Helsetilsynet

Fylkesmannen i Buskerud

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Regelverk

7. Dokumentunderlag

8. Deltakere ved tilsynet

 

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet føres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Tilsynsmyndigheten har merket seg at alle pasienter med nyoppstått hjerneslag eller mistanke om hjerneslag behandles i slagenhet. Dette gjelder uavhengig av alder og alvorlighetsgrad. Behandlingen følger anbefalinger gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Dato: 03. februar 2012

Ole Bennie Johansen
revisor

Anya Kolsrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus i perioden 26. oktober 2011 – 03.februar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet føres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus har seks ”slagsenger” i medisinsk sengepost med 26 senger. Det er eget personell dedikert slagsengene på dagtid. Det tilstrebes også å ha dedikert personell på aftenvakter og i helger.

Slagenheten ble etablert i 1996. Fra 01.12.11 er det planlagt en pleiefaktor på 2.1 i enheten. Liggetiden er gjennomsnittlig 6 døgn. Ansvar og myndighet er kjent og plassert for slagenheten.

Slagenheten mottar alle pasienter med hjerneslag uavhengig av alder og alvorlighetsgrad. Alle pasienter med spørsmål om hjerneslag blir tatt i mot og undersøkt av vakthavende lege i akuttmottaket og deretter innlagt i slagenheten.

Ergoterapeuter og fysioterapeuter er organisert i avdeling for nevrologi, geriatri og rehabilitering (NGR) i Vestre Viken. Det er faste ergoterapeuter og fysioterapeuter tilknyttet slagenheten på dagtid på hverdagene. Tidlig mobilisering, forebygging av komplikasjoner og sekundærforebygging er fokusert på gjennom faste prosedyrer og sjekklister. Pasientene henvises ved behov til privat logoped som er lett tilgjengelig. Tverrfaglig samhandling blir ivaretatt gjennom to ukentlige slagmøter, samt igjennom daglig tverrfaglig kommunikasjon. Nødvendig observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse er blant annet sikret gjennom observasjon av fysiologiske parametre og ved bruk av overvåkningsskjema.

Sekundærforebygging av komplikasjoner sikres blant annet ved bruk av ”hensynsplakat” ved sengen. Virksomheten har også sikret at svelgtest utføres. Det er etablert faste rutiner for blæreskanning, og Slagenheten følger anbefalte tiltak for sekundærforebygging.

Kongsberg sykehus har et avvikssystem som er kjent og brukt, og de har identifisert risikoområder og arbeider med forbedringstiltak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26. oktober 2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved slagenheten.

Sluttmøte ble avholdt 28. oktober 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble ikke gitt merknader.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart klinikkene Vestre Viken HF
  • Organisasjonskart NGR, Vestre Viken HF
  • Liste over medisinskfaglig personell på med. avdeling Kongsberg sykehus
  • Bemanningsplan Med 3, Kongsberg sykehus m/forklaring
  • Prosedyre, ansiktsstimulering og munnstimulering til pasienter med svelgproblemer
  • Overvåkingsskjema for akutt hjerneslag
  • Sjekkliste for sykepleie på slagenhet
  • Arbeidsbeskrivelse fysio- og ergoterapeut
  • Funksjonsbeskrivelse gjelder for fysioterapeut i NGR
  • Prosedyre, Fysioterapi i slagenhet
  • Prosedyre, Ernæringssonde – bruk og stell
  • Huskeliste for personell på slagenhet
  • Prosedyre, Rehabilitering for pasienter med hjerneslag
  • Prosedyre, Sykepleie til pasienter med akutt hjerneslag i tidlig rehabiliteringsfase
  • Prosedyre, Kriterier for innleggelse i slagenhet
  • Beskrivelse av logopedøvelser
  • Oversikt over personell ved NGR som er involvert i behandling av hjerneslagpasienter
  • Oversikt over personell ved slagenheten
  • Program for fagdag
  • Beskrivelse av prosjekt: Poliklinikk til slagrammede
  • Prosedyre, Trombolyse ved akutt hjerneslag - Kongsberg
  • Prosedyre, Veiledning til utfylling av apoplexia-skjema
  • Stillingsbeskrivelse for slagsykepleier
  • Generell opplæringsplan for nyansatte
  • Prosedyre, Mottak, behandling og oppfølging av slagpasienter/TIA
  • Prosedyre, Oppfølging av TIA-pasient
  • Prosedyre, Rehab av pasienter med hjerneslag, hvordan søke eksterne institusjoner
  • Prosedyre, Sykepleie til pasienter med dysfagi
  • Prosedyre, Sykepleietjenesten på Kongsberg sykehus
  • Prosedyre, Fysioterapi ved hjerneslag
  • Stillingsbeskrivelse for Ergoterapeut ved Kongsberg sykehus
  • Prosedyre, Tverrfaglig samarbeid i slagenhet
  • Avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var utskrevet i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
  • Oversikt over avvik for gjennomgang ved personalmøter høsten 2011
  • Informasjonsperm til pasientene
  • Informasjon om ”spesielle hensyn” til pasienten
  • Informasjon om sengeleie til slagpasienter
  • Prosedyre, Triage i akuttmottaket
  • Prosedyre, Mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 7. september 2011
  • Oversendelse av dokumentasjon fra slagenheten Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus datert 7. oktober 2011
  • Program for tilsynet datert 14. oktober 2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kjell Berge

Avdelingsoverlege

X

X

X

Mirela Catovic

Avdelingssykepleier

X

X

X

Lars Dejgaard

Assistentlege

 

X

X

Ingvild Mathisen

Fagsykepleier

X

X

X

Bente Kristensen

Ergoterapeut

X

X

X

Marthe Andersen

Turnuslege

 

X

 

Espen Røste

Seksjonsleder

X

X

X

Celine Renard

LIS – lege

 

X

 

Sanela Pezelj

Slagsykepleier

X

X

X

Fredrik Gundersen

Sykepleier

X

X

X

Einar Husby

Avdelingssjef

 

X

X

Marianne Burås

Konsulent

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Helsetilsynet i Buskerud
Anya Kolsrud revisor/jurist Helsetilsynet i Buskerud
Kirsti Haakens revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Helsetilsynet i Oslo og Akershus