Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

    • om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:
    • o ved innleggelsen i sykehjemmet

 

      o ved det videre oppholdet i sykehjemmet

 

      o ved skifte av omsorgsnivå

 

    o vurdering av risikoområder i legemiddelbehandlingen

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Gol helsetun har ikke etablert et tjenestetilbud som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Avvik 2

Gol kommune har ikke etablert et journalsystem ved Gol helsetun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert.

Avvik 3

Gol kommune har ikke en internkontroll som sikrer at svikt i legemiddelbehandlingen korrigeres og forebygges.

Dato: 07.04.10

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Rådgiver Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gol helsetun i perioden 23.12.09 – 18.02.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Dette tilsynet er et av to tilsyn med legemiddelbehandlingen i Buskerud i år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gol helsetun er Gol kommunes institusjonstilbud til eldre. Helsetunet har 35 senger i enerom fordelt på 2 avdelinger. Det har i de siste årene vært et konstant overbelegg ved helsetunet, noe som har medført at pasienter har måttet dele rom.

Gol helsetun har tilknyttet en lege som sykehjemslege 7,5 timer pr. uke som skal ivareta de medisinskfaglige oppgavene ved sykehjemmet. Sykehjemslegen har 60 % bunden tid. Sykehjemslegen er administrativt underlagt leder av helseavdelingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.12.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 17.02.10.

Intervjuer:

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Befaring:

Det ble gjennomført befaring ved avdeling vest, herunder medisinrom, der det ble oppbevart medisinkardex.

Sluttmøte ble avholdt 18.02.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Gol helsetun har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved skifte av omsorgsnivå
  • Sikre at kommunen/ virksomheten vurderer risikoområder i legemiddelbehandlingen

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik.

Avvik 1:

Gol helsetun har ikke etablert et tjenestetilbud som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra:

Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3 første og tredje ledd og § 1-3a, jf lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell mv § 16 første ledd.

Kommentarer:

Kommunen plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig, må kommunen legge forholdene til rette slik at kommunens plikter etter kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets plikter etter helsepersonelloven kan bli overholdt i praksis.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Ved Gol helsetun er det ikke etablert en legetjeneste som er tilstrekkelig dimensjonert i forhold til oppgaver med vurdering og oppfølging når det gjelder legemiddelbehandling.
  • Det er ikke avsatt nødvendig tid for sykehjemslegen til opplæring av pleiepersonalet, utarbeide rutiner/prosedyrer og andre systemoppgaver tilknyttet legemiddelbehandlingen.
  • Det er kun avsatt 7,5 timer pr. uke til medisinskfaglige oppgaver ved helsetunet. 60% av denne tiden er bundet tid ved institusjonen. Dette skal ivareta oppfølgingen av 35 plasser og et konstant og betydelig overbelegg. Pasientgruppen inkluderer både korttid/ avlastning, langtid, terminalpleie, rehabilitering og demenspasienter.
  • Det er opplyst at det ikke tas inn vikar ved sykehjemslegens fravær som for eksempel ved ferieavvikling.
  • Sykehjemslegen dokumenterer ikke i Gerica, men bruker eget journalsystem som personalet ved helsetunet ikke har tilgang til.
  • Journalføring av medisinske opplysninger etter visitt føres av sykepleiere i Gericas legenotat uten at legen kontrollerer disse i etterkant.
  • Det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at legevaktlegens dokumentasjon føres i Gerica. Det fremgår av intervjuene at legevaktslegene ofte ikke dokumenterer etter sykebesøk.
  • Det er opplyst om at det ikke regelmessig blir satt inn ekstra pleiepersonell i perioder med stort overbelegg. I oversendt dokumentasjon er det opplyst at Gol helsetun har ”35 plasser med et jamt belegg på ca. 50 pasientar”. Under tilsynet ble det opplyst at det var 9 pasienter på overbelegg.
  • Det opplyses i intervjuene at andelen personell uten formell helsefaglig kompetanse kan være høy på enkelte vakter. Den fagkunnskap som er nødvendig for å observere effekt av medikamentell behandling anses av flere intervjuede som ikke tilstrekkelig.
  • Det er opplyst at det i perioder brukes mye vikarer uten helsefaglig kompetanse. Vikarene har opplæringsvakter, men ikke alle har fått opplæring i Gerica eller gitt tilgang til dette systemet. Det blir ikke gitt systematisk opplæring for å observere effekt, virkning eller bivirkninger av legemidler.
  • Tiltaksplanene i Gerica benyttes i praksis ikke som et verktøy for å bevisstgjøre og rette fokus mot hvilke særskilte forhold personellet skal observere i forhold til effekt, bivirkninger mv av legemidler.

