Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Hvilke systemer virksomheten har for at helsepersonell skal kunne oppfylle sin meldeplikt etter helsepersonelloven § 34, med hensyn til innehavere av førerkort som ikke oppfyller helsekrav fastsatt i førerkortforskriften, herunder

  • Rutiner for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for dokumentasjon på vurderinger som gjøres og informasjon som gis til pasienten
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekrav ikke er oppfylt
  • Melding og registrering av avvik på dette området

Det ble under det reviderte området påvist ett (1) avvik og ikke gitt merknader.

Avvik:

Medisinsk avdeling har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel til pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkortinnehavere blir overholdt.

Dato: 02.12.09

Rolf B. Winther
revisjonsleder
ass. fylkeslege
Anya Kolsrud
revisor
rådgiver

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Ringerike sykehus, Medisinsk og kirurgisk klinikk, Medisinsk avdeling (heretter kalt Medisinsk avdeling) i perioden 06.08.09 (varsel ble sendt) – 29.10.09 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og eventuelt om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike sykehus er fra 01.07.09 en del av Vestre Viken HF. Medisinsk avdeling er organisert som en enhet under Medisinsk og kirurgisk klinikk. Avdelingen har blant annet en poliklinikk, enhet for dialysebehandling og en egen slagenhet. Avdelingen har pr. dato 14 overleger, 16 leger i spesialisering, samt 6 turnusleger. Alle disse har meldeplikt vedrørende helsekrav for førerkort etter helsepersonelloven § 34, men turnuslegene har ikke ansvar for førerkortvurderinger. Pasientgrupper ved avdelingen hvor vurdering av helsekrav til førerkort ofte står sentralt er pasienter som har hatt besvimelsesanfall, krampeanfall og andre former for påvirket bevissthet, pasienter med hjerneslag og nedsatt førlighet, diabetikere med ustabilt blodsukker, hjertepasienter, pasienter med lungesvikt og enkelte typer kreftpasienter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.08.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 29.10.09.

Intervjuer:
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.10.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

  • Om regelverket, herunder lov, forskrift, rundskriv og retningslinjer på området er gjort kjent og tilgjengelig for det aktuelle helsepersonellet
  • Rutiner ved avdelingen for vurderinger av om helsekravene er oppfylt
  • Rutiner for dokumentasjon på vurderinger som gjøres, og informasjon som gis til pasienten
  • Rutiner for melding til fylkesmannen der helsekravene varig ikke er oppfylt
  • Rutiner for å gi informasjon til pasienten når helsekrav midlertidig ikke er oppfylt
  • System for melding og registrering av avvik på dette området

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi merknader (se definisjonene for avvik og merknader i kapittel 1 ovenfor).

Avvik

Medisinsk avdeling har ved sin organisering, styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at plikter i forhold til vurdering, varsel til pasient og myndighet, samt dokumentasjon knyttet til helsekrav til førerkortinnehavere blir overholdt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v, § 16, § 34 og § 40
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, § 4
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav, § 2 nr 3, første ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det fremkommer ved intervjuer og dokumentgjennomgang at det finnes en prosedyre for utredning av kognitiv egnethet for bilkjøring, utarbeidet av ergoterapeut, men at avdelingen ikke har utarbeidet egne skriftlige rutiner / prosedyrer for
  • - vurderinger av om helsekrav til førerkort er oppfylt
    - dokumentering av de vurderinger som gjøres og hvilken informasjon som gis til pasienten
    - melding til fylkesmannen der helsekravene varig (over 6 måneder) ikke er oppfylt
    - nedleggelse av kjøreforbud der helsekravene midlertidig (under 6 måneder) ikke er oppfylt
  • Det var kjent for de intervjuede at regelverket er tilgjengelig via internett, men det gis ikke særskilt opplæring for nyansatte i regelverket og hvordan dette skal forstås og praktiseres. Temaet førerkort og helsekrav tas opp i tilknytning til aktuelle pasienter, men det er ingen rutine for en jevnlig, systematisk gjennomgang av temaet på de interne fagmøtene
  • Det fremgår av intervjuene at avdelingen ikke har rutiner for hvilken lege i den interne behandlingskjeden som har ansvaret for å dokumentere at førerkortvurdering er foretatt før utskrivning
  • Det foreligger ikke klar konsensus om hvilke pasientkategorier (diagnosegrupper) som alltid bør vurderes med hensyn til førerkort
  • Det fremgår av intervjuer at det ikke er rutine for å dokumentere vurderingen når helsekrav er oppfylt eller når pasienten ikke har førerkort (lager ingen dokumentasjon for om helsetilstandens betydning for førerkort i hele tatt er tenkt på)
  • Av 21 journalfremlegg forelå det kun i 7 tilfeller dokumentasjon for foretatt førerkortvurdering. I 14 journaler forelå det ikke dokumentasjon for om pasienten hadde førerkort eller om vurdering var foretatt før utskrivning. I 8 tilfeller var pasientene utenfor den etterspurte aldersgruppe (1916-37 og 1987), men førerkortvurdering forelå for 3 av disse
  • Sykehuset har et kvalitets- og avviksregistreringssystem (TQM Helse), men det fremgår av intervjuer og dokumentasjon at dette system i praksis ikke er benyttet av avdelingen til å registrere avvik med hensyn til førerkortvurderinger. Det foreligger heller ikke registrerte avvik på dette området i andre systemer

Kommentarer:
Selv om Fylkesmannen fra Medisinsk avdeling, Ringerike sykehus, i praksis mottar en rekke meldinger om førerkortinnehavere som varig ikke oppfyller helsekrav, fremgår det av den fremlagte journaldokumentasjon at det ofte ikke er dokumentert førerkortvurdering hos pasienter der dette er en høyst relevant problemstilling. Det fremgikk også av intervjuene at dersom pasienten ikke har førerkort eller oppfyller helsekravene, blir dette vanligvis ikke dokumentert i pasientjournalen. Dette medfører at det i de tilfeller der intet står i pasientjournalen, ikke er mulig å avgjøre om dette betyr at pasienten ikke har førerkort, om legen har vurdert helsekrav til å være oppfylt, eller om betydningen for innehav av førerkort ikke har vært tenkt på i hele tatt. Revisjonsteamet vil påpeke at det er helt nødvendig at førerkortvurdering eksplisitt fremgår av journaldokumentasjonen, slik at denne type uklarheter ikke kan oppstå når pasienten følges opp videre.

6. Regelverk

Myndighetskrav som stod sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 13.07.84 nr 1467 om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • Forskrift av 19.01.04 nr 298 om førerkort m.m – Vedlegg 1 Helsekrav

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  • 05.10.09 – brev med følgende vedlegg:
    - Organisasjonskart og ledelsesstruktur Ringerike sykehus (gjeldende fra 01.02.07)
    - Organisasjonskart Medisinsk avdeling
    - Oversikt medisinske leger og andre som er tillagt oppgaver tilknyttet førerkortvurderinger pr 01.10.09
    - Oversikt alt ansatt helsepersonell ved Medisinsk avdeling som har meldeplikt etter helsepersonelloven § 34 pr 01.10.09 med - stillingsandeler og ansettelsesdato
    - Oversikt over hvem med meldeplikt ved Medisinsk avdeling som er til stede den 29.10.09
    - Prosedyre for ergoterapi: Kognitiv egnethet for kjøring (kjøretest)
    - Utskrift fra innholdsfortegnelse for kvalitetssystem

Dokumenter sendt fra Helsetilsynet i Buskerud til virksomheten:

  • 06.08.09 (brev med varsel om tilsyn)
  • 14.10.09 (brev med program for tilsynsbesøket)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • 21 pasientjournalutskrifter med epikrise for pasienter med diagnose/innleggelsesårsak:
    - nylig gjennomgått anfall med bevissthetstap, 10 pasienter
    - hjerneblødning/hjerneinfarkt/hjerneslag, 11 pasienter

8. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen. I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjørge, Trond

Fagsjef

x

x

x

Heitman, Ellinor

Overlege

x

x

Hermansen, Harald

Lege i spesialisering

x

x

Høvik, Berit Helen

Lege i spesialisering

x

x

x

Rico, Elizabeth

Ergoterapeut

x

Stenberg, Vigdis

Overlege

x

x

x

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Revisjonsleder / ass. fylkeslege Rolf B. Winther
Revisor / rådgiver Kari H. Holten
Revisor / rådgiver Anya Kolsrud