Rapport fra tilsyn med overholdelse av ventetidsgarantien ved Vestre Viken HF Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik, det ble ikke gitt merknader. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader, vises det til kapittel 1 i rapporten, side 3. En nærmere redegjørelse for avviket er gitt i kapittel 5.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
• Hvordan henviste pasienter prioriteres
• Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
• Om vurderingsfristen overholdes
• Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
• Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert.

Funn:

Vestre Viken HF Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling har ikke etablert et system som sikrer at behandlingsfrister blir overholdt. Det foreligger heller ikke et system som sikrer at pasienter varsles i rimelig tid om at behandlingsfristen kan bli oversittet og om retten til fritt sykehusvalg.

Dato 01.11.10

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder

Ass.fylkeslege Meera Grepp
revisor 

Rådgiver Jorunn Lange
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Sykehuset Buskerud den 30.07.10. Tilsynet ble da varslet gjennomført den 02.09.10. Etter anmodning fra Sykehuset Buskerud ble tilsynstidspunktet utsatt til 11.10.10 ved Helsetilsynets brev av 10.08.10.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 01.07.09 ble Drammen sykehus, sammen med Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus og Sykehuset Asker og Bærum, slått sammen som deler av helseforetaket Vestre Viken. Den 15.10.10 endret Sykehuset Buskerud navn til Drammen sykehus. Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca 443 000 mennesker i 27 kommuner.

Vestre Viken HF er organisert i 6 klinikker: Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk, Kvinne- og barneklinikken, Klinikk for psykisk helse og rus, Klinikk for medisinsk diagnostikk og Klinikk for intern service. Ortopedisk avdeling ved Drammen sykehus hører inn under Kirurgisk. En del organisatoriske spørsmål og ansvarsfordeling var på revisjonstidspunktet ennå ikke avklart.

Ved sykehuset ble et nytt elektronisk registrerings- og dokumentasjonssystem (DIPS) tatt i bruk første halvår 2010. Det har vært utfordringer knyttet til å få DIPS innført og tatt i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til den 30.07.10.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Program for tilsynet ble sendt den 01.10.10.

Åpningsmøte ble avholdt den 11.10.10.

Intervjuer: 7 representanter for Vestre Viken HF Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling ble intervjuet.

Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Dokumentasjon: Opplysninger om dokumentasjon som det ble anmodet om, og som ble forelagt tilsynsmyndigheten fra sykehuset, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 11.10.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
• Hvordan henviste pasienter prioriteres
• Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
• Om vurderingsfristen overholdes
• Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
• Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Vestre Viken HF Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling har ikke etablert et system som sikrer at behandlingsfrister blir overholdt. Det foreligger heller ikke et system som sikrer at pasienter varsles i rimelig tid om at behandlingsfristen kan bli oversittet og om retten til fritt sykehusvalg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

De påviste forhold er avvik fra:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet til faglig forsvarlig virksomhet)
• Pasientrettighetsloven § 2-2 (retten til vurdering innen 30 virkedager, samt raskere vurdering der de faktiske opplysninger tilsier dette)
• Pasientrettighetsloven § 2-4 (bestemmelsen om fritt sykehusvalg), jf § 2-1 annet ledd (om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten), jf § 2-1 fjerde ledd (om at helseforetaket skal sørge for hjelp der man ser at helsehjelp ikke kan bli gitt innen den frist som er satt for faglig forsvarlig tjenestetilbud, jf prioriteringsforskriften § 4 første ledd, annet punktum)
• Helsepersonelloven § 16 første ledd (om at arbeidsgiver skal legge forholdene til rette for de som yter helsehjelp)
• Prioriteringsforskriften § 4 første ledd, annet punktum (om at man skal vurdere hvilken frist som foreligger for at faglig forsvarlig oppfølging må skje: behandlingsfrist)
• Forskriften om internkontroll for sosial og helsetjenesten § 4 bokstav c (etablere kunnskap og ferdigheter for at de ansatte skal kunne anvende systemer som er etablert) og f (etablere systemer som kan bidra til overvåkning av eventuelle risikoområder)

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Ventelister ved Ortopedisk avdeling viser en stor andel brudd på behandlingsfristen, herunder fristbrudd hos rettighetspasienter. Eksempelvis har Ortopedisk poliklinikk, seksjon 04 746 pasienter på venteliste, hvorav 475 er rettighetspasienter. Av disse rettighetspasientene forelå det den 11.10.10 brudd på behandlingsfristen for 298 pasienter. Etter planen forventes bare 75 av disse å kunne bli tilbudt behandling ved Ortopedisk avdeling, Drammen sykehus innen nyttår. Tilsvarende brudd forelå for samtlige seksjoner ved Ortopedisk avdeling.
• Det foreligger ikke system for å dokumentere om eller hvordan pasienten informeres om påregnelig fristbrudd og om retten til fritt sykehusvalg. Informasjon om brudd på behandlingsfristen og om fritt sykehusvalg gis i hovedsak først når fastsatt behandlingsfrist er ”betydelig overskredet”.
• Ventelister som foreligger gir pr i dag gir ingen enkel mulighet for å finne ut hvilke pasienter som står i fare for å bli gjenstand for brudd på behandlingsfristen. Tilsvarende er det vanskelig å få oversikt over hvilke pasienter som alt er blitt gjort gjenstand for fristbrudd.
• I fall det foreligger mulighet for å få oversikt / statistikk over pasienter som står i fare for brudd på frist for behandling, samt oppståtte fristbrudd gjennom DIPS registreringer, har de ansatte i virksomheten ikke fått informasjon / opplæring i dette (DIPS er et elektronisk registrerings- og dokumentasjonssystem som ble tatt i bruk ved Drammen sykehus første halvår 2010).
• Det fremkom under tilsynet at DIPS systemet fungerer sent og at det er vanskelig å finne frem til relevante opplysninger.
• Tilsynet avdekket at opplæring og innføring av DIPS systemet oppleves som svært mangelfullt.
• Innføring av DIPS har i praksis medført at det tar lengre tid å få foretatt vurderinger av henvisninger og registreringer som følge av dette.
• Oppgavene som ivaretas ved Medisinsk kontortjeneste tas hånd om av en bemanning som de senere år er blitt betydelig redusert, mens oppgavene har økt.
• Problemer knyttet til systemet med talegjenkjenning og registreringer i DIPS viser seg å medføre forsinkelser og problemer hva gjelder presis journalføring.
• Det foreligger dokumentasjon for høyt sykefravær ved Medisinsk kontortjeneste. Stillingsandelen for helsesekretærer pr 11.10.10 skulle vært 1000 % (tilsvarende 10 hele stillinger) men var i praksis 645 %.
• Det fremkom at det er utfordringer knyttet til å få tak i erfarne og kompetente helsesekretærer som kjenner fagområdet og systemet.
• Det er lav og ustabil bemanningen ved Medisinsk kontortjeneste, og derav varierende kompetanse vedrørende de oppgaver Ortopedisk avdeling skal ivareta. Dette øker risikoen for forsinkelser i både vurderinger av henvisninger og utsendelse av informasjon til pasient / henvisende lege.
• Stikkprøver på femten pasientjournaler viste at vurderingsfristen normalt overholdes, men at det etablerte system gir små muligheter for å sikre seg at henvisninger som krever raskere vurdering enn innen 30 dagers fristen blir fanget opp.

6. Regelverk

Myndighetskrav det ble revidert mot var:

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 01.12.00 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 30.07.10, mottatt ved ekspedisjon av 24.09.10 fra Drammen sykehus:
  - Rutiner som omhandler mottak av henvisninger og videre oppfølging av disse for avdelingsledelse, Post og dokuemtasjonssenteret, Medisinsk kontortjeneste, Ortopediske leger, kontortjenesten Ortopedisk avdeling og kontortjenesten Dagkirurgisk seksjon
  - Mal for brev som sendes ulike pasientkategorier og til henvisende lege
  - Liste over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 11.10.10 (se brev av 28.08.09 fra Helsetilsynet i Buskerud om bl.a. program for tilsynet).
  - Ventelister
  - 15 stikkprøver på pasientjournaler / registreringer i DIPS

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), ass.fylkeslege / revisor Meera Grepp og rådgiver / revisor Jorunn Lange (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.

Rådgiver Margunn Skulstad-Watson, Helsetilsynet i Buskerud, deltok som observatør.