Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver hvorvidt myndighetskravene i helselovgivningen er overholdt ved Hole bo- og omsorgssenter, rehabiliteringsavdelingen.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling,
  • o  ved innleggelsen i institusjonen
    o  ved det videre oppholdet i institusjonen
    o  ved utskrivelse til annet omsorgsnivå

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16 første ledd. Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble gitt en merknad.

Dato: 01.07.09

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Rådgiver Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hole bo- og rehabiliteringssenter, rehabiliteringsavdelingen i perioden 03.03.09 – 03.06.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hole bo- og omsorgssenter er delt inn i fire avdelinger. Det er tre avdelinger á 8 plasser og en rehabiliteringsavdeling med seks plasser.

Ved sykehjemmet er det én sykehjemslege. Sykehjemslegen har 10 timer pr. uke der 7 timer er bundet og tre timer ubundet tid. Sykehjemslegen er ofte tilgjengelig frem til kl 22/23 hver dag.

Sykehjemslegen er organisatorisk tilknyttet avdeling for pleie/ rehabilitering og omsorg. Han utfører sine arbeidsoppgaver i samråd med virksomhetsleder og avdelingssykepleierne ved bo- og omsorgssenteret.

Kommuneoverlegen er medisinskfaglig ansvarlig generelt i kommunen og er organisatorisk plassert i helseavdelingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 02.06.09.

Intervjuer:
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, dokumentunderlag.

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved vaktrom der det ble oppbevart medisinperm samt medisinrom i rehabiliteringsenheten.

Sluttmøte ble avholdt 03.06.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Hole bo- og omsorgssenter, rehabiliteringsavdelingen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • ved utskrivelse til annet omsorgsnivå

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, det ble gitt en merknad.

Merknad:

Hole kommune kan på en mer systematisk måte følge opp sin egen internkontroll med legemiddelbehandlingen ved rehabiliteringsavdelingen.

Det vises til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Observasjoner:

  • Det fremkom av intervjuene at det ikke er tilstrekkelig kjent hvordan rapporterte avvik blir fulgt opp av ledelsen.
  • Ledelsen opplyser at det ikke foreligger samlet oversikt over avviksmeldinger og håndteringen av disse. Dette etterspørres heller ikke av ledelsen.
  • Det foreligger ikke stillingsbeskrivelser eller annen dokumentasjon som beskriver arbeidsoppgavene til helsepersonell ved rehabiliteringsavdelingen. Blant annet i forhold til sykehjemslegefunksjonen vil dette kunne gi usikkerhet i forbindelse med ferieavvikling eller annet lengre fravær.
  • Det framgår ikke av intervjuer eller framlagt dokumentasjon at kommunen på en systematisk måte har utført sårbarhetsvurderinger. Dette med sikte på å avdekke områder med risiko for svikt og behov for skriftlige prosedyrer i legemiddelbehandlingen.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over kommunen og over pleie, rehabilitering og omsorgstjenesten.
  • Beskrivelse av sykehjemslegens arbeidstid ved Hole bo- og rehabiliteringssenter
  • Oversikt over helsepersonell
  • Styrende dokumenter med blant annet beskrivelse av bo- og rehabiliteringssenteret
  • Retningslinjer for samarbeid med legene i Hole kommune
  • Retningslinjer for samarbeid mellom legevakt og Hole kommune
  • Avtale med spesialisthelsetjenesten om veiledning/ rådgivning
  • Retningslinjer for journalsystemet
  • Opplæring/ kompetanseplaner for legemiddelbehandling/ håndtering
  • Vakt/ bemanningsplaner
  • IK – systemet for legemiddelbehandling/ håndtering
  • Rutiner knyttet til legetjenesten m.m.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avviksmeldinger ved Hole bo- og omsorgssenter, rehabiliteringsavdelingen fra 01.07.08 til 01.06.09
  • Journalgjennomgang av seks pasientjournaler fra rehabiliteringsavdelingen og fem pasientjournaler av de siste utskrevne ved rehabiliteringsavdelingen
  • Oversikt over legemidler fra 01.01.08 til 31.12.08
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 03.03.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • Brev av 29.04.09 fra Hole kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 20.05.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • Telefonisk henvendelse vedrørende endring av programmet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arild Johansen

Tjenesteleder

X

X

X

Marit Rudstaden

Avdelingssykepleier

X

X

X

Inger K Faljord

Hjelpepleier

X

X

X

Anne S. Rytterager

Sykepleier

X

X

Inger K. Larsen

Assistent

X

X

Tone H. Ness

Sykepleier

X

X

Kristin Welo

Sykepleier natt

X

X

Alf Næstvold

Sykehjemslege

X

Bernt I. Gaarder

Kommunelege 1

X

Ståle Tangerstuen

Ass rådmann

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud
Seniorrådgiver Merete Steen, Statens helsetilsyn var observatør