Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:
  • - ved innleggelsen i sykehjemmet
    - ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16 første ledd. Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Lier kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Liertun som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dato: 14.07.09

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Fylkeslege Ketil Kongelstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Liertun sykehjem i perioden 03.03.09 – 19.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Liertun sykehjem er en av tre helseinstitusjoner i Lier kommune. Sykehjemmet har to avdelinger med henholdsvis 25 og 14 senger. Sengeavdelingen for virksomheten rehabilitering med 9 senger er også lokalisert på sykehjemmet.

Ved sykehjemmet er det fire sykehjemsleger. Ved tredje avdeling er det en lege 2.5 time pr. uke og ved rehabiliteringsavdelingen er det lege 5.5 time pr. uke.

Legene er organisatorisk tilknyttet helseavdelingen, men utfører sine arbeidsoppgaver i samråd med virksomhetslederne for sine respektive avdelinger.

Kommuneoverlegen er medisinskfaglig rådgiver i kommunen og er organisatorisk plassert i sektor for samfunnsutvikling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18.05.09.

Intervjuer:
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved avdelingene rehabilitering og 3. avdeling herunder vaktrom, der det ble oppbevart medisinperm. Medisinrom ble også besiktiget.

Sluttmøte ble avholdt 19.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Liertun sykehjem 3. avdeling og rehabiliteringsavdelingen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:

Lier kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Liertun 3. avdeling og rehabiliteringsavdelingen som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd og § 1-3a, jf helsepersonelloven § 16 første ledd og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Kommentarer:
Kommunen plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket på en faglig forsvarlig måte.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig må kommunen legge forholdene til rette slik at kommunens plikter etter kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets plikter etter helsepersonelloven kan bli overholdt i praksis.

Kommunen har også plikt til å etablere et journalsystem som helsepersonellet i virksomheten skal anvende når de foretar den dokumentasjon de på selvstendig grunnlag er rettslig forpliktet til. Dokumentasjonen skal blant annet bidra til å sikre faglig forsvarlig behandling og oppfølging. Den løpende dokumentasjon skal også dokumentere at kommunens plikt til å yte forsvarlige tjenester blir overholdt.

Relevante pasientopplysninger skal føres fortløpende i journalen, og skal til enhver tid være tilgjengelig for helsepersonell som har behov for dem, for å følge opp den konkrete pasient på en faglig forsvarlig måte.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

Det fremkom at legetjenesten i praksis ikke er en integrert del av sykehjemmet.

Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervju fremkom det at legene ikke er underlagt virksomhetslederne ved sykehjemmet. Det opplyses at det er liten oppfølging av legene fra helseavdelingen, og legene har liten kontakt med kommunens medisinskfaglige rådgiver. Det er heller ikke etablert et felles faglig forum for sykehjemslegene.

Legetjenesten er ikke tilstrekkelig dimensjonert i forhold til oppgaver med vurdering og oppfølging når det gjelder legemiddelbehandlingen.

  • Det opplyses at legene ikke har avsatt tilstrekkelig tid til nødvendig dokumentasjon i elektronisk pasientjournal.
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkom det at det kan gå opp til en uke fra innkomstnotat er diktert til det er skrevet i Profil.
  • Journalgjennomgangen viste også at dokumentasjon i en del journaler var begrenset til innkomstnotat og årskontroller, men manglet fortløpende legenotat fra visittene.
  • Det fremkom under intervju at medisinskfaglig oppfølging av avlastningspasientene er ikke medberegnet i legens arbeidstid.
  • Det opplyses ved intervjuene at sykehjemslegene har ikke avsatt tid til opplæring av personalet eller deltakelse i utarbeidelse av faglige prosedyrer m.v.

Det er ikke klare rutiner for hvordan skal rapporteres og følges opp.

  • Det fremkom av intervjuer at det ikke er en samforent oppfatning av hva som menes med avvik og hva som skal meldes som avvik.
  • Fremlagte avviksmeldinger fra 01.06.08 til 01.05.09 omhandlet i de fleste tilfeller avvik vedrørende legemiddelhåndtering.
  • Det fremkom av intervjuene at det ikke er kjent hvordan de rapporterte avvikene blir fulgt opp av ledelsen.

I praksis sikres det ikke at pleiepersonellet observerer, rapporterer og dokumenterer effekter, manglende effekter og bivirkninger av medikamenter.

  • Ved gjennomgang av journaler/ kardex fremkom det at det ikke gjennomgående dokumenteres effekt/ manglende effekt av gitt eventuellmedisin.
  • Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen føres under forskjellige ”knagger” i Profil på de respektive avdelingene.

Det foretas ikke jevnlige gjennomganger av kommunens internkontroll med legemiddelbehandlingen ved Liertun 3. avd. og rehabiliteringsavdelingen.

  • Det er ikke fremlagt sårbarhetsvurderinger med sikte på å avdekke områder med risiko for svikt i legemiddelbehandlingen.
  • Det fremkom at ledelsen ikke har fulgt opp at journalføringen ved avdelingene er i henhold til gjeldende myndighetskrav

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over sykehjemsleger, deres stillingsbeskrivelse, stillingsandel, kopi av
  • arbeidsavtaler og oversikt over tilstedeværelse
  • Oversikt over ansatte med ansettelsestid og fagbakgrunn
  • Stillingsbeskrivelser for aktuelt fagpersonell
  • Organisasjonsplan for begge virksomheter samt omsorgsplan 2018
  • IK-system som omhandler disse aktuelle virksomhetene
  • Kommunenes avtale med Sykehuset Buskerud
  • Opplæringsplaner
  • Turnus
  • Beskrivelse av ansvarsfordeling mellom kommuneoverlege og sykehjemsleger
  • Retningslinjer for samarbeid med fastlege og Liertun Sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Liertun sykehjem fra 01.06.08 til 01.05.09
  • Journalgjennomgang, medikamentperm og elektronisk journal til 34 pasienter
  • Oversikt over legemiddelbruk fra 01.06.08 til 01.05.09
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene
  • Prosedyre vedrørende individuell omsorgsplan ”knagger” i Profil
  • Oversikt 2008 over innvilgede korttidsopphold ved rehabiliteringsenheten
  • Sjekkliste over aktiviteter ved innkomst ved rehabiliteringsenheten
  • Sjekkliste for korttidsbrukere ved Liertun sykehjem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 18.02.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • Brev av 20.04.09 fra Lier kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 05.05.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • Diverse e – poster mellom Helsetilsynet og Lier kommune vedrørende endringer i oversendt programmet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kari Lise Fuglerud

Virksomhetsleder

X

X

X

Lise Fredriksen

Virksomhetsleder

X

X

X

Bjørn H. Støle

Kommunalsjef

X

X

X

Hind Gevald

Sykepleier

X

X

X

Jan R. Grøndahl

Sykehjemslege

X

X

Anne Moien Nydal

Sykehjemslege

X

X

Harald Saxholm

Kommunelege

X

Ingjerd Kiise

Assistent

X

Satkar Kaur

Sykepleier

X

Ida Marie Eidem

Hjelpepleier

X

Brita Snarheim

Rådgiver

X

Berit Gulliksen

Sykepleier

X

X

Solveig Lauvålien

Virksomhetsleder

X

Anne Aas Johansen

Sykepleier

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud