Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik, det ble ikke gitt merknader. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader, vises det til kapittel 1 i rapporten, side 3. En nærmere redegjørelse for avvikene er gitt i kapittel 5.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger med fokus på behandlingsforløpet ved:

  • elektiv innsettelse av hofteproteser
  • behandling av hoftebrudd

Funn:

Avvik 1:

Vestre Viken HF, Kirurgisk klinikk, Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling, sikrer ikke forsvarlig behandling av hofteprotese- og hoftebruddpasienter.

Avvik 2:

Vestre Viken HF, Kirurgisk klinikk, Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling, har ikke etablert et journalsystem som bidrar til og dokumenterer faglig forsvarlig behandling.

Dato 17.01.2011.

Ass.fylkeslege Geir Stangeland
revisjonsleder

Seniorrådgiver Ellisiv
Hegna revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er del av et regionalt tilsyn med gjennomgående tema i alle fylkene i Helse Sør-Øst. Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3 annet ledd.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Sykehuset Buskerud den 27.09.10. Tilsynet ble gjennomført av et revisjonsteam som var sammensatt av representanter for tilsynsmyndighetene i Helse Sør-Øst, samt en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 01.07.09 ble Sykehuset Buskerud, sammen med Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus og Sykehuset Asker og Bærum, slått sammen som deler av Helseforetaket Vestre Viken. Den 15.10.10 endret Sykehuset Buskerud navn til Drammen sykehus. Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca 443 000 mennesker i 27 kommuner. Drammen sykehus får også henvist en rekke pasienter fra øvrige deler av landet, også utenfor egen helseregion, for bl.a. hofteprotesekirurgi. En betydelig økning i tilstrømningen av pasienter utenfor området til Vestre Viken HF er kommet etter at Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling, tok i bruk en ny teknikk for innsetning av hofteprotese (”miniinvasiv” eller ”fremre tilgang”). Denne teknikken har fått positive omtaler i media fordi den bl.a. gjør det lettere for pasientene å mobiliseres rett etter operasjonen. Foreliggende systemrevisjon har ikke hatt til vurdering, og tar ikke stilling til, hvorvidt denne teknikken er forsvarlig eller ikke.

Vestre Viken HF er organisert i 6 klinikker: Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk, Kvinne- og barneklinikken, Klinikk for psykisk helse og rus, Klinikk for medisinsk diagnostikk og Klinikk for intern service. Ortopedisk avdeling ved Drammen sykehus hører inn under Kirurgisk klinikk. En del organisatoriske spørsmål og ansvarsfordeling var på revisjonstidspunktet ennå ikke avklart.

Ved sykehuset ble et nytt elektronisk registrerings- og dokumentasjonssystem (DIPS) tatt i bruk første halvår 2010. Det har vært betydelige utfordringer knyttet til å få DIPS innført og tatt i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til den 27.09.10.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Program for tilsynet ble sendt den 18.11.10.

Åpningsmøte ble avholdt den 07.12.10.

Intervjuer: 12 representanter for Vestre Viken HF ble intervjuet.

Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Dokumentasjon: Opplysninger om dokumentasjon som det ble anmodet om, og som ble forelagt tilsynsmyndigheten fra sykehuset, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 08.12.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

Kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger med fokus på behandlingsforløpet ved:

  • elektiv innsettelse av hofteproteser
  • behandling av hoftebrudd

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Vestre Viken HF, Kirurgisk klinikk, Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling, sikrer ikke forsvarlig behandling av hofteprotese- og hoftebruddpasienter.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet til faglig forsvarlig virksomhet)

Helsepersonelloven § 16 første ledd (om at arbeidsgiver skal legge forholdene til rette for de som yter helsehjelp)

