Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble ikke påvist avvik ved dette tilsynet. Denne rapporten beskriver de to merknader som ble gitt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen (tilsynet) hadde til vurdering hvordan avviksregisterringene og avvikshåndteringen blir ivaretatt, hvordan meldeplikten til Helsetilsynet i Buskerud etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om betydelig skade på pasient blir ivaretatt, samt hvordan oppgaver og funksjoner for Kvalitetsutvalget etter samme lov § 3-4 blir ivaretatt.

Merknad 1:

Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Medisinsk klinikk, har en utfordring hva gjelder å øke antall meldinger til Helsetilsynet om hendelser som har ført til, eller kunne ført til, betydelig skade på pasient.

Merknad 2:

Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Medisinsk klinikk, har en utfordring hva gjelder å få avviksregistreringssystemet bedre utnyttet i sitt kvalitetsforbedringsarbeid.

Dato: 12.10.09

Revisjonsleder / seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Revisor seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Medisinsk klinikk, i perioden 09.07.09 (varsel ble sendt til direktøren ) - 01.09.09 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er et egeninitiert tilsyn, som følge av at Helsetilsynet i Buskerud hadde behov for oppdaterte kunnskaper om:

  • hvordan Helseforetakets avviksregistreringssystemet fungerer generelt,
  • hvordan meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om betydelig skade på pasient ivaretas, samt hvordan
  • oppgaver Kvalitetsutvalget er satt til å ivareta etter samme lov § 3-4 fungerer.

Det totale antall meldte hendelser fra Sykehuset Buskerud til Helsetilsynet i Buskerud etter spesialistheseltjenesteloven § 3-3 har de senere år vært nedadgående. For å avgrense tilsynet ble Medisinsk klinikk valgt ut ved tilsynet, bl.a. fordi den utgjør en stor andel av den totale virksomheten ved Helseforetaket, herunder rundt 50 % av alle øyeblikkelig hjelp innleggeleser.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Bl.a. er avviksregistrering og avvikshåndtering en del av internkontrollsystemet for virksomheten. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • virksomheten har iverksatt tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overholdelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer bl.a. å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav fastsatt i lov og/eller forskrift).
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener at det foreligger et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Buskerud er fra 01.07.09 en del av Vestre Viken HF. Fra sykehuset er det fra 2004 og frem til og med 2008 meldt varierende, og nedgående antall hendelser som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 (meldeplikt til Helsetilynet i fylket når det oppstår betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste, eller ved at en pasient skader en annen). Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Dokumenter som er forelagt Helsetilsynet i Buskerud har i tillegg gitt uklare signaler om hvordan plikten til å ivareta kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 pålegger helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, å opprette kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til § 3 i lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Ved Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, har man et Sentralt kvalitetsutvalg (SKU), med underliggende utvalg (Arbeidsutvalg og Klage og skadeutvalg). Ved de enkelte klinikker ved sykehuset er det også kvalitetsutvalg. Medisinsk klinikk har et Klinikkvis kvalitetsutvalg (KKU) som bl.a. ukentlig behandler og gjennomgår avviksmeldinger (klinikksjef og ass. klinikksjef). Ved behov tas meldinger opp i et Lokalt kvalitetsutvalg ved klinikken (LKU) som er sammensatt av avdelings- / seksjonsledere. Meldinger om bl.a. betydelig pasientskader rapporteres fra KKU til Utvalget for klager og skademeldinger (underutvalg for SKU) som ser til at meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 sendes Helsetilsynet i Buskerud.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt direktøren ved brev av 09.07.09. Tilsynsbesøket var oppfinnelig fastsatt til 27.08.09, men senere utsatt til 01.09.09.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt den 01.09.09 ved Sykehuset Buskerud.

Intervjuer
Tilsammen ble 8 personer intervjuet på revisjonsdagen den 01.09.09.

Verifikasjoner

I tillegg til det som fremkom gjennom intervjuer den 01.09.09, ble følgende verifikasjoner gjennomført: Gjennomgang av fremlagte dokumenter, som det var anmodet om å få oversend ved revisjonsvarsel av 09.07.09, samt i brev av 24.08.09 med program for tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 01.09.09. ved Sykehuset Buskerud, Medisinsk klinikk.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

1. hvordan Helseforetakets avviksregistreringssystemet fungerer generelt, samt

2. hvordan meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 om betydelig skade på pasient og

3. oppgaver Kvalitetsutvalget er satt til å ivareta etter samme lov § 3-4 fungerer.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik (se definisjonen i kapittel 1 ovenfor). Det ble imidlertid gitt to merknader (se definisjonen i samme, nevnte kapittel ovenfor).

Merknad 1:

Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Medisinsk klinikk, har en utfordring hva gjelder å øke antall meldinger til Helsetilsynet om hendelser som har ført til eller kunne ført til betydelig skade på pasient.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • De senere år har antall rapporterte hendelser om betydelig skade på pasient fra Sykehuset Buskerud, i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, vært nedadgående (2006: 62, 2007:48 og 2008:25). Disse meldinger omfatter hele sykehuset, ikke bare Medisinsk klinikk.
  • Helsetilsynet i Buskerud har mottatt klagesaker, og orienteringer om NPE saker, som viser at flere hendelser skulle vært meldt fra sykehuset etter loven § 3-3.

Merknad 2:

Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Medisinsk klinikk, har en utfordring hva gjelder å få avviksregistreringssystemet bedre utnyttet i sitt kvalitetsforbedringsarbeid.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Helsetilsynsloven § 3 første ledd og internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c, d, f og g.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Av intervjuene fremgikk at de ansatte har god kunnskap om meldesystemet (TQM — Helse), men varierende kunnskap om hvilke typer hendelser som bør registreres og rapporteres til bruk i virksomhetens kvalitetsovervåkning og kvalitetsforbedringsarbeid.
  • Det fremkom at det i en del tilfeller kan ta tid, og være litt tilfeldig, når nytilsatte får informasjon om og opplæring i virksomhetens internkontrollsystem, herunder avvikssystemet.
  • Det fremkom at det trolig ikke er tatt tilstrekkelig høyde for at innføring av et elektronisk meldesystem likevel innebærer behov for andre, supplerende tiltak for å få tatt systemet i faktisk bruk i alle ledd.
  • Ved intervjuer m.v fremkom det at også andre forhold enn innføring av elektronisk rapportering (for eksempel tidspress, manglende IT kompetanse, meldekultur m.v.) kan medføre en underrapportering av avvik generelt, og meldinger om betydelig skade på pasient spesielt.
  • Det fremgikk at organiseringen av, og oppgavene til Sentralt kvalitetsutvalg, og dettes underutvalg, var i varierende grad kjent blant de ansatte.

6. Regelverk

Myndighetskrav som sto sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 02.07.99 nr 63 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumenter / opplysninger mottatt fra Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud den:

  • 16.07.09 (epost)
  • 05.08.09 (brev med vedlegg)
  • 24.08.09 (brev med vedlegg)
  • 26.08.09 (epost)
Dokumenter gjennomgått under tilsynsbesøket den 01.09.09:
  • 15 meldinger om pasientskader som er sendt og/eller som ikke er sendt Helsetilsynet i Buskerud om pasientskader
  • Oversikt over pasientskader
  • TQM-Helse: Opplæringsplan / Undervisningsdager
  • TQM-Helse: Undervisningsinformasjon
  • Ulik informasjon om samhandling med KAMP 2008
  • Prosedyrer ved smitte
  • Prosedyrer ved tilsyn
  • Prosedyrer ved dødsfall
  • Arbeidsoppgaver, stab Medisinsk klinikk
  • Flytskjemaer: Journalinnsyn, NPE saker

Dokumenter sendt fra Helsetilsynet i Buskerud til Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud:

  • 09.07.09 (brev med varsel)
  • 16.07.09 (epost)
  • 20.07.09 (epost)
  • 24.08.09 (brev med bl.a.program for tilsynsbesøket)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Einar Husebye

Klinikksjef / avd.overlege

X

X

X

Mette Ryan

Kvalitetssjef

X

X

X

Lars Heggelund

Seksjonsoverlege

X

X

X

Sigrid Karin Tvedt

Avdelingssykepleier

X

X

X

Ragnhild Munthe-Kaas

Ass.lege

X

X

X

Lena Beate Nomme

Avdelingssykepleier

X

X

Anne Lise Andersen

Sykepleier

X

X

Roger Mikalsen

Ass.lege

X

X

Martin F Oslen

Helsefaglig direktør

X

X

Berit H Fjelltoft

Konst.ass. klinikksjef

X

X

Mette Hilden

Seniorrådgiver

X

X

Hanne Juritzen

Kvalitetsrådgiver

X

X

Elisabeth Ekstedt

spesialsykepleier

X

Harald Renolen

psykologspesialist

X

X

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok: seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna, fylkeslege / Ketil Kongelstad og seniorrådgiver Ole Bennie Johansen (revisorer).