Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort ved tilsynet. Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Hva gjelder definisjonen av avvik og merknader vises det til kapittel l i rapporten, side 3.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert, herunder hvordan fritt sykehusvalg søkes sikret.

Funn

Ved dette tilsynet ved Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Dato 20.05.11

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder
Ass.fylkeslege Hans-Christian S Platou
revisor

 

 

rådgiver Jorunn Lange
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon (tilsyn) ved Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Det vil også bli utført tilsvarende tilsyn ved Vestre Viken HF, Drammen BUP og Ringerike BUP. Alle rapporter fra landsomfattende og egeninitierte tilsyn legges ut på hjemmesiden til Statens helsetilsyn.

Denne revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er egenintitiert.

Varsel om tilsynet ble sendt Vestre Viken HF Kongsberg sykehus BUP den 10.03.11. Tilsynet ble da varslet gjennomført den 14.04.11. Etter anmodning fra Kongsberg sykehus, BUP, ble tilsynstidspunktet utsatt til 03.05.11 ved Helsetilsynets brev av 17.03.11.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de terna tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter etter systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynene omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (rnyndighetskrav)
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fra 01.07.09 ble Kongsberg sykehus, Drammen sykehus (tidligere Sykehuset Buskerud), Ringerike sykehus og Sykehuset Asker og Bærum, slått sammen som deler av helseforetaket Vestre Viken. Vestre Viken HF leverer sykehus- og spesialisthelsetjenester til ca 443 000 mennesker i 27 kommuner.

Vestre Viken HF er organisert i 6 klinikker: Klinikk for psykisk helse og rus, Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk, Kvinne- og barneklinikken, Klinikk for medisinsk diagnostikk og Klinikk for intern service.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Klinikk for psykisk helse og rus ved Vestre Viken HF skal den 09.05.11 innføre et nytt dokumentasjons- og registreringssystem (DIPS). Det har vært problemer ved innføringen av DIPS ved Vestre Viken HF. Det er forventet at disse erfaringene vil medføre færre problemer når DIPS innføres ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, mottar ca300 henvisninger pr år. På tilsynstidspunktet hadde virksomheten 14 besatte faghjemler.

Tilsynet viste at Kongsberg BUP har etablert gode rutiner som kan søke og sikre ivaretakelse av mottak, registrering og vurdering av henvisninger.

Tilbakemeldingen til henvisende instans og foretatte l pasient er i samsvar med gjeldende regelverk. I dette brevet blir pasienten tildelt faktisk time for behandlingsoppstart. Vurderingsfristen på ti dager blir overholdt.

Tilbakemeldingen til henvisende instans og foretatte l pasient er i samsvar med gjeldende regelverk. Her informeres det bl.a. rutinemessig om fritt sykehusvalg. I dette brevet blir pasienten også tildelt faktisk time for behandlingsoppstart. Dette overholdes som hovedregel. Vurderingsfristen på ti dager blir, når man ser på gjennomgang av stikkprøver og ventelister, overholdt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til den l 0.03.11.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Utsatt tidspunkt for tilsynsbesøket ble varslet den 17.03.11.

Program for tilsynet ble sendt den 19.04.11.

Åpningsmøte ble avholdt den 03.05.11.

Intervjuer: 6 representanter for Vestre Viken HF Kongsberg sykehus, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, ble intervjuet.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved dette tilsynet. Dette var i utvalgt rom for behandlingssamtaler, samt i ulike rom for observasjoner mv. Det ble opplyst at virksomheten nå er tilfreds med de lokaler de disponerer, ut fra eksisterende behov.

Dokumentasjon: Opplysninger om dokumentasjon som det ble anmodet om, og som ble forelagt tilsynsmyndigheten fra virksometen under revisjonen, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 03.05.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

  • Hvilket system som er etablert for å ta imot og behandle henvisninger
  • Hvordan henviste pasienter prioriteres
  • Hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og hvilken behandling som planlegges
  • Om vurderingsfristen overholdes
  • Om ventetidsgarantien (frist for behandling) overholdes
  • Hvordan eventuelle garantibrudd blir håndtert, herunder hvordan fritt sykehusvalg søkes sikret.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det ikke gjort gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

Myndighetskrav det ble revidert mot var:

  • Lov av 30.03.84 nr 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 02.07.99 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 01.12.00 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokumentasjon som var etterspurt ved varsel om tilsyn den 10.03.11, mottatt ved ekspedisjon av 30.03.11 fra Kongsberg sykehus, BUP:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 03.05.11:

  • Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket, se program for tilsynet ved brev av 19.04.11 fra Helsetilsynet i Buskerud (tilsammen stikkprøver på 15 journaler ble gjennomgått).

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Steigre

Seksjonsleder, l psykologspesialist

X

X

X

Wenche-Cathrin Berget

Reisesekretær, ventelisteansvarlig

X

X

X

Tua Bogstad

Klinisk sosionom, inntakskonsulent inntakskonsulent

X

X

X

Cora Ebner

Teamleder, psykologspesialist, småbarnssteamet

X

X

X

Karen Marie Birkeland

Overlege

X

X

X

Bjørg Rønning

Temleder for team l, psykologspesialist

X

X

 

Ane Kirkebøen

Spesialpedagog

X

   

HegeTaug

Konsulent, Kvaliteteskoordinator BUPA

   

X

Lars Hammer

Avdelingssjef Veste Viken HF

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna (jurist), ass.fylkeslege / revisor Hans-Christian S Platou (lege) og rådgiver / revisor Jorunn Lange (jurist), Helsetilsynet i Buskerud.