Helsetilsynet

Helsetilsynet i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

1. Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet ble utført av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus (fra 1. januar 2012, Fylkesmannen i Buskerud og Fylkesmannen i Oslo og Akershus). Da tilsynet ble utført i 2011 vil betegnelsen Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus benyttes).

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Vestre Viken HF, Drammen sykehus sikrer ikke at eldre slagpasienter blir forsvarlig observert og fulgt opp de første 24 timene etter slaget og at tidlig mobilisering og rehabilitering blir tilstrekkelig ivaretatt.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

Å undersøke om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder om:

  • Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Dokumentgjennomgangen viste at praksis for observasjon og oppfølging av disse pasientene ikke var i tråd med gjeldende nasjonale retningslinjer og sykehusets prosedyre for akuttsykepleie til pasienter med hjerneslag som skal gjelde for slagenheten. Lavere pleiefaktor på slagenheten enn anbefalt i nasjonale retningslinjer har blant annet ført til at pleiepersonellet ikke har hatt nok kapasitet til å gjennomføre tilstrekkelige observasjoner og tidlig mobilisering av pasientene. Dette kan ha ført til en mangelfull og forsinket behandling.

Dato: 06. februar 2012

revisor Ole Bennie Johansen revisor Anya Kolsrud

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Drammen sykehus i perioden 7. september 2011 – 6. februar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomførte i 2011.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet ble utført av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Helsetilsynet i fylket var gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 (nå Fylkesmannen).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Drammen sykehus har en egen Nevrologisk seksjon som er en del av Medisinsk klinikk i Vestre Viken HF, avdeling for nevrologi, geriatri og rehabilitering (NGR). Seksjonen er samordnet med seksjon for geriatri, slag og rehabilitering (GSR) ved Bærum sykehus. Nevrologisk seksjon har en egen slagenhet med 10 senger som i utgangspunktet skal være forbeholdt behandling av hjerneslagpasienter. Alle pasienter som innlegges med akutt hjerneslag, behandles i slagenheten.

Slagenheten har fast pleiepersonell med spesialkompetanse på slagbehandling. Ved slagenheten oppgis pleiefaktoren til å være 1,19.

Fysio- og ergoterapitjenesten er organisert i en egen seksjon i NGR. Det er faste fysio- og ergoterapeuter knyttet til slagenheten på dagtid på hverdagene. Tverrfaglig personell møter på tverrfaglige behandlingsmøter to ganger pr uke, hvor videre behandling og tverrfaglig behandling planlegges. To logopeder i fulle stillinger er organisert i NGR, men er fast tilknyttet slagenheten. Logopeden deltar i tverrfaglige møter og vurderer pasienter etter henvisning fra lege. Slagenheten er tilknyttet en overlege og to LIS – leger.

Nevrologisk seksjon ledes av en overlege i full stilling som ivaretar det medisinskfaglige ansvaret, og av en avdelingssykepleier som har det sykepleiefaglige ansvaret ved sengeposten. Deres nærmeste leder er avdelingssjef for avdeling NGR Vestre Viken HF, underlagt klinikkdirektør Medisinsk klinikk.

Drammen sykehus har ca 160.000 innbyggere (i følge dokumentet, ” Beskrivelse av nevrologisk seksjon”) i sitt lokale sykehusområde. I oversendt beskrivelse av organisering av hjerneslagpasienter ved nevromuskulær sengepost at antall behandlede pasienter med diagnosen hjerneslag var i fra 01.09.10 til 31.08.11 på 589. Gjennomsnittlig liggetid på slagenheten oppgis til å være 7 døgn.

Alle hjerneslagpasienter mottas i akuttmottaket og blir undersøkt av en vakthavende LIS - lege eller turnuslege. CT caput tas før pasienten legges på slagenheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet, ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 24. oktober 2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet, ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt 26. oktober 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder om:

  • Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering
  • Eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse
  • Det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
  • Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Avvik:

Vestre Viken HF, Drammen sykehus sikrer ikke at eldre slagpasienter blir forsvarlig observert og fulgt opp de første 24 timene etter slaget og at tidlig mobilisering og rehabilitering blir tilstrekkelig ivaretatt.

