Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Revisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet mottar og håndterer henvisninger
  • Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans / fastlege, og i utredning og behandling av pasientene
  • Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet følger opp helsepersonells plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
  • Hvordan avtalespesialisten gjennom organisering og rutiner i sin virksomhet sørger for at disse forholdene kvalitetssikres

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad:

Psykologen har i sin praksis et forbedringspotensial med hensyn til dokumentasjon av pasientopplysninger og behandlingsforløpet

Dato:

Lasse Johnsen
revisjonsleder / seniorrådgiver
Helsetilsynet i Østfold

Rolf B. Winther
revisor / ass. fylkeslege
Helsetilsynet i Buskerud

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter planlagt tilsyn ved avtalepraksisen til psykolog, Drammen, i perioden 26.08.10 (varsel om tilsyn) – 19.10.10 (sluttmøte avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Samtidig inngår dette tilsynet som en del av et planlagt felles tilsyn for helsetilsynene i fylkene i Helseregion Sør-Øst med avtalespesialister i psykisk helsevern (psykiatere og psykologspesialister). I den forbindelse blir det gjennomført tilsyn med to avtalepraksiser i hvert fylke i regionen, en psykiater og en psykologspesialist.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med den planlagte revisjonen er å vurdere om innehaveren av avtalepraksisen i sin virksomhet ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet er gjennomført i forhold til en avgrenset del av avtalespesialistens kliniske virksomhet.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avtalepraksisen til psykologen har kontor sentralt på Strømsø i Drammen. Praksisen ble etablert gjennom avtale med Buskerud fylkeskommune i 1995. Nå gjeldende praksisavtale er inngått med Helse Sør-Øst RHF som 100 % avtalehjemmel fra 01.04.09. Praksisens åpningstid er i avtalen satt til mandag, onsdag og torsdag kl 08.20-15.10, tirsdag kl 08.20-20.00 og fredag kl 08.20-14.10. Praksisen har ikke hjelpepersonell.

Normtallet for praksis er satt til 1050 konsultasjoner/pasientrettet virksomhet pr år i full avtale, hvori inngår utredning, diagnostikk, behandling og samarbeid med andre instanser. Det fremgår av avtalen at avtalespesialisten skal samarbeide med lokal DPS og BUP for å avhjelpe behovet for poliklinisk behandling/utredning/veiledning med særlig vekt på å redusere både antall ventende og ventetid. Konkret samarbeid skal avtales med det enkelte HF. Avtalen viser for øvrig med hensyn til psykologens plikter og rettigheter til den til enhver tid gjeldende ”Rammeavtale om avtalepraksis for psykologspesialister” inngått mellom de regionale helseforetakene og Norsk Psykologforening.

Avtalespesialisten benytter et papirbasert journalsystem for løpende journalnotater, der hver pasient har sin fysiske mappe, sammen med det elektroniske systemet PsykBase, der kun timebok, takstbruk og diagnoser er registrert. I tillegg er de uttalelser, brev, epikriser og lignende som psykologen skriver elektronisk lagret i en passordbeskyttet database bygget opp i Word. Sikkerhetskopi av alle elektroniske data tas daglig ut på en kryptert minnepenn med passordtilgang.

Avtalespesialisten har magistergrad i psykologi fra Universitetet i Bergen 1976 og fikk godkjenning som psykolog i 1977. Han er godkjent spesialist i klinisk psykologi fra 1984, og har etterutdanning særlig innen individualterapi, systemisk familieterapi og korttids psykoterapi. Han har blant annet arbeidet ulike steder som psykolog innen PP-tjenesten, Helsevern for psykiske utviklingshemmede og barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, og som psykologspesialist ved voksenpsykiatrisk avdeling i Tønsberg, før han startet som avtalespesialist i Drammen i 1995. Hans praksis har i det alt vesentlige voksne pasienter, men også noen ungdommer. Pasientene har varierte problemstillinger, men det er få med alvorlige sinnslidelser. Terapiform søkes tilpasset den enkelte pasients behov, men kan inneholde blant annet både kognitive teknikker og teknikker fra sosial læringsteori, traumebearbeiding og elementer av dynamisk psykoterapi. Psykologspesialisten holder seg faglig oppdatert gjennom kursdeltakelse.

