Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ved Vestre Viken HF, Ringerike sykehus 2011

Helsetilsynet i Buskerud

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet utføres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Vestre Viken HF, Ringerike sykehus sikrer ikke forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

• Eldre over 80 år
• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder om:

• Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering
• Eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
• Kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
• Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse
• Det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
• Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
• Det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
• Kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Tilsynet har avdekket svakheter ved styringssystemet ved at det ikke er vurdert om gjeldende prosedyrer sikrer forsvarlig behandling av hjerneslagpasienter. Spesielt gjelder dette prosedyren ”plassering av pasienter på tun” som medfører at flere pasienter ikke får forsvarlig slagbehandling. Dette da pasientene blir lagt inn og skrevet ut fra tun som ikke kan tilby spesialisert slagbehandling.

Dato: 28. november 2011

Ole Bennie Johansen
revisor

Anya Kolsrud
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Ringerike sykehus i perioden 15. juni 2011 til 24.november2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet utføres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringerike sykehus har 9 senger på tun I-3 som skal være forbeholdt behandling av geriatriske, nevrologiske og hjerneslagpasienter. I-3 skal være et primærtun for slagpasienter, men dersom det ikke er plass på primærtunet blir pasientene innlagt på sekundærtun (L-3) og tertiærtun (J-3,K-3) for behandling av slag. Det kunne også forekomme at slagpasienter ble lagt på andre avdelinger.

Alle hjerneslagpasienter mottas i akuttmottaket og blir undersøkt av en vakthavende LIS-lege eller turnuslege. CT caput tas før pasienten legges inn på sengetun.

Slagenheten I-3 har fast personell. Pleiefaktoren blir oppgitt til å være 1,3. Sykehuset har et slagteam som består av lege, sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. Alle slagpasienter blir henvist slagteam av lege ved mottakelsen.

Fysio- og ergoterapitjenesten er organisert i en egen seksjon i avdeling for Nevrologi, Geriatri og Rehabilitering (NGR). Det er faste fysio- og ergoterapeuter knyttet til I-3 på dagtid på hverdagene. Tverrfaglig personell møter på henvisningsmøter daglig, de deltar også på tverrfaglige behandlingsmøter (slagmøter) tre ganger pr uke, hvor videre tverrfaglig behandling planlegges. Sykehuset er tilknyttet to logopeder ansatt i nærliggende kommuner som vurderer pasientene etter henvisning fra lege.

Slagtunet har egen indremedisiner/ overlege i full stilling som ivaretar det medisinskfaglige ansvaret. Det er ansatt en avdelingssykepleier som har det sykepleiefaglige ansvaret ved I-3, men hun har også ansvaret for tre andre tun. Deres nærmeste leder er avdelingssjef for medisinsk avdeling ved Ringerike sykehus, som igjen er underlagt klinikkdirektør Medisinsk klinikk, Vestre Viken HF.

Slagtunet har rutiner for å forebygge kjente komplikasjoner, og følger anbefalte tiltak for sekundærforebygging hos slagpasienter. Det er utarbeidet en plan for internundervisning med faste fagdager, og det gis mulighet for videreutdanning for pleiepersonell

Ringerike sykehus har ca 76000 innbyggere i sitt opptaksområde. Gjennomsnittlig liggetid for slagpasientene oppgis å være ca 6 døgn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet, ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 14. september 2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet, ”Dokumentunderlag”.

Det ble ikke gjennomført befaring ved slagenheten.

Sluttmøte ble avholdt16. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

• Eldre over 80 år
• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder om:

• Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering
• Eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
• Kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
• Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse
• Det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
• Det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
• Det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
• Kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Avvik:

Vestre Viken HF, Ringerike sykehus sikrer ikke forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag

Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det ble opplyst gjennom intervjuer at flere slagpasienter med hjerneslag blir behandlet utenfor slagenhet
• Gjennomgang av pasientjournaler viste også at flere pasienter blir lagt inn og utskrevet fra andre tun enn slagtunet
• Prosedyren, ”plassering av pasienter på tun” medfører at flere slagpasienter ikke blir behandlet av helsepersonell med spesiell kompetanse på slag
• Det ble opplyst at pleiepersonellet ved I 3 gis spesiell opplæring i observasjon og behandling av slagpasienter. De opparbeider seg mye erfaring på området. Pleiepersonellet ved andre tun har ikke tilsvarende spesialkompetanse innenfor slagbehandling.
• Det ble gjennom intervjuer opplyst om at hjerneslagpasienter ofte tas i mot og vurderes i Akuttmottaket av turnusleger eller LIS-leger med lite erfaring, uten at det ble konfereres med mer erfaren lege Det ble også gjennom intervjuer opplyst om at det ikke er faste rutiner for når LIS- lege skal konferere med overlege/ bakvakt og at konfereringen derfor kan bli tilfeldig og personavhengig.
• Sykehuset har røntgenlege i hjemmevakt. Vedkommende blir tilkalt når det skal vurderes trombolysebehandling. Ellers blir CT caput-bilder i vaktsituasjonen beskrevet av lege på vakt i Medisinsk avdeling. Sykehuset har ikke prosedyrer/etablerte rutiner som angir nødvendig kompetansenivå for å vurdere slike bilder ved akutt hjerneslag.
• Det ble opplyst i intervjuer og det fremkom i pasientjournaler at standardiserte

nevrologiske kartleggingsverktøy ikke systematisk ble benyttet til observasjon av slagpasienter (eks NIHSS)

• Det er ikke fremlagt risikovurdering i forhold til hvor det kan oppstå svikt i behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bærum, Ringerike, Kongsberg og Drammen sykehus ble i 2009 slått sammen til Vestre Viken HF. Sykehusenes ulike kvalitetssystemer samles nå i en ny felles e-håndbok, hvor fagprosedyrene blir samordnet. En felles prosedyre med tverrgående behandlingslinje for slag er under utarbeidelse. Tilsynet avdekket at flere prosedyrer som vi hadde fått tilsendt på forhånd, ikke var gjeldende ved Ringerike sykehus på tidspunktet for tilsynsbesøket. Det ble opplyst at målet med utarbeidelse av fellesprosedyrer er at helsepersonell i Vestre Viken HF skal følge anbefalinger gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Tilsynet har avdekket at sykehuset ikke sikrer forsvarlig behandling til slagpasienter. Under revisjonen ble det avdekket at pasienter som ikke ble plassert på slagtunet, heller ikke rutinemessig ble overført dit under oppholdet på Ringerike sykehus. Sykehuset har bygget opp en enhet (I 3) med spesialkompetanse og erfaring i behandling av pasienter med akutt hjerneslag, men de ikke har fanget opp og korrigert tilbudet når det har vist seg at relativt mange pasienter ikke har fått del i dette tilbudet. Disse pasientene blir henvist til og fikk tilsyn av fysioterapeuter og ergoterapeuter, men fikk for øvrig ikke spesialisert slagbehandling.

Tilsynet har også avdekket at det fremstår som tilfeldig når turnuskandiater konfererer med LIS-lege i akuttmottaket vedrørende behandling av slagpasienter. Det samme gjelder i forhold til når radiolog kontaktes i de tilfellene pasienten ikke er trombolysekandidat.

7. Regelverk

• Tilsynsloven
• Spesialisthelsetjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasientrettighetsloven
• Journalforskriften
• Internkontrollforskriften
• Forskrift om habilitering og rehabilitering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Informasjonsbrosjyre om slagenheten til pasienter og pårørende
• Flyttdiagram på forventet behandlingsforløp for pasienter med hjerneslag
• Behandlingslinje for hjerneslag (under utarbeidelse)
• Prosedyrer for fysioterapeut i behandling av pasienter med hjerneslag
• Prosedyre for sondeernæring
• Sjekkliste for nytilsatte sykepleiere i medisinsk og kirurgisk klinikk
• Prosedyre for mottak av slagpasienter
• Prosedyrer for kognitiv utredning av slagpasienter
• Prosedyrer for fysioterapi ved hjerneslag
• Sjekkliste for nyansatte ved rehabiliteringsavdelingen
• Sjekkliste for opplæring av fysioterapeuter ved rehabiliteringsavdelingen
• Oversikt over rehabiliteringspersonell knyttet til Ringerike sykehus
• Organisasjonskart over NGR og medisinsk avdeling Ringerike sykehus
• Prosedyrer for sosionomtjenesten og slagpasienter
• Prosedyre i sykepleie til pasienter med akutt hjerneslag i den hyperaktive fasen
• Prosedyre i sykepleie til pasienter med akutt hjerneslag i tidlig rehabiliterings fase
• Prosedyre i trombolytisk behandling ved akutt hjerneslag
• Personaloversikt, slagtun

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var utskrevet i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
• Oversikt over måleindikatorer i Vestre Viken
• Notat av 19. mai 2006 om driftsavvik
• Veiledende behandlingsplan ved hjerneslag i DIPS
• Risikovurderinger av 1. juni 2011 i omstillingsprosjekt Ringerike sykehus
• VVHF skjema for utfylling vedrørende risikovurdering
• VVHF skjema mal for utfylling vedrørende risikovurdering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Varsel om tilsyn datert 15. juni 2011
• Oversendelse av dokumentasjon fra Ringerike sykehus datert 1. september 2011
• Program for tilsynet datert 5. september 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Helsetilsynet i Buskerud
Anya Kolsrud revisor/jurist Helsetilsynet i Buskerud
Kirsti Haakens revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Helsetilsynet i Oslo og Akershus