Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:
    o ved innleggelsen i sykehjemmet
    o ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16 første ledd. Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble i tillegg gitt én merknad.

Avvik 1

Kongsberg kommune har ikke etablert et journalsystem ved Skavangertun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert.

Avvik 2

Kongsberg kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Skavangertun som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Merknad

Kongsberg kommune har en utfordring hva gjelder å legge til rette de fysiske arbeidsforhold for sykehjemslegene ved Skavangertun.

Dato: 04.05.09

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skavangertun sykehjem i perioden 05.02.09 – 27.03.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skavangertun sykehjem er en av fem helseinstitusjoner i Kongsberg kommune. Sykehjemmet har 77 langtidsplasser fordelt på 8 avdelinger. Den ene avdelingen er en midlertidig avdeling som ble opprettet som følge av ventelister og overbelegg ved andre helseinstitusjoner i kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.02.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 26.03.2009.

Intervjuer:
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved avdelingene C2 og A1 og 2 herunder vaktrom, der det ble oppbevart medisinperm. Medisinrom ble også besiktiget.

Sluttmøte ble avholdt 27.03.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Skavangertun sykehjem har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. I tillegg ble det gitt én merknad.

Avvik 1:

Kongsberg kommune har ikke etablert et journalsystem ved Skavangertun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd, pasientjournalforskriften §§ 4 og 5 jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd

Kommentarer:
Kommunen har plikt til å etablere et journalsystem som helsepersonellet i virksomheten skal anvende når de foretar den dokumentasjon de på selvstendig grunnlag er rettslig forpliktet til. Dokumentasjonen skal blant annet bidra til å sikre faglig forsvarlig behandling og oppfølging. Den løpende dokumentasjon skal også dokumentere at kommunens plikt til å yte forsvarlige tjenester blir overholdt.

Relevante pasientopplysninger skal føres fortløpende i journalen, og skal til enhver tid være tilgjengelig for helsepersonell som har behov for dem, for å følge opp den konkrete pasient på en faglig forsvarlig måte.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Enhver ordinasjon av legemidler og endring av denne blir dokumentert av lege på ordinasjonskort i medisinkardex. Når det gjelder medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger er dette i varierende grad dokumentert.
  • Det er ikke etablert system for at alle medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert av lege i elektronisk pasientjournal (Profil, ”legenotat”). Den medisinskfaglige del av Profil er ikke tatt i bruk av alle legene. I slike tilfeller kan de medisinskfaglige vurderinger og beslutninger bli dokumentert av sykepleier i pleiefaglig del av journal. Dette skjer imidlertid ikke gjennomgående, og blir ikke kontrollert av lege.
  • Tilsynet avdekket at det ikke er mulig å få en samlet, systematisk oversikt over hvilke medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger som til enhver tid er gjort.
  • Gjennomgang av 21 pasientjournaler viste at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger kun var dokumentert av lege i 6 elektroniske journaler.
  • Journalsystemet er både elektronisk og papirbasert, uten at det er avklart for alle hvilke opplysninger som føres hvor. Det varierer hvilke delmapper i den elektroniske journalen som benyttes for å dokumentere forhold som omhandler legemiddelbehandlingen (eks ”legenotat”, ”tiltaksplan” og ”rapport”). Det fremkom av fremlagt dokumentasjon og av intervjuer at nødvendige og relevante opplysninger derfor ikke er lett tilgjengelig.
  • Journalgjennomgangen viste at skriftlig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen er ufullstendig og usystematisk.
  • Det fremkom at det varierer hvorvidt legevaktsleger foretar dokumentasjon i pasientjournalene ved Skavangertun.

Avvik 2:

Kongsberg kommune har ikke etablert et tjenestetilbud ved Skavangertun som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd og § 1-3a, jf helsepersonelloven § 16 første ledd

Kommentarer:
Kommunen plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket på en faglig forsvarlig måte.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig må kommunen legge forholdene til rette slik at kommunens plikter etter kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets plikter etter helsepersonelloven kan bli overholdt i praksis.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Ved Skavangertun er legetjenesten ikke dimensjonert for å ivareta forsvarlig oppfølging av pasientenes legemiddelbehandling.
  • Ved Skavangertun er det 77 plasser. Alle er definert som langtidsplasser. Det er tilsatt fire leger, hvorav en på timebasis og tre med fast avtalt arbeidstid, to timer og ett kvarter pr uke. Det fremkom at legene i praksis må være tilgjengelig for sykehjemmet langt utover sin avtalte stillingsandel, både på telefon og ved fremmøte, som følge av det behov som foreligger for medisinskfaglige tjenester. Den stillingsandel kommunen har lagt til grunn, innebærer risiko for at pasientene ikke får nødvendig utredning, diagnostikk og forsvarlig legemiddelbehandling. Langtidspasienter ved sykehjem har ofte flere alvorlige diagnoser som krever tett oppfølging av lege.
  • I tillegg til oppfølging av pasienter skal sykehjemsleger ha oppgaver i forhold til institusjonens medisinskfaglige system, og i forhold til opplæring av annet personell som skal følge opp og rapportere til lege om de observasjoner som gjøres. Det fremkom ved tilsynet at slike oppgaver ikke blir ivaretatt.
  • Ved sykehjem er andelen pasienter med mental svikt (demenssykdom) høy (75 – 80%). Når dette er tilfellet skal partsrepresentant (den nærmeste pårørende eller annen) medvirke sammen med eller på vegne av pasienten. Sykehjemsleger skal ha tid til å sikre at brukermedvirkningskravet ivaretas også ved legemiddelbehandling. Tilsynet avdekket at det i begrenset grad er mulighet for dette ved Skavangertun.
  • Sykehjemslegenes oppgaver, ansvar og myndighet er ikke beskrevet i stilingsbeskrivelser og det er ikke utarbeidet rutinebeskrivelser i forhold til de medisinskfaglige oppgavene.
  • Det er ikke etablert rutiner / prosedyrer som sikrer at status i forhold til legemiddelbehandling blir kartlagt og dokumentert på likeartet måte, både ved innleggelse ved Skavangertun og i det videre opphold.

Tiltaksplanene benyttes i praksis ikke som et verktøy for å bevisstgjøre og rette fokus mot hvilke særskilte forhold personellet skal observere i forhold til effekt, bivirkninger mv av legemidler.

Merknad.

Kongsberg kommune har en utfordring hva gjelder å legge til rette de fysiske arbeidsforhold for sykehjemslegene ved Skavangertun.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og helsepersonelloven § 16 første ledd

Observasjoner:

  • Sykehjemslegene har ikke egnet kontor hvor de kan få foretatt dokumentasjon i elektronisk pasientjournal.
  • Lokalitetene til legene ved Skavangertun er heller ikke tilrettelagt for pårørendesamtaler.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Kongsberg kommunes administrative hovedorganisasjon
  • Organisasjonskort over Skavangertun
  • Notat fra kommuneoverlegen
  • Oversikt over sykehjemslegenes stillingsstørrelse i Kongsberg kommune
  • Lister over ansatte ved Skavangertun sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder
  • Stillingsbeskrivelse for teamleder
  • Stillingsbeskrivelse for vernepleier
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeider
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Arbeidsbeskrivelse for sykepleierer og vernepleiere
  • Avdelingsoversikt over Skavangertun sykehjem
  • Diverse prosedyrer for medikamenthåndtering
  • Plan for kompetanseutvikling 2008 – 2011
  • Mal for bakvaktsordning ved Skavangertun sykehjem
  • Div. turnusplaner ved skavangertun sykehjem
  • Rammeavtale for medisiner og apotekervarer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Skavangertun sykehjem fra 01.04.08 til 01.03.09
  • Journalgjennomgang, medikamentperm og elektronisk journal til 31 pasienter
  • Oversikt over alle pasienter som har vært innlagt utover et år.
  • Oversikt over legemiddelbruk fra 01.03.08 til 01.03.09
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 17.07.08 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • E- post av 25.08.08 fra Omsorgssjef for endring av datoer for tilsyn
  • E- post 25.08.08 fra Helsetilsynet for ny dato for tilsynet
  • Brev av 28.10.08 fra Kongsberg kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 09.11.08 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • Diverse e – poster mellom Helsetilsynet og Kongsberg kommune vedrørende endringer i oversendt programmet

Dokumentasjon det ble bedt om og som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Månedsdrypp fra tilsynsfarmasøyten

Årsrapport 2008 fra tilsynsfarmasøytordningen i Buskerud

  • Oversikt over sykepleiemøter våren 2009
  • Prosedyre for intern flytting av beboere ved Skavangertun sykehjem
  • Sjekkliste for opplæring av sykepleiere ved skavangertun sykehjem
  • Prosedyre for innkomstrutiner på Senter For Aldersdemens/ Skavangertun

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Mona Aasheim

Teamleder

X

X

X

Asbjørg Gravningen

Teamleder

X

X

Ole Bjørn Herland

Kommuneoverlege

X

X

Kristin B. Laachiri

Sykepleier

X

Bjørg Hostvedt

Sykepleier, natt

X

X

Birgit Fulsås

Hjelpepleier

X

X

Grethe Skaug

Sykepleier, kveld

X

Olav Goystdal

Sykehjemslege

X

X

Marit Kulseng Berg

Sykehjemslege

X

X

Lisbeth Nymo

Enhetsleder

X

X

X

Berit Groven

Seksjonsleder

X

X

X

Arnhild Gjærvoll

Rådgiver

X

X

Linnea Grimnes

Teamleder

X

Grethe S. Helleberg

Sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, seniorrådgiver Ellisiv Hegna
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud