Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik, det ble ikke gitt merknader. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader, vises det til kapittel l i rapporten, side 3. En nærmere redegjørelse for avviket er gitt i kapittel 5.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert, herunder hvordan fritt sykehusvalg søkes sikret.

Avvik:

 Vestre Viken HF Drammen sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, sikrer ikke at fastsatte behandlingsfrister blir overholdt.

Dato: 20.05.2011

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Ass.fylkeslege Hans-Christian S Platou
revisor

 

 

rådgiver Jorunn Lange
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Drammen sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk polikinikk (BUP). Det vil også bli utført tilsvarende tilsyn ved Vestre Viken HF, Kongsberg BUP og Ringerike BUP. Alle rapporter fra landomfattede og egeninitierte tilsyn legges ut på hjemmesiden til Statens helsetilsyn.

Denne revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er, som nevnt, egenintitiert.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Drammen sykehus BUP den 10.03.11. Tilsynet ble da varslet gjennomført den 19.04.11. Etter anmodning fra Drammen sykehus, BUP, ble tilsynstidspunktet utsatt til 28.04.11 ved Helsetilsynets brev av 17.03.11.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 01.07.09 ble Drammen sykehus (tidligere Sykehuset Buskerud), sammen med Kongsberg sykehus, Ringerike sykehus og Sykehuset Asker og Bærum, slått sammen som deler av helseforetaket Vestre Viken. Den 15.10.10 endret Sykehuset Buskerud navn til Drammen sykehus. Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca 443 000 mennesker i 27 kommuner.

Vestre Viken HF er organisert i 6 klinikker: Klinikk for psykisk helse og rus, Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk, Kvinne- og barneklinikken, Klinikk for medisinsk diagnostikk og Klinikk for intern service.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Klinikk for psykisk helse og rus ved Vestre Viken HF skal den 09.05.11 innføre et nytt dokumentasjons- og registreringssystem (DIPS). Det har vært problemer har ved innføringen av DIPS ved Vestre Viken HF. Det er forventet at disse erfaringene vil medføre færre problemer når DIPS innføres ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Vestre Viken HF Drammen sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, mottar i underkant av 850 henvisninger pr år. Ved tilsynstidspunktet hadde virksomheten 36 tilsatte faghjemler.

Ved tilsynet ble det opplyst at det ikke ble ansett for å foreligge tilstrekkelig kapasitet for å ta hånd om de henvisnnger som mottas på tilfredsstillende måte. Dette gjelder både tid for vurdering av mottatte henvisninger (henvisninger som bl.a. ikke alltid er tilfredsstillende dokumentert, samt tid for å ivareta pasienter som anses som rettighetspasienter innenfor fastsatt frist= 75 virkedager etter mottatt henvisning).

Tilsynet viste at Drammen BUP har etablert gode rutiner som skal søke og sikre ivaretakelse av mottak, registrereing og vurdering av henvisninger. Det ble ved dette tilsynet ikke gjort funn som viste at vurdering og prioriteringer av henvisninger ikke er faglig forsvarlig. Dette var imidlertid heller ikke gjenstnad for vurdering ved dette tilsynet. Tilbakemeldinger til henvisende instans og foresatte / pasient ser ut til å være i samsvar med gjeldende regelverk. Vurderingsfristen blir i de overveiende fleste tilfeller overholdt (10 dager).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til den l 0.03.Il.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Utsatt tidspunkt for tilsynsbesøket ble varslet den 17.03.11.

Program for tilsynet ble sendt den 19.04.11.

Åpningsmøte ble avholdt den 28.04.11.

Intervjuer: 7 representanter for Vestre Viken HF Drammen sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk aveling ble intervjuet.

Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Dokumentasjon: Opplysninger om dokumentasjon som det ble anmodet om, og som ble forelagt tilsynsmyndigheten fra virksometen under revisjonen, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 28.04.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert, herunder hvordan fritt sykehusvalg søkes sikret.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik: 

Vestre Viken HF Drammen sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, sikrer ikke at fastsatte behandlingsfrister blir overholdt.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven § 16 første ledd (om at arbeidsgiver skal legge forholdene til rette for de som yter helsehjelp)
  • Pasientrettighetsloven § 2-2 (hovedregel om retten til vurdering innen 30 virkedager, samt raskere vurdering der de faktiske opplysninger tilsier dette)
  • Prioriteringsforskriften § 4a (særskilte frister for barn og unge under 23 år i det psykiske helsevern)

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

Det fremgår av fremlagte ventelister ved Drammen sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, at fastsatt behandlingsfrist (som normalt alltid settes til 75 virkedager etter mottatt henvisning) ikke alltid overholdes.

Ventelisten pr 27.04.11 inneholdt til sammen 138 pasienter med behandlingsgaranti.

Av disse hadde 17 ventet i mer enn l 00 kalenderdager etter mottatt henvisning. 9 av disse hadde imidlertid ennå ikke møtt til behandling av grunner som ikke kan tillegges Drammen BUP. I tillegg til de 17 var det for øvrig flere andre rettighetspasienter som heller ikke var tildelt behandling innen fristen på 75 virkedager etter mottatt henvisning. Informasjon om fristbrudd kommer oftest kort tid før fristbruddet er en realiter. Det vil da ikke være gjennomførbart å få pasienten til behandlingsoppstart annet sted innen fristen. 

6. Regelverk

Myndighetskrav det ble revidert mot var:

  • Lov av 30.03.84 nr 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 01.12.00 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 10.03.11, mottatt ved ekspedisjon av 28.03.11 fra Drammen sykehus, BUP:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 28.04.11:

Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket, se program for tilsynet ved brev av 19.04.11 fra Helsetilsynet i Buskerud (tilsammen stikkprøver på 25 journaler ble gjennomgått).

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lars Hammer

Avdelingssjef

X

X

X

Torun Valø Balchen

Seksjonsleder

X

X

X

Marlene Holm

Kontorleder

X

X

X

Kari Dehli Halvorsen

Inntakskonsulent

X

X

X

Nina Sørlie

Teamleder

X

X

X

Sidsel Haud

Teamleder

X

X

X

Rune Andreas Lea

Overlege

X

X

X

Hege Taug Nilsen

Kvalitetskoordinator

X

 

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok: Seniorrådgiver l revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), ass.fylkeslege l revisor Hans-ChristianS Platou og rådgiver l revisor Jorunn Lange (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.