens terskelen for å melde hendelser fra pleiefaglig hold er lavere.
  • For at en hendelse skal registreres av ortopedene som avvik i TQM må den tilnærmet ha karakter av en § 3-3 hendelse.
  • Det finnes andre, ulike registreringer i avdelingen av ulike hendelser, men disse er ikke systematisk tilgjengelig for sykehusets ledelse til bruk i dennes styrings- og overvåkningssystem.

Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • lov av 30.03.184 nr 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjensten m.m.
  • lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontrolli sosial- og helsetjenesten

Dokumentunderlag

Dokumenter / opplysninger mottatt fra Vestre Viken HF Ringerike Sykehus:

  • Brev av 12.08.09 med vedlegg

Dokumenter mottatt den 18.08.09

  • Ingen dokumenter ble gjennomgått under tilsynsbesøket den 22.09.09:

Dokumenter sendt fra Helsetilsynet i Buskerud til Vestre Viken HF Ringerike sykehus:

  • 09.07.09 (brev med varsel)
  • 14.09.09 (brev med bl.a. program for tilsynsbesøket)

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversiktover deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personersom ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Katja Urwitz Iversen

Fagdirektør

X

X

X

Hilde Eriksen Bråten

Fagsjef

X

X

X

Asbjørn Hjall

Fagsjef ortopedi

X

X

Jonas Rydninge

Overlege ortopedi

X

X

Nina Sæther

Seksjonsleder kirurgi,tun J4/K4

X

X

Grete Sanner Skaavik

Fagsykepleier

X

X

Carl Erik Alm

Ass.legeortopedi

X

X

Else Breines

Kvalitetssjef

X

X

Martin Nsubuga

Overlege ortopedi

X

X

Margareta Joacobsen

Seniorrådgiver

X

Thea Bekken Pedersen

Sekretær klinikkledelsen

X

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok: seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna, ass.fylkeslege Hans-Christian S Platou og seniorrådgiver Ole Bennie Johansen(revisorer).