3. Gjennomføring

Revisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.10. Avtalespesialisten ble i forkant av dette kontaktet av revisjonsleder per telefon og informert muntlig om tilsynet. Oversikt over dokumenter avtalespesialisten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved avtalespesialistens kontor 19.10.10. Avtalespesialisten hadde gjort nødvendige forberedelser slik at tilsynsbesøket kunne gjennomføres på en hensiktsmessig måte. Foruten et innledende møte besto tilsynsbesøket av intervju med avtalespesialisten, samt gjennomgang av journaldokumentasjon og andre fremlagte dokumenter.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble også foretatt en besiktigelse av kontorlokalene, hvorunder arkivskap for oppbevaring av papirdokumentasjon ble inspisert. Revisjonsteamet ble også vist funksjonalitet og struktur for den elektroniske delen av dokumentasjonssystemet som psykologspesialisten selv hadde utarbeidet for sin praksis.

Besøket ble avsluttet med en kort oppsummering med presentasjon av de observasjoner som var gjort gjennom intervju og dokumentgjennomgang.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet en vurdering av:

  1. Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet mottar og håndterer henvisninger
  2. Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med henvisende instans / fastlege, og i utredning og behandling av pasientene
  3. Hvordan avtalespesialisten i sin virksomhet følger opp helsepersonells plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
  4. Hvordan avtalespesialisten gjennom organisering og rutiner i sin virksomhet sørger for at disse forholdene kvalitetssikres ved virksomhetens internkontroll

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for en merknad:

Merknad

Psykologen har i sin praksis et forbedringspotensial med hensyn til dokumentasjon av pasientopplysninger og behandlingsforløpet

Observasjoner:

  • Det varierer i hvilken grad psykologen eksplisitt dokumenterer negative funn, som for eksempel vurderinger med hensyn til selvmordsrisiko, og om det foreligger rusmiddelmisbruk, medikamentbruk eller psykoseproblematikk
  • Psykologens behandlingsplan for pasienten og endringer i denne underveis fremgår lite eksplisitt av journaldokumentasjonen

6. Regelverk

Myndighetskrav som stod sentralt i forbindelse med foreliggende tilsyn:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v, herunder § 4 om krav til forsvarlighet, § 39 om plikt til å føre journal
  • Lov av 1999-07-02 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2001-05-18 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 2000-12-21 nr 1385 om pasientjournal. Med merknader.

7. Dokumentunderlag

Avtalespesialistens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • e-post av 11.09.10 med følgende vedlegg:
    Gjeldende avtale mellom avtalespesialisten og Helse Sør-Øst RHF
    Internkontroll for spesialistpraksis i Drammen
    Mal for brev som sendes pasient når henvisning er mottatt fra lege
    Mal for brev som sendes lege dersom henvist pasient ikke svarer på henvendelse fra psykologen innen 14 dager
    Informasjonsskriv til pasient før første time
    Tilbakemelding på aktivitet og kvalitet fra NPR for årsdata 2009
    Tilbakemelding om godkjent rapportering på aktivitetsdata 2009 fra Helsedirektoratet
    Kommentar fra psykolog til NPR på tilbakemelding for årsdata 2009
  • e-post av 14.10.10 med følgende vedlegg:
    CV
    Faglig profil
    Etterutdanning

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Papirutskrifter av 10 forhåndsutvalgte pasientjournaler (5 journaler der behandlingen ble avsluttet i løpet 2009, og 5 journaler fra pågående behandlingsforløp)
  • 2 tilfeldig valgte papirjournaler
  • Alle henvisningsbrev mottatt for pasienter tatt under behandling i 2009 og 2010

Korrespondanse mellom avtalespesialisten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Vårt brev av 26.08.10 med varsel om planlagt tilsyn
  • Vårt brev av 11.10.10 med program for tilsynsbesøket
  • e-post av 01.10.10 fra Helsetilsynet til psykologen
  • e-post av 02.10.10 til Helsetilsynet
  • e-post av 04.10.10 fra Helsetilsynet til psykologen

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder / seniorrådgiver Lasse Johnsen Helsetilsynet i Østfold
Revisor / ass. fylkeslege Rolf B. Winther Helsetilsynet i Buskerud
Ekstern fagrevisor / psykologspesialist Ståle W. Reigstad Avtalepraksis i Bærum