Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Fylkesmannen har undersøkt om Flesberg kommune sikrer tjenestemottakere med utviklingshemming forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven og om tjenestetilbudet endres i samsvar med endringer i grunnleggende behov. Vi har også undersøkt om kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig makt og tvang overfor tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming.

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene.

Fylkesmannen ga tre avvik:

Avvik 1

Flesberg kommune ivaretar ikke sine forpliktelser etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 9. Det benyttes tiltak som er å anse som tvang uten at det er fattet vedtak om dette

Avvik 2

Flesberg kommune gir ikke individuelt tilrettelagte aktiviteter overfor personer med utviklingshemming i helgene

Avvik 3

Flesberg kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemming

Hege Kylland
revisjonsleder

Wenche Jensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Flesberg kommune, Omsorg for funksjonshemmede, i perioden fra 7. mai 2012 til 6. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Bakgrunnen for systemrevisjonen er at Fylkesmannen i Buskerud ikke har fått meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødsituasjoner og kommunen har heller ikke fattet vedtak om bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming. Fylkesmannen har liten kunnskap om tjenestetilbudet Flesberg kommune gir til personer med utviklingshemming.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Flesberg kommune har om lag 2600 innbyggere. Kommunen gir tjenester til 9 personer med utviklingshemming.

Tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming ledes av Morten Dalemoen og består av praktisk og personlig assistanse, omsorgsbolig, støttekontakt, dagtilbud, avlastning og omsorgslønn. Tjenestene er organisert under avdeling Hjemmetjenestene som ledes av Dagrund Embergsrud. Helse- og omsorgssjef er Helen Catherine Cuenoud.

Tjenestene tildeles gjennom vedtaksteamet i kommunen som består av; Helse- og omsorgssjef, leder for sykehjemmet, leder for hjemmetjenesten, leder for tjenester til funksjonshemmede, fysioterapeut og ergoterapeut. Tjenestemottakerne leier boliger av Flesberg kommune og boligene er godt tilrettelagt for den enkelte, med unntak av en tjenestemottaker som per i dag bor i omsorgsbolig ett stykke fra personalbasen.

Det er behov for flere boliger til personer med utviklingshemming i Flesberg kommune og kommunen har vedtatt å bygge tre nye omsorgsboliger for å dekke behovet. Det gis individuelle tilrettelagte dagtilbud og jobbes med utvikling av tilbudet slik at det blir tilrettelagt for alle.

Det er ingen rutiner for arbeidet med kapittel 9. Kommunen har jobbet systematisk med alternative tiltak til bruk av tvang og funnet andre løsninger enn bruk av tvang i mange situasjoner. Det er utarbeidet skriftlige rutiner for arbeidet med den enkelte tjenestemottaker. Det er planlagt personalmøter i virksomheten en gang i måneden, og teammøter hver 4.-6. uke.

Det avholdes jevnlig ansvarsgruppemøter og alle har fått tilbud om individuell plan. Koordinerende enhet består av etatsleder, leder for hjemmetjeneste, leder for institusjon, fysioterapeut, ergoterapeut og koordinator som faste medlemmer. Temaet forsterkes med lege, psykolog, psykiatrisk sykepleier, familieterapeut, barnehagestyrer og barnevern ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 7. mai 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført stedlig tilsyn på Flesbergtunet 25. oktober 2012. Seks personer ble intervjuet denne dagen og en person ble intervjuet på telefon etter tilsynet. Pårørende/ hjelpeverger ble invitert til samtale og representant for en bruker møtte. Fylkesmannen fikk omvisning på Flesbergtunet. Vi hilste på to tjenestemottakere. Det er skrevet stedlige tilsynsrapport for dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 15. november 2012. Seks personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. november 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Hvordan kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenestelovens nevnte bestemmelser, endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
  • Hvordan kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig makt og tvang.
  • Hvordan kommunen sikrer at det blir sendt melding om bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, jf. § 9-5 tredje ledd bokstav a.
  • Hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning, prl § 3-1.
  • Hvordan kommunen har organisert tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring.
  • Status for kommunens arbeid med internkontroll i sosial- og helsetjenesten i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002, nr.1731.

Under tilsynet undersøkte vi om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skal deretter vurdere om de rutinene som eventuelt er utarbeidet, er i overensstemmelse med regelverket på området. Videre skal vi undersøke hva som praktiseres på det aktuelle området, om dette er i overensstemmelse med de rutinene som er utarbeidet, og til slutt om rutiner og praksis er godt nok dokumentert i det materialet som fremlegges.

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunene har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten finner sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi tre avvik:

Avvik 1

Flesberg kommune ivaretar ikke sine forpliktelser etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 9. Det benyttes tiltak som er å anse som tvang uten at det er fattet vedtak om dette.

Avvik fra følgende regelverk:

  • Kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 9-5 jf § 9-7, forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:

Reglene i kommunal helse- og omsorgstjenestelov åpner for at det i bestemte situasjoner kan brukes tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Dette kan gjøres for å forhindre vesentlig skade på personen selv, andre eller materielle verdier. Dersom handlinger som fører til vesentlig skade gjentar seg på en slik måte at det er mulig å lage faste rutiner for å forhindre eller begrense vesentlig skade skal kommunen fatte vedtak etter § 9-5 tredje ledd, bokstav b og/eller c. Det samme gjelder der hvor personen er avhengig av bistand for å få dekket sine grunnleggende behov, men motsetter seg at tjenesteyterne gir nødvendig bistand. Formålet med reglene er å hindre at personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Kommunen må ha systemer som sikrer at disse bestemmelsene blir fulgt opp.

Avviket bygger på:

  • Vedtaksmyndigheten etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov (khol) kapittel 9 fremkommer ikke i kommunens delegasjonsreglement
  • Det er ikke utarbeidet rutiner for oppfølging av arbeidet med kapittel 9
  • Det har blitt benyttet tiltak som ansees for å være bruk av tvang uten at det er fattet vedtak om dette. Tiltak er forankret i avtale uten at det er dokumentert at det er foretatt en tilfredsstillende samtykkekompetansevurdering
  • Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i regelverket om bruk av tvang i khol kapittel 9
  • Det er ikke skrevet melding om skadeavvergende tiltak i situasjoner der dette er pålagt
  • Meldinger etterspørres ikke av ledelsen
  • Når tiltak ikke gjennomføres som planlagt dokumenteres dette i liten grad i profil
  • Når det dokumenteres gjøres dette på ulike steder og det er uklart hva som skal dokumenteres hvor
  • Mangel på dokumentasjon er ikke fulgt opp av ledelsen
  • Det gis ikke tilstrekkelig veiledning ved spørsmål om bruk av tvang i den daglige samhandlingen.

Avvik 2

Flesberg kommune yter ikke tilstrekkelig individuelt tilrettelagte aktiviteter overfor personer med utviklingshemming i helgene

Avvik fra følgende regelverk:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og § 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 sjette ledd, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:
I helse- og omsorgstjenesteloven er kommunene pålagt å tilby helse- og omsorgstjenester som er forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge for at den enkelte bruker får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud. Dette innebærer muligheten til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse gjennom aktiviteter på fritiden. Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal utmåles og evalueres slik at de er overensstemmende med brukers behov for bistand. Kommunen har plikt til å sikre en bemanning som sikrer at den enkeltes individuelle hjelpebehov blir ivaretatt. Gjennom internkontroll og annen styring skal kommunen sikre at tjenester som ytes er forsvarlige og at vedtak evalueres ved endrede behov.

Avviket bygger på:

  • Aktiviteter i helgene planlegges og gjennomføres ikke ut fra den enkeltes behov
  • Turnusplan er ikke i samsvar med de tjenestene brukerne er tildelt i helgen
  • Det er ikke alltid mulig å få leid inn tilstrekkelig bemanning i helgene utover turnusplan
  • Aktiviteter som blir gjennomført dokumenteres i svært liten grad.

Avvik 3

Flesberg kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og § 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 sjette ledd, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar
I helse- og omsorgstjenesteloven er kommunene pålagt å tilby helse- og omsorgstjenester som er forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge for at den enkelte bruker får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud gjennom tilstrekkelig bemanning og planlagte tjenester. Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal utmåles og evalueres slik at de er overensstemmende med brukers behov for bistand. Kommunen har plikt til å sikre en bemanning som sikrer at den enkeltes individuelle hjelpebehov blir ivaretatt. Mange av brukerne har ikke mulighet til selv å gi uttrykk for sine behov og det er derfor viktig at kommunen har god dialog med de pårørende i den grad disse ønsker det. Kommunen har også plikt til å evaluere brukernes behov på selvstendig grunnlag og må sikre at tjenesteyterne melder om endrede behov. Kommunen må også dokumentere at utmålte tjenester er overensstemmende med de faktiske behov. Gjennom internkontroll og annen styring skal kommunen sikre at tjenester som ytes er forsvarlige og at vedtak evalueres ved endrede behov.