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Intervjuer og dokumentgjennomgang viste at overvåking av blodtrykk, puls, surstoffmetning, og respirasjon ikke gjennomføres i tråd med anbefalt praksis. Det ble opplyst at pleiepersonellet ikke alltid rekker å utføre disse undersøkelsene
  • Det er opplyst under intervju og vist ved gjennomgang av dokumentasjon at legene ikke systematisk gjennomfører standardisert nevrologisk testing, (f.eks NIHSS)
  • Pleiefaktoren blir opplyst å være betydelig lavere enn anbefalt i Nasjonal veileder
  • Det ble opplyst om og dokumentert at sengeposten i lange perioder har betydelig overbelegg, uten tilsvarende økning av ekstra personell
  • Det ble opplyst om at overvåking av hjerterytme når det er behandlingsmessige behov for dette, blir vanskeliggjort på grunn av mangelfull tilgang på telemetriutstyr
  • Sykehuset har ikke rutine/ system for når turnuslege og LIS – lege med kort erfaring i mottak skal konferere med mer erfaren lege
  • Kartlegging av ADL funksjoner blir ikke utført systematisk på eldre pasienter med hjerneslag
  • Det ble opplyst om at pleiepersonellet ikke har tid til å gjennomføre tilstrekkelig mobilisering og oppgaverelatert funksjonell trening
  • Det ble opplyst om og dokumentasjon viste at ikke alle pasienter med behov blir vurdert av ergoterapeut
  • Det ble opplyst i intervjuer at enkelte pasienter blir skrevet ut uten at det er avklart om pasienten vil få et tilstrekkelig rehabiliteringstilbud utenfor sykehuset
  • Beslutninger tatt i tverrfaglig møte blir ikke dokumentert i eget journalnotat
  • Det ble opplyst om at pleiepersonellet ofte ikke har tid til å melde avvik
  • Det ble opplyst om at det ikke meldes avvik ved brudd på egne prosedyrer og oppgaver personellet for øvrig ikke får utført

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Drammen, Ringerike, Kongsberg og Bærum sykehus ble i 2009 slått sammen til Vestre Viken HF. Sykehusenes ulike kvalitetssystemer samles nå i en ny felles e-håndbok, hvor fagprosedyrene blir samordnet. En felles prosedyre med tverrgående behandlingslinje for slag er under utarbeidelse.

Drammen sykehus hadde fra før sammenslåingen egne prosedyrer for behandling av hjerneslag ved nevromuskulær sengepost. Det ble opplyst om at disse prosedyrene er gjeldende frem til nye fellesprosedyrer foreligger.

Tilsynet har avdekket svakheter ved styringssystemet, ved at rutiner for observasjon og oppfølging av hjerneslagpasienter ikke er nedfelt. Dokumentgjennomgangen viste at praksis for observasjon og oppfølging av disse pasientene ikke var i tråd med gjeldende nasjonale retningslinjer og sykehuset sin prosedyre for akuttsykepleie til pasienter hjerneslag, som gjelder for slagenheten. Slagenheten har betydelig overbelegg av andre pasienter enn slagpasienter uten tilsvarende kompensering med pleiepersonell. Sykehuset har ikke iverksatt korrigerende tiltak selv om denne problemstillingen er rapportert og er kjent for ledelsen.

Slagenheten har langt lavere pleiefaktor enn anbefalt i nasjonale retningslinjer. Dette kan blant annet føre til en mangelfull og forsinket behandling.

7. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Notat om avvik
  • Grunnlagsdokument, håndtering av uønskede hendelser og avvik
  • Prosedyre for registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser
  • Beskrivelse av behandling av slagpasienter
  • Beskrivelse av behandling av hjerneslagpasienter ved nevromuskulær sengepost
  • Prosedyrer for akuttsykepleie til pasienter med hjerneslag
  • Bemanningsplan slagenheten+ revmasenger
  • DSB Beskrivelse av seksjonen
  • Slagpasienter nevrologisk avdeling 2010
  • Beskrivelse av nevrologisk seksjon
  • Instruks ansvarshavende sykepleier Nevromuskulær sengepost
  • Funksjonsbeskrivelse avd. sykepleier/ seksjonsleder
  • Funksjonsbeskrivelse avd. sjef
  • Funksjonsbeskrivelse fagkoordinator
  • Oversikt kompetanse hos ansatte i Nevromuskulær sengepost
  • Generell utdanningsplan 2011, nevrologisk avdeling
  • 2- års plan for internundervisning, Nevrologisk avdeling
  • DSF Opplæring av ergoterapeuter
  • DSF Opplæring av fysioterapeuter
  • DSF Opplæring av logopeder
  • DSF Opplæring av sosionomer
  • Kompetanseutvikling ergoterapeuter 2011
  • Kompetanseutvikling fysioterapeuter 2011
  • Kompetanseutvikling sosionomer 2011
  • Sjekkliste for nyansatte og studenter
  • DSF Årshjul for opplæring
  • DSF Organisasjonskart
  • Organisasjonskart Nevrologisk seksjon
  • Organisasjonskart NGR
  • Prosedyre CT – angiografi
  • Prosedyre hjerneslag
  • FAST – test
  • Hjerneslag – utredning og akuttbehandling
  • Prosedyre intracelebrale blødninger
  • Prosedyre munnstell
  • NIHSS skjema
  • Prosedyre sosionomtilbud ved hjerneslag
  • Prosedyre logopedtilbud ved tale- og språkvansker
  • Prosedyre logopedtilbud ved spis- og svelgevansker (dysfagi)
  • Prosedyre svelgtest og prosedyre TIA
  • Skjema for Trombolytisk behandling

Dokumenter som ble mottatt under tilsynet

  • Prosedyre AKU DS - Triage – prioritering av pasienter
  • Prosedyre AKU - Triageoppfølging
  • Prosedyre AKU DS – Mottak av nevrologiske pasienter
  • Prosedyre AKU – Utfylling av Observasjonsark
  • Prosedyre AKU DS – Funksjonsbeskrivelse koordinerende sykepleier Akuttmottaket
  • Prosedyre AKU - Sykepleieoppfølging
  • Utskrift bemanningsrapportering fra 01.09.11 til 17.10.11
  • Postliste pr. 25.10.11

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var utskrevet i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
  • Den lille nevrologiske diagnoseboka
  • Utskrift av oversikt over inneliggende pasienter pr. 25.10.11
  • Eksempel på pasientperm
  • Dag til dagrapport - fysioterapeut

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

  • E-post datert 17. og 21. oktober angående endringer i programmet
  • Varsel om tilsyn datert 09. september 2011
  • Program for tilsynet datert 14.oktober 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tormod Hagen

Avdelingsoverlege

X

X

X

Trude Norup

Avdelingssykepleier

X

X

X

Karl-Fredrich Amthor

Overlege

X

X

 

Eli Fossan Rasmussen

Slagsykepleier

X

X

X

Miranda van der Sprøyt

Spesialfysioterapeut

X

X

 

Elisabeth S. Navjord

LIS-lege

 

X

X

Kim Gaarder

Fag.utv. spl. akuttmottak

 

X

X

Mette Bergum

Overlege/ nevrolog

X

X

X

Christer Beiermann

Sykepleier

X

X

X

Grethe Opsahl

Logoped

X

X

X

Britt Hillestad

Sykepleier

 

X

 

Mai Bente Myrvold

Avdelingssjef NGR

X

X

X

Wenche Unni Hafskjold

Rådgiver kvalitet NGR

X

 

X

Britt Eidsvoll

Klinikkdirektør Med. klinikk

   

X

Siri G. Hegglund

Seksjonsleder

X

 

X

Elisabeth Helgerud

Fysioterapeut

X

   

Mette Hilden

Fagsjef kvalitet

X

 

X

Anne K. Mûller

Rådgiver helsefag

X

 

X

Anne Erichsen

Avdelingskonsulent

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Helsetilsynet i Buskerud
Anya Kolsrud revisor/jurist Helsetilsynet i Buskerud
Kirsti Haakens revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Helsetilsynet i Oslo og Akershus