Uanmeldt tilsyn - Gol kommune, Gol helsetun. Overholdelse av tvangsbestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A 2010

Sammendrag av funn:

Gol kommune, Gol helsetun, har en utfordring hva gjelder å få bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A kjent og implementert i virksomheten.

Det vises til følgende observasjoner:

• Det ble gjort observasjoner som viste at det i ett tilfelle ble utøvd tvang, uten at det var fattet tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.
• Det fremkom at det ikke var kjent i virksomheten at eventuelle tvangstiltak krever hjemmel i lov. Det ble bekreftet at det ikke var fattet tvangsvedtak.
• Det forelå ikke skriftlige prosedyrer / retningslinjer for når det skal fattes enkeltvedtak om tvangsmessig helsehjelp, ei heller skriftlig avklaring av hvem det er som skal fatte vedtakene.
• Det er ikke fokus på å vurdere om pasientene har samtykkekompetanse eller ikke.
• Det ble avdekket at det ikke er bevissthet om hvilken rolle partsrepresentanten skal ha når en pasienten mangler hel eller delvis samtykkekompetanse.

Det er gitt nærmere kommentarer til observasjonene i kapittel 8 nedenfor.

Dato: 19.07.2010

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (tilsynsleder)
Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen

Beskrivelse av virksomheten:
Virksomheten er et bo- og behandlingstilbud i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Antall beboere totalt: 41

• Langtidsplass / korttids- og avlastningsplasser: 33
• Forsterket avdeling: 8

Kommentarer:
Den forsterkede avdelingen (Ada) er ikke definert som en ren skjermet avdeling (avdelinger tilrettelagt for pasienter med diagnosen demens).

Antall personer på vakt ved tilsynsbesøket: 14 (inkl 3 på opplæring).

• Langtidsavdelinger m.v.: 12
• Forsterket avdeling: 2

Tidspunkt for tilsynsbesøket
Dato: 24.06.10
Vakt: Tilsynet ble gjennomført da dagvakten pågikk

Meldt / Uanmeldt
Uanmeldt. Virksomheten ble varslet telefonisk 2 timer før ankomst.

Samtaler med
Avdelingsleiar omsorg Herbjørg Dalene Bjerke, samt en sykepleier, tre hjelpepleiere og en omsorgsarbeider.

Rapport
Denne rapporten er endelig. Det er ikke sendt utkast til rapport til virksomheten for kommentarer etter at tilsynsbesøket ble gjennomført.

Tilsynet ble utført av Helsetilsynet i Buskerud v/ Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (tilsynsleder), Seniorrådgiver Ole Bennie Johansen, Rådgiver Anya Kolsrud

Observatør: Rådgiver Jorunn Lange, Helsetilsynet i Buskerud

1. Formålet med rapporten

Formålet med rapporten er å gi en oppsummering fra tilsynsbesøket, samt bidra til at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A blir gjort kjent og implementert i virksomheter som yter helsehjelp til personer som ikke har samtykkekompetanse.

Helsetilsynet i Buskerud viser til at Helsedirektoratet har utarbeidet et rundskriv til pasientrettighetsloven kapittel 4A (IS-10/2008) datert 04.07.08, informasjonsbrosjyre til helsepersonell og til pasienter / pårørende, E-læringsprogram, samt et studiehefte til bruk i virksomheter som yter helsehjelp. Disse dokumentene mv. finnes på direktoratets hjemmeside (www.helsedirektoratet.no).

2. Utgangspunktet for tilsynet

Tilsynet er ett av de fire planlagte uanmeldte tilsyn som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i 2010. Kommunene i Buskerud v/rådmannen ble ved brev av 11.05.10 varslet om at det i løpet av våren / forsommeren 2010 ville bli foretatt uanmeldte tilsyn ved fire (4) kommunale sykehjem i fylket. Det ble opplyst at det uanmeldte tilsynet innebar at sted og tid ikke ville bli oppgitt før tilsynsteamet fra Helsetilsynet i Buskerud varslet om dette på telefon ca to timer før ankomst. Det ble også varslet at tema for tilsynet var tvangsbruk overfor personer over 16 år, som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp – pasientrettighetsloven kapittel 4A.

De fire tilsynsrapportene fra disse tilsynsbesøkene er offentlige og vil bli publisert på hjemmesiden til Statens helsetilsyn (www.helsetilsynet.no).