Forskrift om internkontroll for sosial og helsetjenesten § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Epikrisetid viser at kun halvparten av epikrisene sendes ut innen 7 dager etter utskrivelse. Prosentandelen har falt fra ca. 75% til rundt 50% etter overgang til DIPS.
  • Ledelsen ved Vestre Viken HF har ikke etablert et system for å etterspørre resultater av pasientrettet behandling fra Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus.
  • Det foreligger ikke systematisk bruk av måling av resultatene av helsetjenestene som ytes, heller ikke bruk av leddproteseregisteret, hoftebruddsregisteret, NOIS, stedlig infeksjonsregistrering eller andre data.
  • DIPS datasystem fungerer veldig tregt slik at det blir et lite brukbart verktøy for pasientdata og dermed for informasjon til helsepersonell som må bruke det i pasientrettet arbeid.
  • Ortopedisk avdeling har en prosedyre for preoperativ oppfølging og undersøkelse av pasienter som skal til elektiv hofteprotesekirurgi. Denne brukes/følges ikke.
  • Det angis at ikke alle pasienter som legges inn er undersøkt på forhånd av ortoped. I intervjuer hevdes det at alle pasientene undersøkes av en ortoped innleggelsesdagen preoperativt. Dette, herunder de vurderinger som er gjort, dokumenteres imidlertid ikke. Dermed sikres ikke dokumentasjon for at pasienten er informert om prosedyre og dens komplikasjoner, og slik at informert samtykke kan gis. Dette, og manglende funksjonsfordeling ved Ortopedisk avdeling, sikrer ikke at det foreligger kvalifisert vurdering av indikasjon for å utføre prosedyren for operasjon.
  • Hos flere elektive pasienter som kommer langveisfra foreligger få tidligere helseopplysninger slik at det kan forsinke operasjonstidspunktet.
  • Ikke alle pasienter til hofteprotesekirurgi tilses av anestesipersonell preoperativt. Det at ikke alle elektive pasienter blir tilsett på forhånd, ble opplyst å kunne være et problem, da pasientene ofte kom sent på ettermiddagen dagen før operasjonen fra en annen landsdel. Eneste dokumentasjon som kunne medfølge var henvisningen fra egen lege om operativ behandling, ingen vurderinger fra spesialisthelsetjenesten.
  • Det forekommer at hoftebruddspasienter må vente over 24 timer på operasjon og til dels noen som venter 2-4 døgn. Det opplyses at dette til dels er fordi de ikke opereres på dagtid da de elektive operasjonene finner sted, og til dels fordi det ikke er operasjonsteam tilgjengelig eller dedikert til ortopedisk virksomhet.
  • Hoftebruddspasienter opereres med regelmessighet på natten (etter kl 22).
  • På ortopedisk avdeling er det jevnt overbelegg på over 100 %.
  • Opererte ortopediske pasienter blir plassert nært til pasienter med påvist infeksjon på sengepost.
  • Det kunne ikke fremlegges dokumentasjon for at det foreligger organiserte tverrfaglige møter for evaluering av de pasientrettede helsetjenestene.
  • Det er vanskelig å finne om det har vært en systematisk registrering av resultater etter at metoden “fremre tilgang” ble innført. Mange av dataene som foreligger er basert på pasientens egenrapportering. Det savnes en systematisk etterspørsel av slike data.
  • Det hevdes pasientene undersøkes preoperativt m.h.p. leddfunksjon og status. Dette dokumenteres ikke.
  • Det foreligger ikke noen plan eller system for å organisere øyeblikkelig hjelp og elektiv kirurgi på operasjonsavdelingen. Elektiv kirurgi prioriteres på dagtid fremfor øyeblikkelig hjelp. Det medfører helsemessige konsekvenser for pasientene med hoftebrudd der svært mange har alvorlige andre helseproblemer.
  • Det foreligger fristbrudd for en del pasienter. Det foreligger planer for å øke poliklinisk kapasitet, men det er usikkert hvordan kapasiteten på sengepost og operasjonsstue skal håndteres.
  • Ledelsen ved VVHF har ikke gjort tiltak for å avhjelpe situasjonen med behandlingskapasiteten for hofteprotese- og hoftebruddpasienter.
  • Det mangler system for kommunikasjon mellom avdelinger og nivåene ved helseforetaket om evaluering av tjenestene og problemer og dermed løsningen av disse. Formaliserte møter blir ikke etterspurt. Det må forutsettes at ledelsen ved Vestre Viken HF ikke bare etterspør og behandler driftsresultater, men også kliniske resultater.

Særskilte observasjoner vedrørende Kvalitetsutvalg/kvalitetssikring:

Referatene fra både klinikkens kvalitetsutvalg og det overordnete kvalitetsutvalget viser at det foreligger svært få møter og at det ikke har vært aktivitet på svært lang tid (01.12.2009). Helsetilsynet er fra andre saker kjent med at hele strukturen på virksomhetens kvalitetssystem har vært manglende over tid. Det er varslet endringer på dette punkt fra 01.01.11.

