Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader, vises det til kapittel 1 i rapporten, side 3. En nærmere redegjørelse for merknaden er gitt i kapittel 5.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (behandlingsfristen) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert.

Funn:

Vestre Viken HF Drammen sykehus har en utfordring hva gjelder å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter som er vurdert og tatt under behandling ved Hjertepoliklinikken.

Sykehuset bør også vurdere om det kan iverksettes tiltak som på en bedre måte sikrer at henvisninger som haster fanges opp.

Dato 18.11.10

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder

Ass.fylkeslege Meera Grepp
revisor 

 

 

Rådgiver Jorunn Lange
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Drammen sykehus, Medisinsk avdeling, Hjertepoliklinikken.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Sykehuset Buskerud den 30.07.10. Tilsynet ble da varslet gjennomført den 16.09.10. Etter anmodning fra sykehuset ble tilsynstidspunktet utsatt til 28.10.10 ved Helsetilsynets brev av 10.08.10.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 01.07.09 ble daværende Sykehuset i Buskerud, sammen med Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus og Sykehuset Asker og Bærum, slått sammen som deler av helseforetaket Vestre Viken. 15.10.10 endret Sykehuset Buskerud navn til Drammen sykehus. Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca 443 000 mennesker i 27 kommuner.

Vestre Viken HF er organisert i 6 klinikker: Medisinsk klinikk, Klinikk for medisinsk diagnostikk, Kirurgisk klinikk, Kvinne- og barneklinikken, Klinikk for psykisk helse og rus og Klinikk for intern service.

Avdelingssjefen for Medisinsk avdeling ved Drammen sykehus er også avdelingssjef for Medisinsk avdeling ved Kongsberg sykehus.

Ved sykehuset ble et nytt elektronisk registrerings- og dokumentasjonssystem (DIPS) tatt i bruk første halvår 2010. Det har vært utfordringer knyttet til å få DIPS innført og tatt i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til den 30.07.10.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Program for tilsynet ble sendt den 22.10.10.

Åpningsmøte ble avholdt den 28.10.10.

Intervjuer: 5 representanter for Vestre Viken HF Drammen sykehus ble intervjuet.

Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Dokumentasjon: Opplysninger om dokumentasjon som det ble anmodet om, og som ble forelagt tilsynsmyndigheten fra sykehuset, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 28.10.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (behandlingsfristen) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Merknad:

Vestre Viken HF Drammen sykehus har en utfordring hva gjelder å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter som er vurdert og tatt under behandling ved Hjertepoliklinikken.

Sykehuset bør også vurdere om det kan iverksettes tiltak som på en bedre måte sikrer at henvisninger som haster fanges opp.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet til faglig forsvarlig virksomhet)
  • Pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd om pasienters rett til faglig forsvarlig oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Kravet på forsvarlige tjenester utledes av spesialisthelsetjenesten plikt til å yte faglig forsvarlige tjenester (se pasientrettighetsloven § 2-2).
  • Pasientrettighetsloven § 2-4 (bestemmelsen om fritt sykehusvalg), jf § 2-1 annet ledd (om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten), jf § 2-1 fjerde ledd (om at helseforetaket skal sørge for hjelp der man ser at helsehjelp ikke kan bli gitt innen den frist som er satt for faglig forsvarlig tjenestetilbud, jf prioriteringsforskriften § 4 første ledd, annet punktum).
  • Pasientrettighetsloven § 2-1 tredje ledd om pasienters rett til informasjon fra helsetjenesten (herunder spesialisthelsetjenesten) slik at de kan få ivaretatt sine rettigheter (herunder fritt sykehusvalg), jf helsepersonelloven § 10 om informasjonsplikt, herunder helseinstitusjoners plikt til å informere pasienter eller deres partsrepresentant.
  • Forskriften om internkontroll for sosial og helsetjenesten § 4 bokstav c (etablere kunnskap og ferdigheter for at de ansatte skal kunne anvende systemer som er etablert) og f (etablere systemer som kan bidra til overvåkning av eventuelle risikoområder)..

