Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling,
    o  ved innleggelsen i sykehjemmet
    o  ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16 første ledd. Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Drammen kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Losjeplassen bo og servicesenter som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dato: 25.05.09

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Rådgiver Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Losjeplassen bo- og servicesenter i perioden 09.02.09 – 30.04.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Losjeplassen bo- og servicesenter er et av 10 sykehjem i Drammen kommune. Bo- og servicesenteret har 50 langtidsplasser fordelt på 2 avdelinger. Sykepleierteam natt på Bragernes er organisert under avdelingsleder i Losjeplassens tredje etasje.

Sykehjemslegene er organisatorisk plassert i Drammen kommunes helseavdeling.

Losjeplassen har lege og turnuslege en dag pr. uke. Øvrige ukedager på dagtid dekkes nødvendig legebehov av kommunens andre sykehjemsleger etter avtalt vaktliste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 29.04.09.

Intervjuer:
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, dokumentunderlag.

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved vaktrom der det ble oppbevart medisinperm ved 2. og 3. avdeling. Medisinrom ved 2. avdeling ble også besiktiget.

Sluttmøte ble avholdt 30.04.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Losjeplassen bo- og servicesenter har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Drammen kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Losjeplassen bo og servicesenter som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd og § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd.

Kommentar:
Kommunen plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket på en faglig forsvarlig måte.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig må kommunen legge forholdene til rette slik at kommunens plikter etter

kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets kan bli overholdt i praksis.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det fremgår at legetjenesten ikke inngår som en integrert del av tjenestetilbudet ved Losjeplassen. Sykehjemslegen er adm. underlagt helseavdelingen, er faglig underlagt kommuneoverlegen og må i tillegg forholde seg til virksomhetsleder. Det er lite samarbeid mellom disse rundt styring av legetjenestene.
  • Sykehjemslegene arbeid er avgrenset til klinisk visittarbeide. Det er ikke satt av tid til undervisning og kvalitetsarbeide.
  • Det er ikke etablert et system som sikrer pasientene en planlagt og systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen, for eksempel en rutine som beskriver hyppighet og innhold av regelmessige kliniske og laboratoriemessige kontroller.
  • Det foreligger en stillingsbeskrivelse fra 16.11.06 ”Krav til legetjenester ved sykehjemmene”. Av intervjuer fremgår det at den er lite kjent, det er usikkert hvorvidt den er gjeldende og den setter krav til legetjenesten som ikke er oppfylt.
  • Fremlagte stillingsbeskrivelser viser at det stilles urealistiske/ uforsvarlige krav til ”pleiemedarbeider” når det gjelder legemiddelbehandling.
  • Ved enkelte helgevakter er den sykepleiefaglige bemanning lav. Det er opplyst at det da benyttes et bakvaktsystem for å sikre forsvarlige tjenester/ legemiddelbehandling. Det finnes ingen skriftlige rutiner for bakvaktsystemet, herunder når bakvakt skal kontaktes.
  • Det foreligger ikke rutiner for hvordan pleiepersonellet skal observere og rapportere effekter, manglende effekter og bivirkninger av legemidler. For eksempel benyttes i praksis ikke tiltaksplanene som et verktøy for å bevisstgjøre og rette fokus mot disse forholdene. Manglende kapasitet og kompetanse kan føre til mer bruk av legemidler enn ønskelig.
  • Det er opplyst at det ikke finnes et system som sikrer korrekt journalføring av legevaktslegene.
  • Det foreligger ikke en gjennomgang/sårbarhetsanalyse av hvor det er fare for svikt i alle faser av legemiddelbehandlingen ved Losjeplassen.
  • Det er ikke klare rutiner for hvordan avvik/ feil/ uheldige hendelser skal rapporteres og følges opp. Det er ingen felles oppfatning av hva som skal meldes som avvik.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, som beskriver sykehjemmets plass i kommunens tjenesteyting. Med ansvarsforhold og fordeling av oppgaver, herunder ansvarsfordeling mellom kommunelege og sykehjemslege(r) vedrørende oppgaver i sykehjemmet.
  • Avtaler med NOKLUS og Norsk helsenett
  • Oversikt over sykehjemsleger med stillingsbeskrivelse, stillingsandel. Kopi av arbeidsavtaler og oversikt over tilstedeværelse (herunder bundet/ubundet arbeidstid)
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell med ansettelsestid og fagbakgrunn
  • Stillingsbeskrivelser for aktuelt helsepersonell
  • Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om sykehjemmets profil, herunder differensiering, antall plasser, spesielle oppgaver.
  • Den delen av IK-systemet som omhandler legemiddelbehandling/håndtering.
  • Rutiner knyttet til legetjenesten. medisinskfaglige retningslinjer og prosedyrer, legemiddelrutiner.
  • Retningslinjer for samarbeid med fastlegene og Losjeplassen bo- og servicesenter, eventuelt samarbeid mellom fastlegene og sykehjemslegene
  • Retningslinjer for samarbeid mellom legevakt og Drammen kommune.
  • Retningslinjer for journalsystemet vedrørende legemiddelbehandlingen i sykehjemmet
  • Kommunens avtale med spesialisthelsetjenesten om veiledning/rådgivning til kommunene.
  • Opplærings- /kompetanseplaner herunder en beskrivelse av hvordan kommunen sikrer at ansatte ved sykehjemmet får opplæring i ulike typer legemiddelbehandling/ håndtering
  • Vakt/bemanningsplaner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Losjeplassen bo- og servicesenter fra 01.04.08 til 01.03.09
  • Journalgjennomgang av 26 pasientjournaler, medikamentkardex for 2 og 3 etasje.
  • Oversikt over alle pasienter som har vært innlagt utover et år.
  • Oversikt over legemiddelbruk fra 01.01.08 til 31.12.08
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 09.02.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • Brev av 01.04.09 fra Drammen kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 06.04.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • Diverse e – poster mellom Helsetilsynet og Drammen kommune vedrørende endringer i oversendt programm.

Dokumentasjon som det ble bedt om og som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Oversikt over ansatte som skal på kurs i ”riktig inntak av legemidler”
  • Sjekkliste med kontrollspørsmål om legemiddelhåndtering til ansatte som får bemyndigelse til å forestå legemiddelhåndtering
  • Oversikt over praktiske øvelser til ansatte som får bemyndigelse til å forestå legemiddelhåndtering
  • Oversikt over praktiske øvelser i egen avdeling til ansatte som får bemyndigelse til å forestå legemiddelhåndtering
  • Oppfriskningskurs legemiddelhåndtering for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Cecilie Tjersland

Virksomhetsleder

X

X

X

Reidar Aunan

Institusjonsleder

X

X

X

Linda M. Larsen

Avdelingsleder

X

X

X

Liv Solheim

Hjelpepleier

X

X

X

Tomas Kiepiela

Sykehjemslege

X

X

Anniken Fossum

Sykepleier natt

X

X

Ida Nesthorne

Sykepleier

X

X

Elisabeth Surlien

Turnuslege

X

Anghelina Scoreatin

Sykepleier

X

Tor Carlsen

Kommuneoverlege

X

X

Toril Løberg

Rådgiver

X

X

Karin W. Hovland

Sykepleier

X

Marianne A. Tomren

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud