Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik, det ble ikke gitt merknader. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader, se kapittel 1 i rapporten, side 3:

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Fødeavdelingen ivaretar:

  1. Seleksjon av fødende
  2. Overvåkning, oppfølging og håndtering av akutte situasjoner og kompliserte fødselsforløp
  3. Læring og forbedringsarbeid, herunder avviksrapportering og avvikshåndtering
  4. Ivaretakelsen av plikten til å melde betydelig personskade til Helsetilsynet
  5. Kvalitetsutvalgets samhandling med Fødeavdelingen

Funn:

Avvik 1:

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus tillater fødsler hvor det er kjent risiko for komplikasjoner for mor og barn, uten at man har tilgang til nødvendig kompetanse.

Avvik 2:

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus har ikke et internkontrollsystem som kan bidra i tilstrekkelig grad til kvalitetsovervåkning og kvalitetsforbedring

Avvik 3:

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus Fødeavdelingen har ikke etablert et system som sikrer at dokumentasjon av den pasientrettede virksomhet blir ivaretatt fullt ut.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Fødeavdelingen.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, etter konferanse med og etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Kongsberg sykehus v/direktøren den 02.07.09.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Kongsberg sykehus er en del av Vestre Viken HF, som ble eget helseforetak 01.07.09.

Fødeavdelingen / Fødeseksjonen (i overkant av 500 fødsler pr år) hører inn under Kirurgisk avdeling som organisatorisk er lagt under Klinikk for somatikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til direktøren den 02.07.09.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 09.09.09.

Intervjuer 8 representanter for Vestre Viken HF Kongsberg sykehus ble intervjuet..

Opplysninger om dokumentasjon som ble oversendt fra foretaket, og dokumenter det er anmodet om fra Helsetilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble også gjennomført befaring ved Kongsberg sykehus, Fødeavdelingen, ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 10.09.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

Hvordan Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, og spesielt Fødeavdelingen, ivaretar:

1. Seleksjon av fødende

2. Overvåkning, oppfølging og håndtering av akutte situasjoner og kompliserte fødselsforløp

3. Læring og forbedringsarbeid, herunder avviksrapportering og avvikshåndtering

4. Ivaretakelsen av plikten til å melde betydelig personskade til Helsetilsynet

5. Kvalitetsutvalgets samhandling med Fødeavdelingen

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre (3) avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus tillater fødsler hvor det er kjent risiko for komplikasjoner for mor og barn, uten at man har tilgang til nødvendig kompetanse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Observasjoner som ligger til grunn for avviket;

  • Fødeavdelingen har skriftlig nedfelte seleksjonskriterier, sist revidert den 29.03.09. Det er imidlertid ulike oppfatninger blant de som er tilknyttet Fødeavdelingen om hvilke kvinner som kan føde ved Kongsberg sykehus. Gjennomgang av stikkprøver på journaler viste at kvinner med kjente risikofaktorer før fødsel føder ved Kongsberg sykehus. Dette dreide seg om andre risikofaktorer enn de som sykehuset selv har definert.
  • Det er ikke tilsatt barnelege i vakt ved Kongsberg sykehus. Sykehuset Buskerud kontaktes imidlertid ved behov.
  • Det fremkom at vakthavende gynekolog har vakt fra hjemmet. Gynekolog som har vakt kan imidlertid tilkalles fra bopel i umiddelbar nærhet av sykehuset.
  • Risikofødsler ved Kongsberg sykehus overvåkes kun med CTG, og ikke med annen avansert fosterovervåkning.
  • Det fremkom at sykehuset ikke har sikret at alle personellgrupper får tilstrekkelig opplæring og vedlikehold av kompetanse til å tolke CTG. Videre fremgikk det at det foreligger uklare og mangelfulle retningslinjer for når lege skal tilkalles.

Avvik 2:

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus har ikke et internkontrollsystem som kan bidra i tilstrekkelig grad til kvalitetsovervåkning og kvalitetsforbedring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsetilsynsloven § 3 første ledd og forskriften om internkontroll i sosial og helsetjenesten.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket;