Avvik 2:

Gol kommune har ikke etablert et journalsystem ved Gol helsetun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert.

Dette er avvik fra:

  • Pasientjournalforskriften §§ 4 og 5, jf. helsepersonelloven §§ 39-41.

Kommentarer:

Kommunen har plikt til å etablere et journalsystem som helsepersonellet i virksomheten skal anvende når de foretar den dokumentasjon de på selvstendig grunnlag er rettslig forpliktet til. Kommunen har i denne forbindelse også ansvar for å se til at journalsystemet blir benyttet av de ansatte.

Dokumentasjonen i journalene skal vise at personellet som yter helsehjelp overholder sin lovpålagte plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp (jf helsepersonelloven § 4). Denne dokumentasjonen skal i tillegg vise at kommunen gir et faglig forsvarlig tjenestetilbud til befolkningen i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første og tredje ledd.

Relevante pasientopplysninger skal føres fortløpende i journalen, og skal til enhver tid være tilgjengelig for helsepersonell som har behov for dem, for å følge opp den konkrete pasient på en faglig forsvarlig måte. Ikke tilgjengelig dokumentasjon av medisinskfaglig aktivitet er ikke i samsvar med dokumentasjonsplikten og forsvarlighetskravet.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

    • Sykehjemslegen dokumenterer ikke i Gerica, men bruker eget journalsystem som personalet ved helsetunet ikke har tilgang til.
    • Journalføring av medisinske opplysninger etter visitt føres av sykepleiere i Gericas legenotat uten at legen kontrollerer dokumentasjonen i etterkant.
    • Ved journalgjennomgang fremkommer ulikheter mellom sykepleiernes føring av de medisinske opplysningene i legejournal i Gerica og sykehjemslegens føring i eget journalsystem.
    • Det var også uoverensstemmelser vedrørende både medikamentopplysninger og laboratoriefunn mellom de to journalsystemene.

 

Avvik 3:

Gol kommune har ikke en internkontroll som sikrer at svikt i legemiddelbehandlingen korrigeres og forebygges.

Dette er avvik fra:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Kommentarer:

Gol kommune har en plikt til å sikre at det blir gitt faglig forsvarlige helsetjenester og at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det fremkom av intervjuene at det ikke er kjent hvordan de rapporterte avvikene blir fulgt opp av ledelsen.
  • Det er ikke fremlagt sårbarhetsvurderinger med sikte på å avdekke områder med risiko for svikt i legemiddelbehandlingen.
  • Det fremkom at ledelsen ikke har fulgt opp at journalføringen ved avdelingene er i henhold til gjeldende myndighetskrav
  • Det er opplyst at kommunen nylig har oppnevnt et kvalitetsutvalg som enda ikke er operativt i forhold til avvikshåndtering.
  • Det er verken fremlagt dokumentasjon eller opplyst under intervjuer at gjentakende avvik følges opp i form av korrigerende tiltak som for eksempel nye rutiner og prosedyrer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gol helsetun er Gol kommune sitt institusjonstilbud til eldre. Det er kommunestyret i siste instans som har det overordnede ansvaret og skal sikre gjennom sitt styringssystem at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Sykehjemslegen er administrativt underlagt leder for helseavdelingen.

Det er ikke gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. I henhold til internkontrollforskriften er ledelsen ved virksomheten ansvarlig for å skaffe en oversikt hvor det blant annet er fare for svikt. De ansvarlige skal foreta en systematisk gjennomgang av tjenester og resultater for å avdekke de aktiviteter eller prosesser der det er / kan være fare for svikt. Hensikten er å avdekke områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt, områder der svikt kan få alvorlige følger for pasientene.