  • Referatene viser heller ikke at man behandler sakene på en måte som kan komme virksomheten og dermed de pasientrettede tjenestene til nytte og forbedring.
  • Tilsynet avdekker at VVHF og spesielt Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, Drammen ikke har et tilfredsstillende kvalitetssikringssystem og dermed ikke en tilfredsstillende internkontroll med helsetjenestene.
  • Flere prosedyrer et utgått på dato og er ikke revidert.
  • Det foreligger ikke mål for kvalitetssikring eller kvalitetsarbeid.
  • Flere intervjuobjekter kjenner ikke til om det finnes kvalitetsutvalg i helseforetaket og hva dette i tilfelle arbeider med.
  • Det fremkom under tilsynet at det ikke er innarbeidet en god kultur for rapportering og håndtering av avvik.

Avvik 2:

Vestre Viken HF, Kirurgisk klinikk, Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling, har ikke etablert et journalsystem som bidrar til og dokumenterer faglig forsvarlig behandling.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 (om journal og informasjonssystemer)
  • Helsepersonelloven Kap. 8, jf § 16 (om helsepersonells personlige dokumentasjonsplikt, samt bestemmelsen om at arbeidsgiver skal legge til rette for at de personlige plikter kan bli overholdt)
  • Jf. Pasientjournalforskriften § 4 (om virksomheters plikt til å etablere journalsystem, som bl.a. kan bidra til at forsvarlighetskravet overholdes)

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

 Elektive hofteproteser (tolv journaler ble gjennomgått):

  • I de fleste journalene som ble gjennomgått (elleve av tolv) fremkommer det ikke om det er foretatt en vurdering av indikasjon for hofteprotese av ortoped før operasjon og var heller ikke nevnt i operasjonsbeskrivelsen.
  • Det finnes ikke angitt kliniske undersøkelser ved ortoped eller i innkomstjournalene som viser leddfunksjon/status eller benlengdeforskjell preoperativt. Dette er heller ikke angitt postoperativt.
  • Det fremkommer ikke hva den kliniske vurderingen er for å foreta inngrepet eller valg av type inngrep (tilgang osv).
  • Det fremkommer i de fleste journalene at pasienten skal være informert, men ikke hva pasienten er informert om i f.h.t. inngrepet, valg av operasjonsmetode eller komplikasjoner og resultater som kan forventes. Det er dermed usikkert og udokumentert hva pasienten har samtykket til.
  • De fleste operasjonsbeskrivelsene er oversiktlige og tilfredsstillende, men noen er svært knappe og beskriver egentlig ikke hva som er utført.
  • I en av tolv journaler var det ikke skrevet epikrise. Pasienten var utskrevet august 2010.
  • Hos en pasient var det foretatt hofteproteseinnsettelse på indikasjon benlengdeforskjell og noe smerter etter tidligere hofteprotesekirurgi den andre siden. Annen indikasjon for operasjon var ikke dokumentert.

Hoftebruddpasienter: (18 journaler ble gjennomgått).

  • Manglende oppfølgingsnotater ved ortoped under oppholdet. Dette ble også observert hos pasienter som har et langt opphold i avdelingen uten særlige problemer.

Øvrige observasjoner

  • Epikrisetid viser at kun halvparten av epikrisene sendes ut innen 7 dager etter utskrivelse. Prosentandelen har falt fra ca. 75% til rundt 50% etter overgang til DIPS.
  • DIPS datasystem fungerer veldig tregt slik at det blir et lite brukbart verktøy for pasientdata og dermed for informasjon til helsepersonell som må bruke det i pasientrettet arbeid.
  • Hos flere elektive pasienter som kommer langveisfra foreligger få tidligere helseopplysninger slik at det kan forsinke operasjonstidspunktet.
  • Det finnes ortopediske pasienter som plasseres på andre sengeposter, og det er da vanskelig å ”finne” informasjon om hvor disse er plassert ved hjelp av DIPS.
  • Det hevdes pasientene undersøkes preoperativt m.h.p. leddfunksjon og status. Dette dokumenteres ikke.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I henhold til kravene til å drive faglig forsvarlige tjenester, jf. også bestemmelsene om internkontroll, er det forventet at tjenesten bruker tilgjengelige data som sier noe om resultater og utfall i sitt kvalitetssikringsarbeid. Det anses avgjørende at dette styres og settes i system, slik at praksis kan endres i tråd med systematiserte erfaringer og kunnskap om resultat og utfall. Kvalitetssikring gjennom bruk av tilgjengelige data om faglige resultater og utfall er derfor et sentralt vurderingstema ved tilsynene med helsetjenesten.

Det er et overordnet ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres, slik at det ved behov iverksettes nødvendige tiltak. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer og eventuelt nye korrigeringer.

