Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Hvilke systemer virksomheten har for at helsepersonell skal kunne oppfylle sin meldeplikt etter helsepersonelloven § 34, med hensyn til innehavere av førerkort som ikke oppfyller helsekrav fastsatt i førerkortforskriften, herunder

  • Rutiner for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for dokumentasjon på vurderinger som gjøres og informasjon som gis til pasienten
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekrav ikke er oppfylt
  • Melding og registrering av avvik på dette området

Det ble under det reviderte området påvist ett (1) avvik og ikke gitt merknader.

Avvik:

Medisinsk avdeling har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkortinnehavere blir overholdt.

Dato: 02.12.09

Rolf B. Winther
revisjonsleder
ass. fylkeslege
Anya Kolsrud
revisor
rådgiver

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus, Klinikk for somatikk, Medisinsk avdeling (heretter kalt Medisinsk avdeling) i perioden 06.08.09 (varsel ble sendt) – 15.10.09 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og eventuelt om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsberg sykehus er fra 01.07.09 en del av Vestre Viken HF. Medisinsk avdeling er organisert som en enhet under Klinikk for somatikk. Avdelingen har blant annet en poliklinikk og seksjoner for palliativ behandling og dialysebehandling, og en egen slagenhet. Avdelingen har pr. dato 6 overleger i faste stillinger og 1 overlege i vikariat, 4 leger i spesialisering og 1 assistentlegevikar, samt 5 turnusleger og 1 turnuslegevikar. Pasientgrupper ved avdelingen hvor vurdering av helsekrav til førerkort ofte står sentralt, er pasienter som har hatt besvimelsesanfall, krampeanfall og andre former for påvirket bevissthet, pasienter med hjerneslag og nedsatt førlighet, samt diabetikere med ustabilt blodsukker.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.08.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 15.10.09.

Intervjuer:
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.10.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

  • Om regelverket, herunder lov, forskrift, rundskriv og retningslinjer på området er gjort kjent og tilgjengelig for det aktuelle helsepersonellet
  • Rutiner ved avdelingen for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for dokumentasjon på vurderinger som gjøres, og informasjon som gis til pasienten
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekravene varig ikke er oppfylt
  • Rutiner for å gi informasjon til pasienten når helsekrav midlertidig ikke er oppfylt
  • System for melding og registrering av avvik på dette området

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi merknader (se definisjonene for avvik og merknader i kapittel 1 ovenfor).

Avvik

Medisinsk avdeling har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel av pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkortinnehavere blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v, § 16, § 34 og § 40
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, § 4
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav, § 2 nr 3, første ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det fremkommer ved intervjuer og dokumentgjennomgang at avdelingen ikke har utarbeidet egne skriftlige rutiner / prosedyrer for
    - vurderinger av om helsekrav til førerkort er oppfylt
    - dokumentering av de vurderinger som gjøres og hvilken informasjon som gis til pasienten
    - melding til fylkesmannen der helsekravene varig (over 6 måneder) ikke er oppfylt
    -  nedleggelse av kjøreforbud der helsekravene midlertidig (under 6 måneder) ikke er oppfylt
  • Ved intervjuene fremkom at innholdet i regelverket som gjelder helsekrav for førerkortinnehavere og legenes plikter i varierende grad er kjent. Det var kjent for de intervjuede at regelverket er tilgjengelig via internett, men det gis ikke noen særskilt opplæring i bruk av dette for nyansatte. Temaet førerkort og helsekrav er imidlertid blant emner som tas opp i interne fagmøter og løpende på andre internmøter i aktuelle saker
  • Det finnes en egen perm opprettet av en assistentlege, som blant annet inneholder veileder for utfylling av helseattest fra Helsedirektoratet, og som er tilgjengelig for avdelingens leger, men denne inngår ikke i avdelingens styringssystem
  • Det fremgår av intervjuene at avdelingen ikke har rutiner for hvilken lege i den interne behandlingskjeden som har ansvaret for at førerkortvurdering blir foretatt før utskrivning
  • Det foreligger ikke klar konsensus om hvilke pasientkategorier (diagnosegrupper) som alltid bør vurderes med hensyn til førerkort
  • Det fremgår av intervjuer at det varierer hvorvidt det gis skriftlig advarsel til pasienten. Det samme gjelder for om pasienten blir oppfordret til å innlevere førerkortet til politiet når helsekrav varig (over 6 måneder) ikke er oppfylt
  • Det fremgår av intervjuer at det ikke er rutine for å dokumentere vurderingen når helsekrav er oppfylt eller når pasienten ikke har førerkort (lager ingen dokumentasjon for om helsetilstandens betydning for førerkort i hele tatt er tenkt på)
  • Det fremgår også av intervjuer at det varierer hvorvidt førerkortvurderinger blir dokumentert når helsekrav midlertidig ikke er oppfylt og meldeplikt ikke foreligger
  • Av 20 journalfremlegg gjaldt 2 av disse pasienter som ikke var innenfor den etterspurte aldersgruppe og 1 pasient som ikke hadde noen av de etterspurte diagnoser (disse 3 journalfremlegg ble derfor ikke vurdert av revisjonsteamet). Av øvrige 17 journalfremlegg forelå det dokumentasjon kun i 4 tilfeller (2 fra hver av de etterspurte diagnosegrupper) for foretatt førerkortvurdering. I 13 journaler forelå det ikke dokumentasjon for om pasienten hadde førerkort eller om vurdering var foretatt før utskrivning
  • Sykehuset har et kvalitets- og avviksregistreringssystem (TQM Helse), men det fremgår av intervjuer og dokumentasjon at dette system i praksis ikke er benyttet av avdelingen til å registrere avvik med hensyn til førerkortvurderinger. Det foreligger heller ikke registrerte avvik på dette området i andre systemer