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Poliklinikken mottar 70-120 henvisninger hver uke.
  • Det fremkom at kapasiteten ved Hjertepoliklinikken ikke er dimensjonert i forhold til den pasientpopulasjonen den skal ta hånd om. Vanlig planlagt drift er ikke tilstrekkelig for å ta hånd om rettighetspasienter, kontroller som må foretas på bakgrunn av forsvarlighetskravet m.v.
  • For å ta hånd om rettighetspasienter og nødvendige kontroller avvikles det kveldspoliklinikker etter initiativ fra Medisinsk avdeling.
  • Stikkprøver på 26 pasientjournaler viste at vurderingsfristen ble overholdt. Det etablerte system gir imidlertid små muligheter for å sikre seg at henvisninger som krever raskere vurdering enn innen 30 dagers fristen blir fanget opp.
  • Det fremkom at det er fare for at hastesaker ikke fanges opp tidsnok. Mottatte henvisninger blir sendt direkte fra Post og dokumentsenteret til felles postkasse for kardiologene. Systemet forutsetter at personell i Post og dokumentasjonssenteret (PDS) har kompetanse til å fange opp henvisninger som krever rask vurdering, og at PDS merker disse deretter. Det er ikke etablert et system som sikrer at henvisninger får en rask, foreløpig gjennomgang. I verste fall kan henvisninger som krever rask vurdering, som følge av etablert system, bli liggende en tid i påvente av spesialist vurdering.
  • Ventelister viste ikke brudd på vurderings- eller behandlingsfristen (ventetidsgarantien) for eksternt henviste pasienter.
  • Det fremkom imidlertid av ventelister, og ved gjennomgang av stikkprøver på journaler, at pasienter som er satt opp for kontroll forskyves i forhold til anbefalt time som er satt på bakgrunn av hva som faglig forsvarlig. Etter det opplyste er dette en konsekvens av at nyhenviste rettighetspasienter blir prioritert.
  • Det informeres rutinemessig om fritt sykehusvalg i brev som sendes pasienten etter at vurdering av henvisning er foretatt.
  • Det er imidlertid ikke etablert system for å gjenta informasjonen om fritt sykehusvalg i rimelig tid når sykehuset ser at behandlingsfrist kan bli overskredet.
  • Det fremkom under tilsynet at DIPS systemet fungerer sent og at det er vanskelig og tidkrevende å finne frem til relevante opplysninger. Dette har i praksis en rekke konsekvenser. Bl.a. medfører det mer tidsbruk for leger som skal foreta vurdering av henvisninger.

6. Regelverk

Myndighetskrav det ble revidert mot var:

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 01.12.00 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 30.07.10, mottatt ved ekspedisjon av 06.10.10 fra Drammen sykehus:
    - Rutiner som omhandler mottak av henvisninger og videre oppfølging av disse for avdelingsledelse, Post og dokumentasjonssenteret, Medisinsk kontortjeneste, Medisinske leger m.v.
    - Mal for brev som sendes ulike pasientkategorier og til henvisende lege
    - Liste over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Dokumenter fremlagt ved tilsynsbesøket den 28.10.10 (se brev av 22.10.09 fra Helsetilsynet i Buskerud om bl.a. program for tilsynet).
    - Ventelister
    - Ulike oversikter over arbeidsgrupper og ansvarlige ved Medisinsk poliklinikk
    - Mandat for prosjekt ”Rydding av ventelister”
    - DIPS prosedyrer
    - Ulike organisasjonskart
    - Referater fra ulike møter
    - Arbeidsplan for Medisin 1 & Med. intensiv uke 43
    - 26 stikkprøver på pasientjournaler / registreringer i DIPS

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Einar Husebye

Avd. sjef Medisinsk avdeling Drammen og Kongsberg

X

X

X

Unni Hæhre Johansen

Sekretær, Post- og dokumentsenteret

X

X

X

Karin Stephensen

Sekretær, Medisinsk kontortjeneste

X

X

X

Jan Erik Fallang

Overlege / listefører, Medisinsk poliklinikk

X

X

X

Erik Gjertsen

Seksjonsoverlege, Medisinsk poliklinikk

X

X

 

Berit Fjelltoft

Rådgiver kvalitet, Medisinsk avdeling

X

 

X

Mette Hilden

Fagsjef kvalitet, Medisinsk klinikk

X

 

X

Bjørg Nilsen

Sekretær, Medisinsk avdeling

X

   

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), ass.fylkeslege / revisor Meera Grepp og rådgiver / revisor Jorunn Lange (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.
Rådgiver Margunn Skulstad-Watson, Helsetilsynet i Buskerud, deltok som observatør.