Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Hvilke systemer virksomheten har for at helsepersonell skal kunne oppfylle sin meldeplikt etter helsepersonelloven § 34, med hensyn til innehavere av førerkort som ikke oppfyller helsekrav fastsatt i førerkortforskriften, herunder

  • Rutiner for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for dokumentasjon på vurderinger som gjøres og informasjon som gis til pasienten
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekrav ikke er oppfylt
  • Melding og registrering av avvik på dette området

Det ble under det reviderte området påvist ett (1) avvik og ikke gitt merknader.

Avvik: 

Nevrologisk avdeling har ved sin organisering, styring og kontroll (intemkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkortinnehavere blir overholdt.

Dato: 28.10.09

Rolf B. Winther
revisjonsleder
Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Nevromuskulær klinikk, Nevrologisk avdeling (heretter kalt Nevrologisk avdeling) i perioden 06.08.09 (varsel ble sendt) — 08.10.09 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og eventuelt om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Buskerud er fra 01.07.09 en del av Vestre Viken HF. Nevrologisk avdeling er organisert som en enhet under Nevromuskulær klinikk. Avdelingen har blant annet egen slagenhet, TIA-klinikk og rehabiliteringsenhet, samt spesialpoliklinikker for MS, epilepsi, Parkinsons sykdom og demens. Avdelingen har pr. dato åtte overleger og åtte leger i spesialisering, som alle har meldeplikt vedrørende helsekrav for førerkort etter helsepersonelloven § 34, og som har ansvar for førerkortvurderinger ved avdelingen. I tillegg er epilepsisykepleier engasjert i arbeidet med førerkortvurderinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.08.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 08.10.09.

Intervjuer:
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.10.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

  • Om regelverket, herunder lov, forskrift, rundskriv og retningslinjer på området er gjort kjent og tilgjengelig for det aktuelle helsepersonellet
  • Rutiner ved avdelingen for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for dokumentasjon på vurderinger som gjøres, og informasjon som gis til pasienten
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekravene varig ikke er oppfylt
  • Rutiner for å gi informasjon til pasienten når helsekrav midlertidig ikke er oppfylt
  • System for melding og registrering av avvik på dette området

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi merknader (se definisjonene for avvik og merknader i kapittel 1 ovenfor).

Avvik

Nevrologisk avdeling har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkortinnehavere blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v, § 16, § 34 og § 40
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, § 4
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav, § 2 nr 3, første ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det fremkommer ved intervjuer og dokumentgjennomgang at avdelingen ikke har utarbeidet egne skriftlige rutiner / prosedyrer for vurderinger av om helsekrav til førerkort er oppfylt
  • dokumentering av de vurderinger som gjøres og hvilken informasjon som gis til pasienten
  • melding til fylkesmannen der helsekravene varig (over 6 måneder) ikke er oppfylt
  • nedleggelse av kjøreforbud der helsekravene midlertidig (under 6 måneder) ikke er oppfylt Det fremgår av intervjuene at avdelingen ikke har rutiner for hvilken lege i den interne behandlingskjeden som har ansvaret for at førerkortvurdering blir foretatt før utskrivning
  • Det foreligger ikke klar konsensus om hvilke pasientkategorier (diagnosegrupper) som alltid bør vurderes med hensyn til førerkort
  • Det fremgår av intervjuer og journaldokumentasjon at det verken gis skriftlig advarsel til pasienten eller at pasienten blir oppfordret til å innlevere førerkortet til politiet når helsekrav varig (over 6 måneder) ikke er oppfylt
  • Det fremgår av intervjuer at det ikke er rutine for å dokumentere vurderingen når helsekrav er oppfylt eller når pasienten ikke har førerkort (lager ingen dokumentasjon for om helsetilstandens betydning for førerkort i hele tatt er tenkt på)
  • Av 21 journalfremlegg i saker der pasienten ikke oppfylte helsekrav, fremgikk det i 10 tilfeller at det forelå dokumentasjon for foretatt førerkortvurdering. I de øvrige 11 tilfellene forelå det ikke dokumentasjon for om pasienten hadde førerkort eller om vurdering var foretatt før utskrivning. I 2 av disse tilfellene var pasienten overført til videre behandling i et annet sykehus, mens i de resterende 9 tilfeller var pasienten utskrevet direkte fra sykehuset
  • Sykehuset har et kvalitets- og avviksregistreringssystem (TQM Helse), men det fremgår av intervjuer og dokumentasjon at dette system i praksis ikke er benyttet av avdelingen til å registrere avvik med hensyn til førerkortvurderinger. Det foreligger heller ikke registrerte avvik på dette området i andre systemer

Kommentarer:
Ved intervjuene fremkom at regelverket som gjelder helsekrav for førerkortinnehavere og legenes plikter i hovedtrekk er kjent, og at regelverket er tilgjengelig via E-håndbok på intranettet. Temaet førerkort og helsekrav er blant emner som tas opp i interne fagmøter og løpende på morgenmøter i aktuelle saker.

Det ble i intervjuene opplyst at det i henhold til regelverket foretas vurderinger av om helsekrav er oppfylt, og at de vurderinger som gjøres blir journalført når pasienten varig eller midlertidig ikke fyller helsekravene. De intervjuede leger uttalte også at det slik regelverket tilsier, sendes melding til fylkesmannen når helsekrav ikke er oppfylt grunnet helsesvekkelse med antatt varighet ut over 6 måneder, samt at det i disse tilfeller nedlegges kjøreforbud. Likeledes blir det i henhold til regelverket gitt muntlig kjøreforbud til pasienten ved helsesvekkelse av antatt varighet under 6 måneder, og inntil tilstanden er avklart. Det fremgikk imidlertid av intervjuene at dersom pasienten ikke har førerkort eller oppfyller helsekravene, blir dette ikke dokumentert i pasientjournalen. Dette medfører at det i de tilfeller der intet står i pasientjournalen, ikke er mulig å avgjøre om dette betyr at pasienten ikke har førerkort, at legen har vurdert helsekrav til å være oppfylt, eller om betydningen for innehav av førerkort ikke har værtpåtenkt i hele tatt. Revisjonsteamet vil påpeke at det er helt nødvendig at førerkortvurdering eksplisitt fremgår av journaldokumentasjonen, slik at denne type uklarheter ikke kan oppstå når pasienten følges opp videre.

Revisjonsteamet vil for øvrig bemerke at det går eksplisitt frem av lovverket at lege ved varig helsesvekkelse skal gi skriftlig advarsel til pasienten og oppfordre denne til å innlevere førerkortet (til politiet).

Det fremgikk også under tilsynsbesøket at avdelingens ledelse og leger allerede har sett at det foreligger mangelfulle skriftlige rutiner / prosedyrer på dette området, og at det er igangsatt arbeid med å få dette på plass innen kort tid.

6. Regelverk

Myndighetskrav som stod sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m Vedlegg 1 Helsekrav

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  • 23.09.09, e-post med følgende vedlegg:
  • Tilsyn meldeplikt vedrørende helsekrav for førerkort redegjørelse fra avdelingsoverlege Tormod Hagen
    Organisasjonskart Sykehuset Buskerud pr 02.09.09
    Organisasjonskart Nevrologisk avdeling
    Leger ved Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, nevrologisk avdeling pr 01.10.09
    Foredrag om "Bilkjøring ved nevrologiske sykdomstilstander"
    Foredrag om "Demens og bilkjøring. Nevrologenes rolle"
  • 23.09.09, e-post med følgende vedlegg:
  • Organisasjonskart Nevromuskulær klinikk pr 07.08.07
  • 23.09.09, e-post med oversikt over kontaktperson og tilstedeværende leger 08.10.09
  • 25.09.09, e-post med følgende vedlegg:
  • Leger ved Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, nevrologisk avdeling pr 01.10.09 med stillingsandeler og ansettelsesdato

Dokumenter sendt fra Helsetilsynet i Buskerud til virksomheten:

  • 06.08.09 (brev med varsel om tilsyn)
  • 18.09.09 (e-post til avdelingsoverlege Tormod Hagen)
  • 23.09.09 (e-post med anmodning om mer dokumentasjon)
  • 24.09.09 (brev med program for tilsynsbesøket)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Utskrift fra eHåndbok for Sykehuset Buskerud
  • Utskrift fra sykehusets kvalitetssystem TQM Helse
  • Sjekklisteskjema "Vedr. fornyelse av førerkort"
  • 21 pasientjournalutskrifter med epikrise for pasienter med diagnose/innleggelsesårsak:
  • nylig gjennomgått anfall med bevissthetstap, 11 pasienter
    hjerneblødning/hjerneinfarkt/hjerneslag, 10 pasienter

8. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjerknes, Silje

ege i spesialisering

X

X

Bjelland, Stein

Overlege

X

X

X

Friberg, Hilde Bjerknes

Epilepsisykepleier

X

X

Hagen, Tormod

Avdelingsoverlege

X

X

X

Myrvold, Mai Bente

Klinikksjef

X

X

Randen, Sigrun

Overlege

X

Ryan, Mette

Kvalitetssjef

X

X

Skardhamar, Åshild

Lege i spesialisering

X

X

Spetalen, Torstein

Overlege

X

X

X

Villseth, Maja

Lege i spesialisering

X

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Revisjonsleder / ass. fylkeslege Rolf B. Winther
Revisor / rådgiver Kari H. Holten
Revisor / rådgiver Anya Kolsrud