Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Legemiddelhåndtering herunder

  • Oppdatert oversikt over tjenestemottakernes legemiddelbruk
  • Istandgjøring og utdeling av legemidler
  • Oppfølging av tjenestemottakerne
  • Samarbeid med fastlegene

Tilsynet omhandler den kommunale hjemmesykepleietjenesten til hjemmeboende eldre med behov for hjelp til legemiddelhåndtering. Ved tilsynet ble det vurdert om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging, samt om ansvaret for å bidra til samarbeid mellom kommunen og fastlegene ble ivaretatt.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt to merknader:

Avvik 1.

Ikke alle som forestår legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien, avdeling Åskollen, har bemyndigelse til dette.

Merknad 1.

Hjemmesykepleien, avdeling Åskollen, har en utfordring i å anvende tilgjengelige arbeidsverktøy for å sikre at relevante og nødvendige observasjoner knytet til den konkrete, individuelle medisinering blir foretatt og fulgt opp.

Merknad 2.

Hjemmesykepleien, avdeling Åskollen, har en utfordring hva gjelder å foreta nødvendig dokumentasjon og få etablert et system som gjør det mulig å fremskaffe relevant og nødvendig informasjon på en enkel, lett tilgjengelig måte.

Dato: 28.06.10

Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Ellisiv Hegna
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Drammen kommune, Hjemmetjenesten Strømsø, avdeling Åskollen, i perioden 23.03.10 – 12.05.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3 annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmetjenesten Strømsø, avdeling Åskollen, tar hånd om ca. 130 til 140 hjemmeboende pasienter.

Pasienter som mottar hjelp til å administrere legemidler har vedtak om dette fra Kontor for tjenestetildeling, Drammen kommune. I tillegg blir det utarbeidet en særskilt avtale mellom hjemmesykepleien, pasient/partsrepresentant og fastlegen om hvem som har ansvar for hva, og hvem som skal utføre ulike oppgaver. Avtalene vil variere, avhengig av de ulike hjelpebehov.

I mange tilfeller benyttes multidose etter skriftlig avtale mellom pasient/ partsrepresentant, fastlegen og hjemmesykepleien.

Virksomhetsleder i legemiddelhåndteringssammenheng er avdelingsleder ved avdeling Åskollen. Kommuneoverlegen er utpekt som faglig rådgiver. Virksomheten har oppdaterte retningslinjer for legemiddelhåndtering.

Det gjennomføres legemiddelkurs før bemyndigelse til legemiddelhåndtering gis til personell som ikke er sykepleiere / vernepleiere, og alle ansatte må gjennomføre minst ett oppdateringskurs pr. halvår. Slik oppdatering er også sykepleiere og vernepleiere pålagt.

Drammen kommune har arbeidet aktivt med å få til samhandlingsavtaler mellom hjemmesykepleien og fastlegene. Tilsynet avdekket imidlertid at det kan forekomme uoverensstemmelser mellom legemiddelkort som befinner seg i hjemmesykepleien og fastlegenes legemiddellister. Ved tilsynet ble det imidlertid ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at dette skyldes forhold ved hjemmesykepleien.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.03.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12.05.10.

Intervjuer:

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 12.05.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter kommunale hjemmesykepleietjenester til hjemmeboende eldre. Med hjemmeboende eldre menes eldre som bor i egen opprinnelig bolig, i omsorgsbolig eller i annen bolig som ikke defineres som sykehjem eller bolig med heldøgns omsorg og pleie.

Legen har ansvar for å stille diagnose og forskrive legemidler til sine pasienter. En viktig faktor/betingelse for at legemiddelbehandlingen skal bidra til ønsket behandlingsresultat er imidlertid at legens anvisninger for bruk følges slik at rett legemiddel tas til rett tid i rett dose og på rett måte. I de fleste tilfeller har pasienten selv ansvar for håndtering av sine legemidler. I dette tilsynet er imidlertid fokus rettet mot tjenester til en gruppe eldre som av ulike grunner har behov for hjelp til å administrere sine legemidler, og hvor det følgelig er fattet vedtak om hjemmesykepleie med hjelp til dette.