Avviket bygger på:

  • Organisasjonskartet stemmer ikke med den faktiske situasjonen
  • Ansvarsforholdene i boligen er ikke tilstrekkelig avklart
  • Tjenesteyterne gis ikke tilstrekkelig oppfølging i det daglige arbeidet
  • Det meldes ikke avvik når tjenestene ikke ytes som planlagt
  • Avvik etterspørres ikke av ledelsen
  • Rutiner som er utarbeidet hos den enkelte tjenestemottaker blir ikke alltid fulgt
  • Når tiltak ikke gjennomføres som planlagt dokumenteres dette i liten grad i profil selv om dette er pålagt
  • Når det dokumenteres gjøres dette på ulike steder og ikke i forbindelse med det aktuelle tiltaket i profil.
  • Det finnes et system for skriftlig avviksrapportering, men dette har i for liten grad blitt benyttet og sikrer derfor ikke at informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen og brukt i risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten.

Det er ikke gjort delegasjon fra rådmannen til overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9 og organisasjonskartet stemmer ikke med den faktiske situasjonen. Det finnes heller ikke skriftlige rutiner for hvem som har ansvaret når det gjelder reglene om bruk av tvang. Dette gir stor fare for svikt på alle nivåer og det er stor risiko for at lovpålagte oppgaver ikke iverksettes og utføres.

Det er gjennomført tiltak med bruk av tvang uten at kommunen har fattet vedtak og det er ikke sendt meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødssituasjoner. Det er imidlertid klart at det skulle vært sendt meldinger i minst to situasjoner, men dette er ikke gjort på grunn av sykemelding hos den som gjennomførte tiltakene. De statiske tiltakene har blitt diskutert, og avgjørelsen kommunen har tatt om ikke å fatte vedtak og fortsette praksis er i strid med bestemmelsene i kapittel 9.

Ledelsen i kommunen er kjent med at etablerte systemer ikke fungerer etter intensjonen. De har derfor endret på arbeidsoppgavene til leder slik at virksomheten nå skal følges tettere opp fremover.

De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, men de rapporterer avvik på ulike steder, både i elektronisk journal, i permer, muntlig og via avvikssystemet. Leder har i for liten grad styrt virksomheten og fulgt opp arbeidet rundt den enkelte bruker.

Flesberg kommune har ikke et fungerende system for skriftlig avviksrapportering, eller andre ordninger som sikrer at tilstrekkelig informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen og brukt i risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 nr. 45
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester av 16.12.11 nr. 1349
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 16.12.11 nr. 1393
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt 26.juni 2012 under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart over helse- og omsorg som viser hvem i Flesberg kommune som har ansvar og myndighet for tjenester til personer med utviklingshemming

2. Delegasjonsreglement

3. Oversikt over kurs-/ fagdager for ansatte i Nærstugo 2011 og 2012

4. Oversikt over ansatte på Nærstugo

5. Oversikt over ansatte i helse

6. Informasjon om individuell plan – koordinering av helse- og/eller sosialtjenester

7. Brukerstyrt personlig assistanse

8. Oversikt over tjenestemottakere og pårørende/hjelpeverger

9. Kopi av vedtak overfor 8 tjenestemottakere

Under tilsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

1. Mappene til 8 tjenestemottakere

2. Journal for siste 4 uker overfor de tjenesteytere det føres løpende journal overfor

3. Miljøpermer/rutinepermer overfor 5 tjenestemottakere

4. Kvalitetssystemet

5. HMS

6. Referater fra personalmøter

7. Beskjedbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 7. mai 2012.
  • Etterspurt dokumentasjon fra Flesberg kommune ble mottatt 16. november 2012
  • Varsel om stedlig tilsyn ved Flesbergtunet ble sendt 16. oktober 2012
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 6. november 2012.

I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Helen Cathrine Cuenoud

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Morten Dalemoen

Leder omsorg for funksjonshemmede

X

X

X

Kine Bringe

Assistent

 

X

 

Mona Dahlen

Barne- og ungdomsarbeider

 

X

 

Renate Stepien

Koordinator

 

X

 

Evy Mona Hagen

Koordinator, Heimstugo

 

X

 

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

  • Hege Kylland (revisjonsleder)
  • Wenche Jensen (revisor)
  • Anna Mech (observatør)