Ved endringer i tjenestetilbudet og ressurstilgjengeligheten er det særlig forventet at man evaluerer og etterspør resultater for å sikre forsvarligheten av tjenestene til pasientene. Dette tilsynet har avdekket at det ikke er etablert systemer for innhenting og bearbeiding av slik informasjon på noe ledelsesnivå mellom Ortopedisk avdeling og foretaksledelsen. Dette medfører at man ikke kan føre kontroll med at tjenestene som ytes holdes innenfor de krav som stilles i lov og forskrift. Slike mangler innebærer en fare for at pasienttilbudet kommer utenfor rammene av det forsvarlige.

Ved tilsynet ble det ikke fremlagt stillingsbeskrivelser på noe ledernivå som angir hvem som har ansvaret for kvalitetssikring og internkontroll. Det fremgikk heller ikke klart ved intervjuer. Videre er det ikke klart hvordan internkontroll skal utøves, med hvilke rapporteringer eller andre verktøy. Tilsynet avdekket at det kun var et kvalitetsutvalg i avdelingen, ikke sentralt ved helseforetaket. Nasjonale registre benyttes ikke systematisk som ledd i kvalitetssikringsarbeidet.

Tilsynet viste for øvrig at Ortopedisk sengepost har et gjennomsnittlig stort overbelegg. For en sengepost av denne typen, legges det til grunn at det bør planlegges med et gjennomsnittlig belegg som ikke overstiger 90 %, slik at man har kapasitet til å håndtere en ikke planlagt økning av akutte innleggelser.

Tilsynet avdekket i tillegg at selv de enkleste systemer for å fange opp hendelser på, nemlig et avviksmeldesystem som TQM, meldinger i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 eller lignende, ikke er aktivt brukte verktøy, og det finnes heller ikke andre rapporteringer av resultater. Dette innebærer en reell fare for forsvarligheten.

Tilsynet har avdekket at det er alvorlige mangler i styringdokumentsystemet for internkontroll, og at internkontroll ikke er implementert i nødvendig grad i virksomheten.

Avvikene vurderes som svært alvorlig fra Helsetilsynet sin side og er av en slik grad at tilsynsteamet har grunn til å tro at manglene på ledelsesnivå også må påvirke andre pasientrettede tjenester i virksomheten enn bare den ortopediske.

Funnene fra dette tilsynet må snarest tas tak i av ledelsen ved Vestre Viken HF.

7. Regelverk

Myndighetskrav det ble revidert mot var:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 05.08.94 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 17.06.05 nr 610 om smittevern i helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 27.09.10, mottatt ved ekspedisjon av 04.11.10 fra Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler
  • Rapporter, prosedyrer m.v.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Amund Rudlang

Avd.sjef, Ortopedisk avd.

X

X

X

Jan Arild Klungsøyr

LIS

X

X

X

Bengt Gjøran Strømberg

Operasjonssykepleier

X

X

X

Hege Sjøl Teien

Avd.sykepleier, Ortopedisk sengepost

X

X

X

Sabine Jacobsen Digre

Fysioterapeut

X

X

X

Bjørn Ove Bragnes

Seksjonsoverlege, Ortopedisk avd.

X

X

 

Hanne Louise Hoelstad

Fagutviklingssykepleier, Ortopedisk sengepost

X

X

 

Halfdan Aass

Klinikksjef kirurgi

 

X

X

Nils Fredrik Wisløff

Administrerende direktør

 

X

X

Lukas Månsson

Overlege, Ortopedisk avd.

 

X

 

Finnur Snorrason

Seksjonsoverlege, Ortopedisk avd.

 

X

 

Tore S Kollevold

Anestesilege

 

X

 

Marit Slåttsveen

Adm. sekretær, Ortopedisk avd.

X

 

X

Ester Østvold

Hygienesykepleier

X

 

X

Siri G Hegglund

Sjefsfysioterapeut

X

 

X

Thomas Hanche-Olsen

LIS

X

   

Ingi Thor Olafsson

Overlege, Ortopedisk avd.

X

   

Øyvind Engen

Fysioterapeut

   

X

Jorunn Lange

Rådgiver, Helsetilsynet i Buskerud

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Fagrevisor Per Olav Østbyhaug, St. Olav hospital (ortoped),
Seniorrådgiver / revisor Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud (jurist),
Rådgiver / revisor Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust Agder (sykepleier)
Seniorrådgiver / revisor Ingvild Aubert, Helsetilsynet i Oslo og Akerhus (jurist)
Rådgiver Ingrid Mydland, Helsetilsynet i Vest Agder, (sykepleier), deltok som observatør.