Hjemmesykepleien har et generelt ansvar for å følge opp tjenestemottakere som mottar hjemmesykepleie, og oppfølgingsansvaret gjelder også overfor tjenestemottakere som har tilbud om hjelp til legemiddelhåndtering. Oppfølgingsansvaret følger dels av legemiddelhåndteringsansvaret, men går også videre og følger således av kommunens ansvar for til å tilstrebe at den enkelte bruker får de tjenestene vedkommende til enhver tid har behov for. Forsvarlig ivaretakelse av legemiddelhåndterings- og oppfølgingsansvaret vil ofte betinge samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik og det ble gitt to merknader.

Avvik

Ikke alle som forestår legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien, avdeling Åskollen, har bemyndigelse til dette.

Dette er avvik fra:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd og legemiddelhåndteringsforskriften § 4 tredje ledd.

Kommentarer:

Kommunens ansvar for legemiddelhåndtering består i å sikre at riktig legemiddel gis til riktig tjenestemottaker i riktig dose til riktig tid og på riktig måte.

Forskrift om legemiddelhåndtering 3. april 2008 nr. 320 (lhf.) inneholder bestemmelser med krav til virksomheters og helsepersonelles håndtering av legemidler når det ytes helsehjelp.

Legemiddelhåndteringsforskriften har som formål å bidra til å sikre riktig og god legemiddelhåndtering jf. forskriftens § 1. I forskriften defineres legemiddelhåndtering slik, jf. forskriftens § 3 b:”Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt.

I Rundskriv IS-9/2008 gis det veiledning i hvordan bestemmelsene i lhf. er å forstå. Særlig utdypes forskriftens § 4 som gjelder virksomhetsleders ansvar. Virksomhetsleder har ansvar for å sørge for internkontroll, herunder sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse, herunder egnethet, utfører oppgaver innen legemiddelhåndteringen på en forsvarlig måte.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • I praksis deles ofte legemidler ut av personell uten formelle helsefaglige kvalifikasjoner uten at de har gjennomført legemiddelkurs og fått bemyndigelse.
  • Autoriserte sykepleiere gis ikke konkret individuelt vurdert bemyndigelse.

Merknad 1

Hjemmesykepleien, avdeling Åskollen, har en utfordring i å anvende tilgjengelige arbeidsverktøy for å sikre at relevante og nødvendige observasjoner knytet til den konkrete, individuelle medisinering blir foretatt og fulgt opp.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Forventet virkning/ effekt og påregnelige bivirkninger blir ikke systematisk beskrevet i tiltaksplanene for den enkelte pasient.
  • En rekke av tjenesteyterne i hjemmesykepleien har ikke formell helsefaglig kompetanse, heller ikke alltid legemiddelkurs. Tiltaksplanen vil i slike tilfeller blant annet kunne bidra til at det tydeliggjøres hva tjenesteyterne bør vær oppmerksom på overfor den enkelte pasient