  • Det er kjent at avvik skal rapporteres gjennom TQM, men det foreligger ingen samforent oppfatning om hvilke hendelser som skal anses som et avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres
  • Det rapporteres et begrenset antall avviksmeldinger fra Fødeavdelingen (i perioden 01.09.08 til 01.09.09) er det registrert kun 9 avviksmeldinger. Et begrenset antall av disse var av alvorlig karakter (jf bl.a. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om meldeplikt til Helsetilsynet ved betydelig pasientskade).
  • Kunnskap om innholdet i bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 er varierende. Hvordan, og hvem som skal sende meldingen, er også varierende kjent. Det fremkom at det ikke er etablert et system som sikrer at i alle fall ledere får kunnskap om meldeplikten etter spesialisthelsetjeneloven § 3-3. Det foreligger ulike oppfatninger av hvilke felles arenaer som er etablert for å kunne diskutere hendelser som kan ha læringseffekt. Det fremkom også at eventuelle felles arenaer i begrenset grad nyttes til erfaringsutveksling og kvalitetsforbedring. Klinikkene ved sykehuset har egne kvalitetsutvalg som skal ha møte ca hver måned. Strategisk kvalitetsutvalg forutsettes å ha halvårlige møter.
  • Kunnskap om kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon er i begrenset grad kjent.
  • Det etablerte elektroniske kvalitetssystemet anvendes ikke i praksis på en måte som kan sikre ledelsen informasjon som gir oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er heller ikke etablert andre, uformelle systemer som kan bidra til at dette sikres.

Avvik 3:

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Fødeavdelingen har ikke etablert et system som sikrer at dokumentasjon av den pasientrettede virksomhet blir ivaretatt fullt ut.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven kapittel 8 og pasientjournalforskriften.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket;

  • Gjennomgang av stikkprøver på journaler viste at CTG kurver ikke alltid er merket med pasientens navn. CTG kurver er heller ikke alltid signert (verken av jordmor eller lege)
  • Stikkprøvegjennomgang viste at leges dokumentasjon av vurderinger og beslutninger (ordineringer) knyttet til fødselsforløpet i flere tilfeller var fraværende eller mangelfull. I noen tilfeller var slik dokumentasjon foretatt av jordmor, som hadde tilkalt / konferert med lege.
  • Gjennomgang av stikkprøver på mors journal viste at det ikke alltid forelå legenotat vedrørende barnet når det ble foretatt overflytting til annet sykehus.
  • Det fremgikk at skriftlig informasjonsmateriell om Fødeavdelingen ikke inneholder opplysninger om at Kongsberg sykehus ikke har barnelege i vakt. Etter det opplyste blir det gitt muntlig informasjon om dette. I journaler forelå det imidlertid ikke opplysninger om at slik informasjon er gitt, og det foreligger heller ikke sjekklister som viser hvilken informasjon jordmor skal gi ved samtaler med den gravide.

6. Regelverk

  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 02.07.99 nr 63 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 02.07.09, mottatt ved ekspedisjon av 02.07.09 fra Kongsberg sykehus
  • Epost med informasjon den 04.08.09 fra Kongsberg sykehus til Helsetilsynet i Buskerud

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 09.09.09 (se brev av 28.08.09 fra Helsetilsynet i Buskerud om bl.a. program for tilsynet).

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kolbjørn Kasin

Overlege, Føde / gyn

X

X

X

Bente Gråberg

Fagutviklingsjordmor, Fødeavd.

X

X

X

Petter Arild Berg

Seksjonsoverlege, Anestesiavd.

X

X

X

Jolande Elshove-Bolk

Overlege, anestesi

X

X

X

Bjørg Else Wallumrød

Seksjonsleder /
avdelingsjordmor, Fødeavde.

X

X

X

Narve Furnes

Direktør

X

X

X

Bjarne Dag Andersen

Barnelege

X

X

Jørg Korzweg

Seksjonsoverlege, Føde/gyn

X

X

Heidi Svendby

Jordmor, Fødeavd.

X

X

Liss P Brudvoll Husum

Klinikkonsulent, Klinikk somatikk

X

X

Fridny Thorlaksdottir

Avd.sjef

X

X

Nils Martin Andersen

Klinikksjef, Somatisk klinikk

X

X

Nina Hauge Kristiansen

Klinikksjef, Medisinsk støtte

X

X

Erlend Johan Skraastad

Fagdirektør

X

Elisabeth Brenna

Sekretær, Fødeavd.

X

Arne KW Gericke

Barnelege

X

Bente Barmsnes

Jordmor, Fødeavd.

X

Ragnhild Grindrud Nordbø

Barnepleier, Fødeavd.

X

Liv Elin Egge Selbak

Jordmor (vikar) Fødeavd.

X

Jutta Rimpler

Jordmor, Fødeavd.

X

Gunn Tiller Torsvik

Barnepleier / Ammeveileder, Fødeavd.

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), rådgiver Anya Kolsrud (jurist), og ass.fylkeslege Hans-Christian S Platou, Helsetilsynet i Buskerud, samt fagrevisor / gynekolog, Lars Johansen, representant for Statens helsetilsyn.