Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik, det ble også gitt en merknad. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader, vises det til kapittel l i rapporten, side 3. En nærmere redegjørelse for funnene er gitt i kapittel 5.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert, herunder hvordan fritt sykehusvalg søkes sikret.

Avvik 1:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sikrer ikke at fastsatte behandlingsfrister blir overholdt.

Avvik 2:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sikrer ikke en forvarlig løpende vurdering av mottatte henvisninger.

Merknad:

Vestre Viken HF BUP Ringerike har en utfordring hva gjelder å tydeliggjøre hvilke pasienter som faktisk anses som rettighetspasienter eller ikke.

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Ass.fylkeslege Hans-Christian S Platou
revisor

 

 

rådgiver Jorunn Lange
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk polikinikk (BUP). Det er også bli utført tilsvarende tilsyn ved Vestre Viken HF, Kongsberg BUP og Drammen BUP. Alle rapporter fra landomfattede og egeninitierte tilsyn legges ut på hjemmesiden til Statens helsetilsyn.

Denne revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er egenintitiert.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Ringerike sykehus BUP den 10.03.11. Tilsynet ble da varslet gjennomført den 12.04.11. Tilsynstidspunktet ble utsatt til12.05.11 ved Helsetilsynets brev av 04.04.11.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 01.07.09 ble Ringerike sykehus, Drammen sykehus (tidligere Sykehuset Buskerud), Kongsberg sykehus og Sykehuset Asker og Bærum, slått sammen som deler av helseforetaket Vestre Viken. Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca 443 000 mennesker i 27 kommuner.

Vestre Viken HF er organisert i 6 klinikker: Klinikk for psykisk helse og rus, Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk, Kvinne- og barneklinikken, Klinikk for medisinsk diagnostikk og Klinikk for intern service

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Klinikk for psykisk helse og rus ved Vestre Viken HF innførte 09.05.11 et nytt dokumentasjons- og registreringssystem (DIPS). Det har vært problemer ved innføringen av DIPS ved Vestre Viken HF. Det er forventet at disse erfaringene vil medføre færre problemer når DIPS innføres ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, har virksomhet ved Ringerike sykehus, Hønefoss, og i Hallingdal, Ål. BUP Ringerike mottar samlet noe i overkant av 400 henvisninger pr år. På tilsynstidspunktet hadde virksomheten totalt 24,3 besatte faghjemler. Vurderingene ved tilsynet var i hovedsak knyttet til forholdene ved BUP, Hønefoss. Forhold, herunder bemanning ved BUP Hallingdal, ble imidlertid noe belyst.

Tilsynet viste at Ringerike BUP har etablert rutiner som skal søke og sikre ivaretakelse av mottak, registrering og vurdering av henvisninger.

Tilbakemeldingen til henvisende instans og foretatte l pasient er i hovedsak i samsvar med gjeldende regelverk. I dette brevet blir pasienten normalt tildelt faktisk time for behandlingsoppstart. Vurderingsfristen på ti dager blir i de overveiende fleste tilfeller overholdt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til den 10.03.11.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Utsatt tidspunkt for tilsynsbesøket ble varslet den 04.04.11.

Program for tilsynet ble sendt den 02.05.11.

Åpningsmøte ble avholdt den 12.05.11.

Intervjuer: 6 representanter for Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ble intervjuet.

Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Dokumentasjon: Opplysninger om dokumentasjon som det ble anmodet om, og som ble forelagt tilsynsmyndigheten fra virksometen under revisjonen, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 12.05.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes

Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert, herunder hvordan fritt sykehusvalg søkes sikret.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik 1:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sikrer ikke at fastsatte behandlingsfrister blir overholdt.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet til faglig forsvarlig virksomhet)
  • Pasientrettighetsloven § 2-2 (hovedregel om retten til vurdering innen 30 virkedager, samt raskere vurdering der de faktiske opplysninger tilsier dette)
  • Prioriteringsforskriften § 4a (særskilte frister for barn og unge under 23 år i det psykiske helsevern)
  • Forskriften om internkontroll for sosial og helsetjenesten § 4 bokstav c (etablere kunnskap og ferdigheter for at de ansatte skal kunne anvende systemer som er etablert) og f (etablere systemer som kan bidra til overvåkning av eventuelle risikoområder)
  • Helsepersonelloven § 16 første ledd (om at arbeidsgiver skal legge forholdene til rette for de som yter helsehjelp)

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det fremgår av fremlagte ventelister ved Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, at fastsatt behandlingsfrist ikke alltid overholdes.
  • Det opplyses og dokumenteres at det gjennomgående foreligger fristbrudd ved flere månedsskifter de siste måneder.
  • Det opplyses at det er påregnelig med fremtidige fristbrudd grunnet bemanningssituasjonen i virksomheten.

Avvik 2:

Vestre Viken HF Ringerike sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sikrer ikke en forvarlig løpende vurdering av mottatte henvisninger.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet til faglig forsvarlig virksomhet)
  • Prioriteringsforskriften § 4a (særskilte frister for barn og unge under 23 år i det psykiske helsevern)

Observasjoner som ligger til grunn for avviket

  • Det er ikke etablert system som siker at fagpersonell løpende gjenomgår og foretar foreløpig vurdering av mottatte henvisninger før henvisninger behandles i Inntaksmøte som holdes en gang pr uke.
  • Det kan gå opp til en uke fra henvisning er registrert mottatt til en faglig vurdering blir foretatt.

Merknad:

Vestre Viken HF BUP Ringerike har en utfordring hva gjelder å tydeliggjøre hvilke pasienter som faktisk anses som rettighetspasienter eller ikke.

Aktuelle myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2 (hovedregel om retten til vurdering innen 30 virkedager, samt raskere vurdering der de faktiske opplysninger tilsier det
  • Prioriteringsforskriften § 4a (særskilte frister for barn og unge under 23 år i det psykiske helsevern)

Observasjon som ligger til grunn for merknaden:

  • Gjennomgang av stikkprøver på journaler viste at det forekommer tilfeller av tilbakemelding til pasient / foresatte og henvisende instans, som tyder på at pasienten vurderes til å ha behov for, og dermed rett til helsehjelp, fra BUP. Tidspunkt for oppstart av behandling angis imidlertid ikke, og tidspunkt for dette skjer i realiteten etter fristen på 65 virkedager etter at rettighetsvurdering er foretatt.
  • Hvorvidt disse pasientene faktisk er rettighetspasienter eller ikke (men likevel mottas) fremgår ikke entydig av fremlagt dokumentasjon.

6. Regelverk

Myndighetskrav det ble revidert mot var:

  • Lov av 30.03.84 nr 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 01.12.00 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 10.03.11, mottatt ved ekspedisjon av 31.03.11 fra Ringerike sykehus, BUP

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 12.05.11:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket, se program for tilsynet ved brev av 02.05.11 fra Helsetilsynet i Buskerud (tilsammen stikkprøver på 20 journaler ble gjennomgått).

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anslem Kiersch

Seksjonsleder, overlege

X

X

X

Camilla Nordengen

Merkantil koodinator

X

X

X

Aud-Marit Erfjord

Reisesekretær

X

X

 

Amund Bjerke

Teamleder, psykologspesialist

X

X

 

Gry Elisabeth Juel

Overlege

X

X

 

Bodil Rørdland

Psykologspesialist

X

X

 

HegeTaug

Konsulent, Kvaliteteskoordinator BUPA

   

X

Lars Hammer

AvdelingssjefVeste Viken

HF

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok: Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), ass.fylkeslege / revisor Hans-Christian S. Platou og rådgiver / revisor Jorunn Lange (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.