Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: om kommunen/ virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • ved skifte av omsorgsnivå
  • vurdering av risikoområder i legemiddelbehandlingen

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "rammebetingelsene" for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert, fulgt opp og tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen. Det vil si rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende. Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Nes kommune har ikke etablert et tjenestetilbud som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling ved Elverhøy helsetun.

Avvik 2

Nes kommune har ikke etablert et journalsystem ved Elverhøy helsetun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert i henhold til myndighetskravene.

Avvik 3

Nes kommune har ved Elverhøy helsetun ikke en intemkontroll som sikrer at svikt i legemiddelbehandlingen korrigeres og forebygges.

Dato: 19.04.10

Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
revisjonsleder
Rådgiver Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Elverhøy helsetun i perioden 23.12.09 —17.03.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Dette tilsynet er et av to tilsyn med legemiddelbehandlingen i Buskerud i år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Elverhøy helsetun er Nes kommunes institusjonstilbud til eldre. Helsetunet har 13 senger i enerom fordelt på en avdeling som er delt i to med en del med 5 senger til rehabilitering og en del på 8 senger til avlastning og kortidsplasser. Nes kommune har også omgjort 6 institusjonsplasser til boliger inne på Elverhøy helsetun. Det har i den siste tiden vært overbelegg ved helsetunet. Under tilsynet var det innlagt fem pasienter på overbelegg.

Elverhøy helsetun har tilknyttet en lege som sykehjemslege i 20 % stilling som skal ivareta de medisinskfaglige oppgavene ved helsetunet. Sykehjemslegen er administrativt underlagt leder for helsetjeneste og barnevern i Nes kommune..

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.12.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 om dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 16.03.10.

Intervjuer:

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 8 dokumentunderlag.

Befaring:

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemsavdelingen, herunder medisinrom, der det ble oppbevart medisinperm.

Sluttmøte ble avholdt 17.03.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Elverhøy helsetun har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "rammebetingelsene" for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Sikring av korrekt legemiddelbehandling ved skifte av omsorgsnivå
  • Sikre at kommunen/ virksomheten vurderer risikoområder i legemiddelbehandlingen

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik.

Avvik 1:

Nes kommune har ikke etablert et tjenestetilbud som sikrer faglig forsvarlig legemiddelbehandling ved Elverhøy helsetun.

Dette er avvik fra:

  • Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3 første og tredje ledd og § 1-3a, jf lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell mv § 16 første ledd.

Kommentarer:

Kommunen plikter å etablere et helsetjenestetilbud for sin befolkning som er faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at tilbudet må være organisert og dimensjonert på en måte som sikrer at det til enhver tid eksisterende hjelpebehov blir dekket.

Legemiddelbehandling er en medisinskfaglig oppgave. For at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig, må kommunen legge forholdene til rette slik at kommunens plikter etter kommunehelsetjenesteloven og helsepersonellets plikter etter helsepersonelloven kan bli overholdt i praksis.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det er opplyst at det ikke tas inn vikar ved sykehjemslegens fravær, som for eksempel ved ferieavvikling. Avdelingen er derfor ikke sikret ukentlig visitt i slike perioder.
  • Legen deltar ikke i systematisk opplæring av pleiepersonalet, utarbeiding av rutiner/prosedyrer og andre systemoppgaver tilknyttet legemiddelbehandlingen.
  • Sykehjemslegen dokumenterer ikke i Cosdoc, men bruker eget journalsystem på legekontoret (Winmed) som personalet ved helsetunet ikke har tilgang til.
  • Ved journalgjennomgang og intervjuer fremgikk det at pleiepersonalet gjennom journalsystemet ikke kan finne indikasjonen for alle ordinerte medikamenter.
  • Journalføring av medisinske opplysninger etter visitt føres av sykepleiere i Cosdocs løpende journal.
  • Det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at legevaktlegens dokumentasjon blir ført/registrert i Cosdoc. Det fremgår av intervjuene at legevaktslegene ofte ikke dokumenterer etter sykebesøk.
  • Tiltaksplanene i Cosdoc benyttes i praksis ikke som et verktøy for å bevisstgjøre og rette fokus mot hvilke særskilte forhold personellet skal observere i forhold til effekt, bivirkninger mv av legemidler.
  • Kommunen har ikke sikret at det sendes epikrise etter opphold på korttidsavdelingen (gjelder spesielt pasienter som ikke er tilknyttet det kommunale legesenteret).

Avvik 2:

Nes kommune har ikke etablert et journalsystem ved Elverhøy helsetun som sikrer at medisinskfaglige observasjoner, vurderinger og beslutninger blir dokumentert i henhold til myndighetskravene.

Dette er avvik fra:

  • Helsepersonelloven §§ 39-41 og pasientjournalforskriften §§ 4 og 5.

Kommentarer:

Kommunen har plikt til å etablere et journalsystem som helsepersonellet i virksomheten skal anvende når de foretar den dokumentasjon de på selvstendig grunnlag er rettslig forpliktet til. Kommunen har i denne forbindelse også ansvar for å se til at journalsystemet blir benyttet av de ansatte.

Dokumentasjbnen i journalene skal vise at personellet som yter helsehjelp overholder sin personlige lovpålagte plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp (jf helsepersonelloven § 4). Denne dokumentasjonen skal i tillegg vise at kommunen gir et fag1ig forsvarlig tjenestetilbud til befolkningen i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første og tredje ledd. Relevante pasientopplysninger skal føres fortløpende i journalen, og skal til enhver tid være tilgjengelig for helsepersonell som har behov for dem, for å følge opp den konkrete pasient på en faglig forsvarlig måte. Ikke tilgjengelig dokumentasjon av medisinskfaglig aktivitet er ikke i samsvar med dokumentasjonsplikten og forsvarlighetskravet.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Sykehjemslegen dokumenterer ikke i Cosdoc, men bruker eget journalsystem på legekontoret (Winmed) som personalet ved helsetunet ikke har tilgang til.
  • Ved journalgjennomgang og intervjuer fremgikk det at pleiepersonalet gjennom journalsystemet ikke kan finne indikasjonen for alle ordinerte medikamenter.
  • Det var uoverensstemmelser vedrørende både medikamentopplysninger og lab.funn mellom de to journalsystemene. Medikamentutskrift fra legekontoret var ikke i samsvar med legemiddelark utskrevet fra Cosdoc. Svar på innsendte laboratorieprøver var stort sett kun å finne på legekontoret.
  • Medisinendringer føres i Cosdoc av sykepleier. Lege signerer ikke alltid på utskrift av legemiddelark fortløpende.
  • Det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at legevaktlegens dokumentasjon blir ført/registrert i
  • Cosdoc. Det fremgår av intervjuene at legevaktslegene ofte ikke dokumenterer etter sykebesøk.

Avvik 3:

Nes kommune har ved Elverhøy helsetun ikke en internkontroll som sikrer at svikt i legemiddelbehandlingen korrigeres og forebygges.

Dette er avvik fra:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Kommentarer:

Nes kommune har en plikt til å sikre at det blir gitt faglig forsvarlige helsetjenester og at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det fremkom av intervjuene at det i begrenset grad rapporteres avvik, og at det ikke er kjent hvordan avvik blir fulgt opp av ledelsen.
  • Det er ikke fremlagt sårbarhetsvurderinger med sikte på å avdekke områder med risiko for svikt i legemiddelbehandlingen.
  • Det fremkom at ledelsen ikke har fulgt opp at journalføringen ved Elverhøy helsetun er i henhold til gjeldende myndighetskrav
  • Det er verken fremlagt dokumentasjon eller opplyst under intervjuer at gjentakende avvik følges opp i form av korrigerende tiltak som for eksempel nye rutiner og prosedyrer.
  • Det er ikke fremlagt stillingsbeskrivelse for sykepleiere og hjelpepleiere, og funksjonsbeskrivelsen for sykehjemslege gir ikke klare føringer for oppgaver og ansvar.
  • Overordnet faglig styring av sykehjemslegefunksjonen fremstår uklar, vurdert ut fra intervjuer og fremlagt dokumentasjon.
  • Nes kommune har ikke et system som sikrer kontinuitet i sykehjemslegefunksjonen ved ferier eller annet lengre fravær.
  • Det foreligger ikke retningslinjer for samarbeid mellom legevakt og Elverhøy helsetun.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Elverhøy helsetun er Nes kommune sitt institusjonstilbud til eldre. Det er kommunestyret i siste instans som har det overordnede ansvaret og skal sikre gjennom sitt styringssystem at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Sykehjemslegen er administrativt underlagt leder for helsetjeneste og barnevern.

Det er ikke gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. I henhold til intemkontrollforskriften er ledelsen ved virksomheten ansvarlig for å skaffe en oversikt hvor det blant annet er fare for svikt. De ansvarlige skal foreta en systematisk gjennomgang av tjenester og resultater for å avdekke de aktiviteter eller prosesser der det er / kan være fare for svikt. Hensikten er å avdekke områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt, og områder der svikt kan få alvorlige følger for pasientene.

Helsetunet har et avviksskjema som benyttes når det er avvik ift. legemiddelhåndteringen. Skjemaet er kjent, men det varierer hvor mye det blir brukt av de ansatte. De ansvarlige skal i henhold til forskrift om internkontroll sørge for at det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Avviksbehandling av hendelser som omfatter brudd på lover og forskrifter skal rettes umiddelbart og det må iverksettes korrigerende tiltak for å hindre gjentakelse. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, bør det iverksettes tiltak for å utvikle og forbedre kvaliteten på tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2002)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (2008)
  • Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Administrativ organisering —Nes kommune
  • Organisasjonskart, enhet for pleie- og omsorg i Nes kommune
  • Kontrakt, deltakelse i Noklus
  • Kopi av midlertidig tilsetting, 20 % sykehjems1ege, Nes kommune
  • Liste over ansatte ved Elverhøy helsetun
  • Fastlegeavtale som vikarlege i Nes kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for sykehjemslege
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder
  • Funksjonsbeskrivelse for ansvarlig sykepleier på vakt ved Elverhøy helsetun
  • Turnusplan for personalet ved Elverhøy helsetun
  • Samarbeidsavtale mellom nes kommune og Ringerike sykehus
  • Hospiteringsavtale mellom Nes kommune og Ringerike sykehus
  • Samarbeidsavtale mellom psykiatrisk klinikk, Ringerike sykehus og Nes kommune
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering ved akuttinnleggelse fra legevakt
  • Prosedyre for medisinhåndtering ved overførsel fra sykehus
  • Informasjonsbrosjyrer vedrørende kortid-, avlastning og rehabiliteringsopphold ved Elverhøy helsetun
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn mellom tilsynsordningen i Buskerud og Nes kommune
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i pleie- og omsorg i Nes kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering utover det vi har fått i oversendt dokumentasjon
  • Avviksmeldinger ved Elverhøy helsetun fra 01.04.09 til 01.03.10
  • Journalgjennomgang, elektronisk journal til 13 pasienter innlagt Elverhøy
  • Siste rapport etter tilsyn av tilsynsfarmasøytene
  • Medikamentutskrift fra tre pasienter i legekontorets Winmed (for tre inneliggende pasienter).
  • Prosedyre for oppfølging av nesten feil, og avvik i legemiddelhåndteringen
  • Prosedyre for avviksbehandling i pleie- og omsorg i Nes kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • Brev av 23.12.09 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn
  • E — post av 26.01.10 fra Nes kommune der de ber om utsettelse av tilsynet
  • Brev av 03.02.10 fra Helsetilsynet der tilsynet er utsatt til 16. og 17. 03.10
  • Brev av 23.02.10 fra Nes kommune med vedlagt dokumentasjon
  • E — post fra Helsetilsynet av 02.03.10 der vi ber om ytterliggere opplysninger
  • E — post fra Nes kommune av 03.03.10 med ytterliggere opplysninger
  • Brev av 02.03.10 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sonja Merødningen

Avdelingsleder sykehjem

X

X

X

Iris Roxana Hart

Sykepleier, dag

X

X

X

Anni Thoen

v

X

X

X

Arna Nilsen

Hjelpepleier

X

X

X

Inger Lise Sveinsson

Hjelpepleier natt

X

X

X

Silje Maurizen

Sykehjemslege

 

X

 

Anne Kari Kristiansen

Sykepleier

 

X

 

Nils Høva

Kommuneoverlege

 

X

 

Eli Sylvia Røed

Enhetsleder pleie- og omsorg

 

X

 

Geir Garthus

Enhetsleder helsetjenester

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ole Bennie Johansen
Revisor, fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor, rådgiver Anya Kolsrud