Helsetunet har et avviksskjema som benyttes når det er avvik ift. legemiddelhåndteringen. Skjemaet er kjent, men det varierer hvor mye det blir brukt av de ansatte. De ansvarlige skal sørge for at det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Avviksbehandling av hendelser som omfatter brudd på lover og forskrifter skal rettes umiddelbart og det må iverksettes korrigerende tiltak for å hindre gjentakelse. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, bør det iverksettes tiltak for å utvikle og forbedre kvaliteten på tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsplan for Gol kommune gjeldende fra 01.08.07
  • Organisasjonskart Omsorgsavdelingen
  • Notat om legetjenesten ved Gol helsetun fra tilsynslege Rune Nilsen
  • Kommunestyresak av 08/465 vedrørende normering av legetjenesten i sjukeheim
  • Grunnlagsdokument vedrørende legetjenester i sjukeheim, Gol kommune
  • Oversikt over ansatte ved Gol helsetun
  • Gol kommunes avtale med NOKLUS
  • Stillingsbeskrivelse for Områdeleder i Gol kommune
  • Delegasjonsfullmakt fra avdelingsleder i Omsorgsavdelingen
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier i Omsorgsavdelingen
  • Stillingsbeskrivelse for vernepleier i Omsorgsavdelingen
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/ omsorgsarbeider i Omsorgsavdelingen
  • Handlingsplan for pleie- og omsorg i Gol kommune 2009 – 2015
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Gol kommune
  • Prosedyre for aseptisk arbeidsteknikk
  • Avviksskjema
  • Registrering av feil i legemiddelhåndteringen
  • Rutiner for medisinrom Gol kommune
  • Rutiner for avviksføring innen medisinhåndtering
  • Kompetanse og opplæringsplan 2010
  • Rutiner for opplæring innen medisinhåndtering, helsefagarbeider/ hjelpepleier
  • Rutiner for opplæring innen insulin/ fragminsetting, helsefagarbeider/ hjelpepleier
  • Årsrapport for farmasøytisk rådgivning og revisjon 2009
  • Presentasjon, oppfriskningskurs i legemiddelhåndtering, tilsynsfarmasøytordningen
  • Oversikt, samarbeidsområder mellom Ringerike sykehus og kommunene i Hallingdal
  • Bemanningsplaner fra Gol helsetun
  • Stillingsbeskrivelse kommunelege
  • Oversikt over personell og virksomhet i kommunehelsetjenesten
  • Samarbeidsavtale mellom psyk klinikk, Ringerike sykehus og Gol kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Gol helsetun fra 01.03.09 til 01.02.10
  • Journalgjennomgang, elektronisk journal til 20 pasienter
  • Oversikt over alle pasienter som har vært innlagt utover et år.
  • Oversikt over legemiddelbruk fra 01.01.09 til 31.12.09
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 23.12.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • Brev av 04.02.10 fra Gol kommune med vedlagt dokumentasjon
  • E – post fra Omsorgsleder av 08.02.10 med ytterliggere dokumentasjon
  • Brev av 08.02.10 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
  • E – post fra Gol kommune av 15.02.10 vedrørende endringer i oversendt program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tora Berger

Represent. Omsorgsleder

X

X

X

Ragnhild Øygarden

Sykepleier

X

X

X

Bibbi Hatten

Hjelpepleier

 

X

 

Olveig Engene

Sykepleier

X

X

X

Inger Lahn Johansen

Hjelpepleier

X

X

X

Rune Nilsen

Kommunelege

 

-

 

Helga Kristine Øyen

Sykepleier natt

 

X

 

Heidi Kristin Lien

Hjelpepleier natt

 

X

 

Herbjørg D. Bjerke

Omsorgsleder

X

X

X

Hege Mørk

Rådmann

   

X

Aud Toril Sæbø

Helseleder

   

X

Berit Rustegaard

Områdeleder

   

X

Gerd M. Storebraaten

Hovedvernombud

   

X

Reidun Stake

Spesialhjelpepleier

X

   

Jolanta Bugge

Sykepleier

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud