Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen har undersøkt om Rollag kommune sikrer tjenestemottakere med utviklingshemming forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven og om tjenestetilbudet endres i samsvar med endringer i grunnleggende behov. Vi har også undersøkt om kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig makt og tvang overfor tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming.

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene.

Fylkesmannen ga to avvik:

Avvik 1

Rollag kommune ivaretar ikke sine forpliktelser etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 9. Det benyttes tiltak som er å anse som tvang uten at det er fattet vedtak om dette.

Avvik 2

Rollag kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemming.

Hege Kylland
revisjonsleder

Wenche Jensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rollag kommune, Åpen omsorg i perioden fra 7. mai 2012 til 6. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Bakgrunnen for systemrevisjonen er at Fylkesmannen i Buskerud ikke har fått meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødsituasjoner og kommunen har heller ikke fattet vedtak om bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming. Fylkesmannen har liten kunnskap om tjenestetilbudet Rollag kommune gir til personer med utviklingshemming.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse – og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rollag kommune har om lag 1500 innbyggere. Kommunen gir tjenester til 17 personer med utviklingshemming.

Tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming gis i Åpen omsorg som ledes av Haldis Prestmoen, vernepleier, som jobber i 60 % stilling. Hun har ikke kontor i tilknytning til boligene, men er tilgjengelig på telefon. Tjenestene består av praktisk og personlig assistanse, omsorgsbolig, støttekontakt, dagtilbud, avlastning, barnebolig, brukerstyrt personlig assistanse og omsorgslønn. Det er en person som er ansvarlig for vaktlister og innleie av vakter og tjenesteyterne er organisert i 14 team. Tjenestene er organisert i enhet Pleie- og omsorg ledet av Gro-Kristin L. Svingen.

Tjenestene tildeles gjennom omsorgsutvalget i kommunen som består av; enhetsleder PLO, avdelingslederne Rollag Bygdeheim, avdelingsleder hjemmetjenesten, avdelingsleder Åpen omsorg, kommunelege og kommunefysioterapeut. Utvalget har møter annenhver uke. Det er rutiner for tildeling av tjenester. Det er møter mellom avdelingslederne og pleie- og omsorgsleder annenhver uke.

Tjenestemottakerne leier omsorgsboliger av Rollag kommune, eier selv hus eller har innvilget plass på sykehjemmet. Det er oppnevnt hjelpeverger for alle og disse får kopi av vedtak. Det avholdes jevnlig ansvarsgruppemøter.

Det er planlagt personalmøter i virksomheten en gang i måneden, og teammøter hver 4.-6. uke. Deter ingen rutiner for saksbehandlingen for tjenester eller for arbeidet med kapittel 9.

Koordinerende enhet består av koordinator for barn, som er helsesøster og koordinator for voksne personer med psykisk utviklingshemming, som er avdelingsleder i Åpen omsorg. De har et formelt samarbeid rundt individuelle planer og fungerer som koordinerende enhet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 7. mai 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført stedlig tilsyn i barneboligen og i de samlokaliserte boligene 24. oktober 2012. Åtte personer ble intervjuet. Pårørende/hjelpeverger ble invitert til samtale og en representant møtte. Fylkesmannen fikk omvisning i barnebolig, samlokaliserte boliger og på dagsenteret. Vi hilste på tre tjenestemottakere. Det er skrevet stedlige tilsynsrapporter i forbindelse med disse tilsynene.

Åpningsmøte ble avholdt den 14. november 2012. Syv personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 14. november 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

  • Hvordan kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenestelovens nevnte bestemmelser, endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
  • Hvordan kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig makt og tvang.
  • Hvordan kommunen sikrer at det blir sendt melding om bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, jf. § 9-5 tredje ledd bokstav a.
  • Hvordan kommunen sikrer brukermedvirkning, pbrl § 3-1.
  • Hvordan kommunen har organisert tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemming.
  • Hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring.
  • Status for kommunens arbeid med internkontroll i sosial- og helsetjenesten i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002, nr.1731.

Under tilsynet undersøkte vi om det finnes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten skal også vurdere om de rutinene som eventuelt er utarbeidet, er i overensstemmelse med regelverket på området. Videre skal vi undersøke hva som er praksis på det aktuelle området, om dette er i overensstemmelse med de rutinene som er utarbeidet, og til slutt om rutiner og praksis er godt nok dokumentert i det materialet som fremlegges.

Avvikene bygger på de fakta tilsynsmyndigheten finner sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi to avvik:

Avvik 1

Rollag kommune ivaretar ikke sine forpliktelser etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 9. Det benyttes tiltak som er å anse som tvang uten at det er fattet vedtak om dette.

Avvik fra følgende regelverk:

  • Kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 9-5 jf § 9-7, forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar:

Reglene i kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 9 åpner for at det i bestemte situasjoner kan brukes tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Dette skal gjøres for å forhindre vesentlig skade på personen selv, andre eller materielle verdier. Dersom handlinger som fører til vesentlig skade gjentar seg på en slik måte at det er mulig å lage faste rutiner for å forhindre eller begrense vesentlig skade, skal kommunen fatte vedtak etter § 9-5 tredje ledd, bokstav b og/eller c. Det samme gjelder der hvor personen er avhengig av bistand for å få dekket sine grunnleggende behov, men motsetter seg at tjenesteyterne gir nødvendig bistand. Formålet med reglene er å hindre vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Kommunen må ha systemer som sikrer at disse bestemmelsene blir fulgt opp.

Avviket bygger på:

  • Vedtaksmyndigheten etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 9 er ikke videredelegert og det fremkommer ikke hvem som er overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9
  • Det er ikke utarbeidet rutiner for oppfølging av arbeidet med kapittel 9
  • Det har over tid blitt benyttet systematisk tvang uten at det er fattet vedtak om dette
  • Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i regelverket om bruk av tvang i khol kapittel 9
  • Flere ansatte kjenner ikke til at det skal skrives melding om skadeavvergende tiltak i enkelte nødssituasjoner
  • Tiltaksbeskrivelser inneholder systematiske tiltak som innebærer begrensninger overfor enkelte tjenestemottakere. Noen tiltak er forankret i avtaler uten at det er dokumentert at det er foretatt en tilfredsstillende samtykkekompetansevurdering
  • Når tiltak ikke gjennomføres som planlagt dokumenteres dette i liten grad i profil
  • Når det dokumenteres gjøres dette på ulike steder og det er uklart hva som skal dokumenteres hvor
  • Det gis ikke tilstrekkelig veiledning ved spørsmål om bruk av tvang i den daglige samhandlingen
  • Tiltaksbeskrivelser er ikke oppdatert
  • Det finnes ikke noe fungerende system for skriftlig avviksrapportering, eller andre ordninger som sikrer at informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen og brukt i risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

Avvik 2

Rollag kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester til mennesker med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og § 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 sjette ledd, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4.

Kommentar
Gjennom helse- og omsorgstjenesteloven er kommunene pålagt å tilby helse- og omsorgstjenester som er forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge for at den enkelte bruker får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud. Tjenester skal utmåles og evalueres slik at de er overensstemmende med brukers behov for bistand. Kommunen har plikt til å sikre en bemanning som ivaretar den enkeltes individuelle hjelpebehov. Mange av brukerne har ikke mulighet til selv å gi uttrykk for sine behov og det er derfor viktig at kommunen har god dialog med de pårørende i den grad disse ønsker det. Kommunen har også plikt til å evaluere brukernes behov på selvstendig grunnlag og dokumentere at utmålte tjenester er overensstemmende med de faktiske behov. Gjennom internkontroll og annen styring skal kommunen sikre at tjenester som ytes er forsvarlige og at vedtak evalueres ved endrede behov. Det er ikke noe krav om at det må foreligge en søknad for at kommunen skal iverksette utredning av tjenestebehovet.

Avviket bygger på:

  • Endringer i brukernes bistandsbehov meldes ikke
  • Det er ikke oppdaterte, skrevne rutiner for samhandling hos flere tjenestemottakere og eksisterende rutiner blir ikke alltid fulgt opp
  • Når tiltak ikke gjennomføres som planlagt dokumenteres dette i liten grad i profil
  • Når det dokumenteres gjøres dette på ulike steder og det er uklart hva som skal dokumenteres hvor
  • Tjenesteyterne får ikke tilstrekkelig veiledning og oppfølging i det daglig arbeidet
  • Det meldes ikke avvik når tjenestene ikke ytes som planlagt
  • Avvik på tjenester blir etterspurt av ledelsen, men blir ikke systematisk og tilstrekkelig dokumentert.
  • Det er ikke dokumentert at tjenester som ytes er i overenstemmelse med faktiske behov
  • Det skrives ikke referater fra alle teammøter og møtene avholdes ikke som planlagt
  • Det finnes ikke noe fungerende system for skriftlig avviksrapportering, eller andre ordninger som sikrer at informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen og brukt i risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen har også en plikt til å sørge for kvalitetsforbedring og pasient- og

brukersikkerhet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten.

Det er ikke gjort delegasjon fra rådmannen til overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9 og det er uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen. Det finnes heller ikke skriftlige rutiner på dette området. Dette gir stor fare for svikt på alle nivåer og det er stor risiko for at lovpålagte oppgaver ikke iverksettes og utføres.

Det er gjennomført tiltak med bruk av tvang uten at kommunen har fattet vedtak om tiltak og det er ikke sendt meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødssituasjoner. Tiltakene har blitt diskutert, men avgjørelsene kommunen har tatt om ikke å fatte vedtak og fortsette praksis er i strid med bestemmelsene i kapittel 9.

Ledelsen i kommunen er kjent med at etablerte systemer ikke fungerer etter intensjonen. De har planlagt å iverksette tiltak gjennom opplæring av personale og tilsettelse av vernepleier som skal ha ansvar for daglig drift. Stillingen lyses ut i nær fremtid.

Det er prosedyrer og rutiner for å sikre oppfyllelse av kvalitetsforskriften, men disse følges ikke opp i det daglige. De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, men de rapporterer avvik på ulike steder, både i elektronisk journal, i permer, muntlig og via avvikssystemet. Leder i Åpen omsorg har i for liten grad styrt virksomheten og fulgt opp arbeidet rundt den enkelte bruker. Det er ikke skrevet referater fra teammøter, rutiner er ikke oppdatert og endringer i tjenestemottakernes behov er i liten grad meldt videre.

Rollag kommune har ikke et fungerende system for skriftlig avviksrapportering eller andre ordninger som sikrer at tilstrekkelig informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen og brukt i risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 nr. 45
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.99 nr. 63
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
  • Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester av 16.12.11 nr. 1349
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 16.12.11 nr. 1393
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt 26.juni 2012 under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart som viser hvem i Rollag kommune som har ansvar og myndighet for tjenester til personer med utviklingshemming

2. Organisasjonskart som viser hvordan Åpen omsorg er organisert

3. Arbeidsbeskrivelse for avdelingsleder

4. Delegasjonsreglement

5. Opplæringsplaner for ansatte i Åpen omsorg

6. Oversikt over ansatte i Åpen omsorg

7. Oversikt over ansatte i helse

8. Meldte avvik for 2011/2012. Totalt 19 avvik som gjelder medisinhåndtering og et avvik om utagering mot personal

9. Saksbehandlingsrutiner i Pleie og omsorg Rollag kommune

10. Oversikt over koordinering av arbeidet med barn med sammensatte problemer 0-18 år.

11. Retningslinjer for sikring av individuell plan, koordinator og koordinerende enhet

12. Sjekkliste for opplæring i Åpen omsorg

13. Samtykkeerklæring

14. Informasjon om ansvarsgrupper

15. Kvalitetssikringsperm for helsesøster

16. Instruks for anvendelse av kvalitetsforskriften i Rollag kommune

17. Prosedyre for utarbeidelse av pleie- og tiltaksplaner

18. Prosedyre for å sikre at tjenestemottaker opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet

19. Prosedyre for å sikre at tjenestemottaker for ivaretatt personlig hygiene og toalett

20. Prosedyre for å sikre hjelp til av- og påkledning

21. Prosedyre for å sikre hjelp ved måltider

22. Prosedyre for å sikre ivaretakelse av egenomsorg

23. Prosedyre for å sikre mulighet for sosial kontakt, felleskap og aktivitet

24. Prosedyre for å sikre nødvendig tannbehandling

25. Prosedyre for å sikre normal livs- og døgnrytme for tjenestemottakere

26. Prosedyre for å sikre tilstrekkelig ernæring

27. Prosedyre for å sikre tjenestemottakere ro og skjermet privatliv

28. Prosedyre for å sikre tjenestemottakeres selvstendighet og styring av eget liv

29. Prosedyre for å sikre tjenestemottakers medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet

30. Prosedyre for å sikre varierte og tilpassede aktiviteter

31. Hjelpevergemandat for åtte hjelpeverger

32. Vedtak om tjenester overfor 17 tjenestemottakere.

Under tilsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

1. Mappene til 17 tjenestemottakere

2. Journal for siste 4 uker overfor de tjenesteytere det føres løpende journal overfor

3. Miljøpermer/rutinepermer overfor 9 tjenestemottakere

4. Kvalitetssystemet

5. HMS

6. Referater fra personalmøter

7. Beskjedbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 7. mai 2012.
  • Etterspurt dokumentasjon fra Rollag kommune ble mottatt 26. juni 2012.
  • Varsel om stedlig tilsyn ved barneboligen og samlokaliserte boliger ble sendt 9. oktober 2012
  • Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 6. november 2012.

I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Henrik Thune

Rådmann

X

X

X

Gro Kristin L. Svingen

Enhetsleder Pleie- og omsorg

X

X

X

Haldis Prestmoen

Avdelingsleder Åpne Omsorg

X

X

X

Sigrun Seltveit

Utvalgsleder i Folk

X

 

X

Nina Fulsaas

Fagsykepleier Rollag bygdeheim

X

X

X

Benny F. Haugen

Hjelpepleier

 

X

 

Mona Waldermasson

Assistent

 

X

 

Grete Karin Rødberg Pettersen

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

  • Hege Kylland (revisjonsleder)
  • Wenche Jensen (revisor)
  • Anna Mech (observatør)