Det vil også, i tillegg til denne konkrete rapporten, bli utarbeidet en samlerapport fra de fire tilsynene med samme tema, som blir sendt samtlige kommuner i Buskerud. Funnene vil også bli presentert og gjennomgått på samlinger Helsetilsynet i Buskerud arrangerer om pasientrettighetsloven kapittel 4A, høsten 2010. Dette fordi vi mener våre funn kan gi en læringseffekt for andre virksomheter enn der vi har hatt tilsyn. Funnene ses også i sammenheng med de erfaringer vi har fra gjennomgang av underretninger om enkeltvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Erfaringene fra praktiseringen av bestemmelsene i lov om sosial tjenester av 13.12.91 nr 81 kapittel 4A (tvangsbruk overfor personer med diagnosen utviklingshemning) viser at det tar tid før bestemmelser i lov og forskrift blir kjent og overholdt. Det må forventes det samme hva gjelder bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

3. Tilsynet i Gol kommune, Gol helsetun

Dette tilsynet ble gjennomført fordi denne virksomheten, i likhet med flere andre, ikke hadde sendt inn underretning om tvangsvedtak i henhold til pasientrettighetsloven kapittel 4A i perioden 01.01.09 til 20.06.10. Tvangsbestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A trådte ikraft 01.01.09.

Dette tilsynet ble varslet telefonisk to timer før ankomst. Det ble da varslet at man ved oppmøte ønsket en oversikt over samtlige ansatte som var på vakt, samt oversikt over beboere ved institusjonen.

Ved fremmøte ved institusjonen ble kopi av brev av 11.05.10 til kommunene v/rådmannen overlevert. Brevet var allerede gjort kjent ved virksomheten. I tillegg ble brev av 23.06.10 fra Helsetilsynet i Buskerud til den konkrete virksomhet om tilsynet overlevert.

Ved fremmøte ble det opplyst at det ville bli foretatt befaring ved:

• En langtidsavdeling (Fagertun)
• Forsterket avdeling (Ada)

Det ble også opplyst at tilsynsteamet ville ha enkeltvise samtaler (ca 15 minutter) med representanter for personer som var på vakt ved de to avdelingene. Disse ble plukket ut fra vaktlistene.

Det ble ved fremmøte også anmodet om at det ble fremlagt for gjennomgang:

• Tilgang til elektonisk og papirbasert journal for samtlige pasienter ved Ada (forsterket avdeling).
• Tilgang til elektronisk og bapirbasert journal for pasienter som tilsynsteamet utpekte, som hadde plass ved en langtidsavdeling (Fagertun) samt andre avdelinger.
• Eventuelle prosedyrer / retningslinjer for når det skal fattes enkeltvedtak om tvangsmessig helsehjelp, samt dokumenter som viser hvem det er ved institusjonen som skal fatte enkeltvedtakene om tvang.
• Eventuelle andre prosedyrer / retningslinjer som omhandler tvangsbruk i forbindelse med helsehjelp.
• Utskrift / kopi av mal som skal benyttes ved eventuelle vedtak om tvang.
• Samtlige vedtak som er fattet i medhold av pasientrettighetsloven kapittel 4A.
• Tilgang til internkontrollsystemet / prosedyrebøker.

4. Myndighetskrav (lov og forskriftskrav) som ligger til grunn for tilsynet

Helsetilsynet i Buskeruds ansvar og plikter i forhold til uanmeldte og varslede tilsyn er uttømmende regulert i helsetilsynsloven §§ 2 og 3 annet ledd. Ved tilsynet som ble gjennomført ved Gol helsetun var det bestemmelsene i pasientrettighetsloven, helsepersonelloven og kommunehelsetjenesteloven med tilhørende forskrifter som ble lagt til grunn.

Etter helsetilsynsloven av 30.03.84 nr 15 § 2 har Helsetilsynet tilsyn med alt helsepersonell og all helsetjeneste i fylket, både offentlig og privat helsetjenestetilbud. Tilsynsplikten innebærer å etterse at virksomheter og helsepersonells plikter etter helselovgivningen, samt pasienters rettigheter, blir overholdt.

Kommunenes plikter, hva gjelder ansvar for å yte helsehjelp, er regulert i lov av 27.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene. Pliktene til de som yter helsehjelp er regulert i lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell. Kommunene har etter helsepersonelloven § 16 første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a plikt til å legge forholdene til rette for helsepersonellet, slik at de blir i stand til å overholde lovpålagte plikter. Pasienters rettigheter er regulert gjennom lov om pasientrettigheter av 02.07.99 nr 63.

Etter helsetilsynsloven § 3 annet ledd skal Helsetilsynet i fylket se til at virksomheter og personell som yter helsehjelp har et internkontrollsystem.

Etter helsetilsynsloven § 3 første ledd og internkontrollforskriften for sosial og helsetjenesten av 20.12.02 § 2 har virksomheter og helsepersonell som yter helsetjenester plikt til å utarbeide et internkontrollsystem som kan bidra til å sikre at myndighetskrav (krav stilt i lov og/eller forskrift) blir overholdt.

Helsepersonell som involveres ved tilsyn har etter helsepersonelloven § 30 plikt til å gi Helsetilsynet de opplysninger det anmodes om, uavhengig av taushetsplikten.

5. Om bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A

All tjenesteyting baserer seg i utgangspunktet på at den som mottar hjelp gir et informert samtykke til dette. Utgangspunktet er at enhver står fritt til å takke ja eller nei til hjelp (jf legalitetsprinsippet), uavhengig av om dette synes rasjonelt / fornuftig eller ikke. Hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse (vedkommende forstår ikke de spørsmål og problemstillinger som hun eller han blir forelagt seg, og forstår heller ikke hvilke konsekvensene det får når man sier ja eller nei til noe), skal pasienten ha fått utpekt en partsrepresentant. Partsrepresentanten skal i slike tilfeller konsulteres, før helsehjelp gis (se pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd). En partsrepresentant er enten den nærmeste pårørende (definert i pasientrettighetsloven § 1-3 b), eller en hjelpeverge som har i mandat å bistå pasienten i sin alminnelighet (oppnevnt av overformynderiet), eller en verge (pasienten er da umyndiggjort). Hvis pasienten, til tross for samtykke fra partsrepresentanten, motsetter seg helsehjelpen, må det fattes tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, før helsehjelp kan gis.

Det skal være uttrykkelig journalført om pasienten har hel eller delvis samtykkekompetanse, og det skal være journalført hvem som eventuelt er partsrepresentanten. Når tiltak iverksettes skal det være journalført om samtykke er innhentet fra pasient og/eller partsrepresentant. Hvis det ytes motstand må det være fattet tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A før helsehjelp gis. Vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A kan imidlertid ikke fattes hvis årsaken til motstand mot helsehjelpen skyldes psykisk sykdom. Da er det i så fall tvangsbestemmelsene i lov av 02.07.99 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern kapittel 3 som er aktuelle, men disse tvangsbestemmelsene gir ikke primærhelsetjenesten hjemmel for tvangsbruk. Hvis et tvangstiltak er nødvendig å gjennomføre for å avverge akutt fare for helseskade eller annen skade skal det journalføres hvorvidt tiltaket er iverksatt som følge av øyeblikkelig hjelp plikten i helsepersonelloven § 7, eller som en nødretts- / nødvergehandling etter straffeloven §§ 47 og 48.

Helsedirektoratet har utarbeidet en mal for de vedtak som skal fattes etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Denne malen finnes på direktoratets hjemmeside (www.helsedirektoratet.no). Kopi av underretningen om tvangsvedtaket skal sendes pasienten, partsrepresentanten, Helsetilsynet i fylket og den overordnet ansvarlige for helsehjelpen i kommunene, eller ved Helseforetaket. Helsetilsynet overprøver av eget tiltak vedtaket, og behandler eventuelle klager på tvangsvedtak fra pasient eller partsrepresentant.

6. Avgrensning av tilsynet

Tilsynet var i dette tilfellet avgrenset til en vurdering av:

• Om eventuell tvangsbruk overfor personer over 16 år, som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, skjer på bakgrunn av at det er fattet formelle vedtak om dette i henhold til bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.
• Om eventuelle tvangstiltak eventuelt er dokumentert å ha hjemmel i bestemmelsen om øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7.
• Om virksomheten har etablert rutiner for vurdering av behov for og gjennomføring av eventuelle tvangsvedtak i medhold av pasientrettighetsloven kapittel 4A, herunder om det er avklart hvem det er som skal fatte tvangsvedtakene.
• Om virksomheten har iverksatt tiltak for å gjøre de ansatte kjent med at helsehjelp som hovedregel kun kan gis på bakgrunn av et informert samtykke fra pasienten, eller representant for pasienten, og at det må foreligge uttrykkelig hjemmel for tvangsbruk hvis helsehjelp besluttes gitt selv om en pasient motsetter seg dette.

7. Gjennomføring av tilsynet

Befaring:
Det ble gjennomført befaring ved forsterket avdeling (Ada) og ved langtidsavdelingen Fagertun.

Det ble ikke observert låste dører til andre avdelinger eller til utearealer. Det var heller ikke montert varslingssystemer.

Samtaler:
amtaler ble gjennomført med til sammen 6 personer (virksomhetsleiar, en sykepleier, tre hjelpepleiere og en omsorgsarbeider).

Dokumentgjennomgang:
Dokumentgjennomgang besto i å gjennomgå elektroniske og papirbaserte journaler for de 8 pasientene ved Ada og de 8 pasientene ved Fagertun, samt enkelte andre stikkprøver på journaler til pasienter ved andre avdelinger. Internkontrollsystemet ble også gjennomgått. Dette er ikke ajourført, men skal oppdateres når nytt elektronisk internkontrollsystem skal innføres.

Underretninger om tvangsvedtak som var mottatt av Helsetilsynet i Buskerud fra virksomheten etter 01.01.09 til tilsynet ble gjennomført:
Ingen tvangsvedtak var oversendt Helsetilsynet før tilsynet. Det ble bekreftet at det ikke var fattet vedtak.

8. Funn

Gol kommune, Gol helsetun, har en utfordring hva gjelder å få bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A kjent og implementert i virksomheten.

Det vises til følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av pasientjournalene som det ble foretatt stikkprøvekontroll av ble det gjort observasjoner som viste at det i ett tilfelle ble utøvd tvang, uten at det var fattet tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Virksomheten ble gjort muntlig oppmerksom på dette før tilsynsbesøket ble avsluttet.

Kommentarer:
Bestemmelsene om eventuell tvangsbruk i primærhelsetjenesten er i første rekke inntatt i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Se også kommentarene til observasjonen nedenfor.

• Det fremkom at det ikke var kjent i virksomheten at eventuelle tvangstiltak krever hjemmel i lov. Helsedirektoratets mal for tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A var lagt inn i det elektroniske pasientjournalsystemet. Malen var imidlertid ikke kjent i virksomheten. Ingen tvangsvedtak var oversendt Helsetilsynet før tilsynet. Det ble bekreftet at det ikke var fattet vedtak.

Kommentarer:
Legalitetsprinsippet krever at hvis noen skal påføres noe mot sin vilje krever dette uttrykkelig hjemmel i lov. Dette må virksomheter gjøre kjent for sine ansatte. Det forutsettes at ansatte i helsetjenesten kjenner innholdet i helselovgivningen, herunder plikter som helsetjenesten og helsepersonell er pålagt, samt de rettighetene pasientene er tildelt gjennom lov. Bestemmelsene om eventuell tvangsbruk i primærhelsetjenesten er i førte rekke inntatt i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Det skal fattes enkeltvedtak når det iverksettes tvangstiltak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Det er ikke rettslig pålegg om å benytte den malen for vedtak som er utarbeidet av Helsedirektoratet, men det anbefales at den benyttes. Underretningen om vedtaket må under enhver omstendighet inneholde tilstrekkelig med faktaopplysninger som viser at lovens vilkår for tvang er oppfylt.

• I tillegg til pasientjournaler og internkontrollsystemet var det anmodet om å få fremlagt en del andre dokumenter (se kapittel 3 ovenfor). Det forelå ikke særskilte skriftlige prosedyrer / retningslinjer for når det skal fattes enkeltvedtak om tvangsmessig helsehjelp, ei heller skriftlig avklaring av hvem det er som skal fatte vedtakene. Det var heller ikke kunnskap i virksomheten om dette, selv om virksomheten har hatt internundervisning om hva som skal anses som tvang. Samtaler med ansatte og gjennomgang av pasientjournaler viste imidlertid at man hadde fokus på bruk av tillitskapende tiltak (tiltak som kan medføre at det ikke oppstår motstand mot den hjelp som skal gis).

Kommentarer:
Internkontrollsystemet skal bidra til at ansvar og oppgaver blir beskrevet og gjort kjent. Der det er behov for prosedyrer for å bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt skal dette utarbeides, jf internkontrollforskriften § 4, litra a, f og g.

• Gjennomgang av pasientjournaler og samtaler viste at det ikke er fokus på å vurdere om pasientene har samtykkekompetanse eller ikke.

Kommentarer:

Hvorvidt pasientene har samtykkekompetanse eller ikke har betydning i en rekke sammenhenger. Pasienter med samtykkekompetanse kan ikke påtvinges helsehjelp mot sin vilje. Har pasienten full samtykkekompetanse kreves det et informert samtykke fra pasienten før eventuelle tredjepersoner skal kunne få informasjon og medvirke sammen med pasienten. Taushetsplikten er til hinder for annet.

• Det ble avdekket at det ikke er bevissthet om hvilken rolle partsrepresentanten skal ha når en pasienten mangler hel eller delvis samtykkekompetanse. Både i de tilfeller pasienten ikke motsetter seg helsehjelp, og når vedkommende gjør dette.

Kommentarer:
Mangler pasienten hel eller delvis samtykkekompetanse skal vedkommende få utpekt en partsrepresentant (den nærmeste pårørende, hjelpeverge med vidt mandat eller verge) som skal ha informasjon og som skal medvirke sammen med, eller på vegne av pasienten. Mangler pasienten samtykkekompetanse skal helsetjenesten etter pasientrettighetsloven

§ 4-3 annet ledd konferer med partsrepresentanten før tiltak besluttes iverksatt. Selv om partsrepresentanten samtykke på vegne av pasienten må det fattes tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A hvis pasienten gir uttrykk for motstand mot tiltaket. Også i slike tilfeller skal partsrepresentanten være konsultert, før vedtak fattes.