Merknad 2

Hjemmesykepleien, avdeling Åskollen har en utfordring hva gjelder å foreta nødvendig dokumentasjon og få etablert et system som gjør det mulig å fremskaffe relevant og nødvendig informasjon på en enkel, lett tilgjengelig måte.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første og tredje ledd, § 1-3a, helsepersonelloven § 16 første ledd jf helsepersonelloven §§ 39 og 40 samt pasientjournalforskriften § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Ved gjennomgang av stikkprøver på journal viste det seg at dokumentasjon av eventuelt kommunikasjon/ samhandling mellom fastlegen og hjemmesykepleien varierer, og at det som dokumenteres kan være ufullstendig.
  • Relevant og nødvendig dokumentasjon er ikke lett å finne frem til i den elektroniske journal (Gerica). Når dokumentasjon foretas på hjemmesykepleien base er det mulig å dokumentere kommunikasjon/ samhandling på fast plass i Tiltaksplanen. Når dokumentasjon skjer av tjenesteyter ute hos pasienten (i PDA) blir alle observasjoner og tiltak registrert fortløpende. Dette gjør det vanskelig å finne frem til relevant og nødvendig informasjon på en enkel/oversiktig måte.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 03.04.08, nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, som beskriver Hjemmetjenesten Strømsø avdeling Åskollen sin organisering og plass i kommunens tjenesteyting,
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell i hjemmesykepleien i aktuell avdeling med ansettelsestid og fagbakgrunn
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsleder i hjemmetjenesten
  • Funksjonsbeskrivelse dagsykepleier i hjemmetjenesten
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier/vernepleier hjemmesykepleien
  • Funksjonsbeskrivelse hjelpepleier, hjemmesykepleien
  • Funksjonsbeskrivelse assistent i turnus, hjemmesykepleien
  • Retningslinjer for medikamenthåndtering i hjemmesykepleien
  • Den delen av IK – systemet som omhandler legemiddelhåndtering
  • Retningslinjer for samarbeid med fastlegene og Hjemmetjenesten Strømsø, avdeling Åskollen
  • Retningslinjer for journalsystemet vedrørende legemiddelbehandlingen i hjemmesykepleien i Gerica.
  • Opplærings-/kompetanseplaner herunder en beskrivelse av hvordan kommunen sikrer at ansatte ved hjemmesykepleien får opplæring i legemiddelhåndtering
  • Bemanningsplan base Åskollen 2009
  • Fordeling På topp vakter
  • Beskrivelse av oppgaver og ansvar for virksomhetens sykepleiere når de er på topp funksjoner….
  • Funksjonsbeskrivelse Primæransvarlig sykepleier og primærkontakt
  • Beskrivelse av faste møter
  • Anmodning og utlevering av journalopplysninger fra omsorgstjenesten til fastlegen
  • Henvendelse om dosepakkede medisiner fra Hjemmetjenesten Strømsø til fastlegen
  • Avtale om legemiddelhåndtering mellom fastlegen, hjemmetjenesten og bruker.
  • Prosedyrer for hjemmetjenestens samhandling med Kommuneoverlegen.
  • Oversikt over kvalitet- og etikkråd i hjemmetjenesten Strømsø
  • Mål for kvalitet/etikkråd, Hjemmetjenesten Strømsø
  • Rapport på kvalitet og etikk 3. tertial 2009, Avdeling Åskollen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avviksmeldinger fra Hjemmetjenesten Strømsø, avdeling Åskollen fra 01.02. til 01.05.10.
  • Den samlede journal til 20 pasienter ved avdeling Åskollen
  • Kopi av oversikt over personer som har bemyndigelse til å forestå medikamenthåndtering
  • Siste rapport etter tilsyn med tilsynsfarmasøyt.
  • Prosedyrer for samhandling og utveksling av informasjon mellom fastlegene og hjemmesykepleien

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 23.03.10 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel omtilsyn
  • Brev av 19.04.10 fra Drammen kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 30.04.10 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • E- post av 04.05.10 fra Helsetilsynet der vi ber om legemiddelkort på pasienter

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Liv Busland

Avdelingsleder

X

X

X

Line Schau Carlsen

Vernepleier

X

X

X

Kristine Aa Reinsbø

Sykepleier

X

X

X

Torill Angell

Hjelpepleier

X

X

X

Tor Carlsen

Kommuneoverlege

 

X

 

Kjersti Martinsen

Konst, viksomhetleder

X

 

X

Ellen Hagen

Hjelpepleier/ sekretær

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, seniorrådgiver Ellisiv Hegna

Ass. fylkeslege Meera P. Grepp deltok som observatør.