Kommentarer:

Selv om Fylkesmannen fra Medisinsk avdeling, Kongsberg sykehus, i praksis mottar en rekke meldinger om førerkortinnehavere som varig ikke oppfyller helsekrav, fremkom det i intervjuene at det varierer hvorvidt førerkortvurderinger blir dokumentert når helsekrav midlertidig ikke er oppfylt og meldeplikt ikke foreligger. Det fremgikk også av intervjuene at dersom pasienten ikke har førerkort eller oppfyller helsekravene, blir dette vanligvis ikke dokumentert i pasientjournalen. Dette medfører at det i de tilfeller der intet står i pasientjournalen, ikke er mulig å avgjøre om dette betyr at pasienten ikke har førerkort, om legen har vurdert helsekrav til å være oppfylt, eller om betydningen for innehav av førerkort ikke har vært påtenkt i hele tatt. Revisjonsteamet vil påpeke at det er helt nødvendig at førerkortvurdering eksplisitt fremgår av journaldokumentasjonen, slik at denne type uklarheter ikke kan oppstå når pasienten følges opp videre.

Revisjonsteamet vil for øvrig bemerke at det går eksplisitt frem av lovverket at lege ved varig helsesvekkelse skal gi skriftlig advarsel til pasienten og oppfordre denne til å innlevere førerkortet (til politiet).

6. Regelverk

Myndighetskrav som stod sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m – Vedlegg 1 Helsekrav

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

18.09.09 – brev med følgende vedlegg:

  • Organisasjonskart Kongsberg sykehus (udatert)
  • Organisasjonskart Somatisk klinikk (gjeldende fra 18.09.09 til 01.01.10)
  • Organisasjonskart Medisinsk avdeling (gjeldende fra 18.09.09 til 01.01.10)
  • Leger i Medisinsk avdeling pr 18.09.09 med stillingsandeler og ansettelsesdato
  • Leger i Medisinsk avdeling som er til stede den 15.10.09
  • Praksis ved Medisinsk avdeling ved vurdering av helsekrav i forbindelse med førerkort (redegjørelse v/medisinskfaglig ansvarlig Kjell Berget)
  • Utskrift fra innholdsfortegnelse for kvalitetssystem

Dokumenter sendt fra Helsetilsynet i Buskerud til virksomheten:

  • 06.08.09 (brev med varsel om tilsyn)
  • 01.10.09 (brev med program for tilsynsbesøket)
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:
  • Ringperm med noe materiell om helsekrav for førerkort, herunder veileder fra Helsedirektoratet om utfylling av helseattest (opprettet av en assistentlege og tilgjengelig for alle legene)
  • 20 pasientjournalutskrifter med epikrise for pasienter med diagnose/innleggelsesårsak:
    nylig gjennomgått anfall med bevissthetstap, 9 pasienter
    hjerneblødning/hjerneinfarkt/hjerneslag, 10 pasienter
    annen diagnose (ikke vurdert av revisjonsteamet), 1 pasient

8. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Andersen, Nils Martin

Klinikksjef

x

x

Berget, Kjell

Medisinskfaglig ansvarlig

x

x

x

Bollen, Cornelia

Overlege

x

x

Dejgaard, Lars Andreas

Lege i spesialisering

x

x

Furnes, Narve

Direktør

x

Gottschalk, Peter

Overlege

x

Holt, Viktoria

Lege i spesialisering

x

x

Hovland, Ingunn Holmefoss

Lege i spesialisering

x

x

Husum, Liss

Klinikkonsulent

x

x

Røste, Espen

Ass. avdelingssjef

x

x

Sagosen, Arnt

Overlege

x

x

Thorlaksdottir, Fridny

Avdelingssjef

x

x

Wangestad, Nina

Kvalitetskoordinator

x

x

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:

Revisjonsleder / ass. fylkeslege Rolf B. Winther

Revisor / rådgiver Anya Kolsrud

Observatør / konsulent Tone Kristoffersen