Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft)ved Vestre Viken HF, Klinikk Drammen sykehus 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud har sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomført systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Drammen sykehus i perioden 3. januar – 10. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet de to fylkesmenn gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble holdt et felles formøte for alle sykehusene i Vestre Viken HF i Drammen
15. februar 2012. Tilsynsbesøket ved klinikk Drammen sykehus fant sted 5. - 7. juni 2012. Det ble også holdt møte med helseforetaket og klinikkledelsen 22. juni 2012.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektal kreft. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke i tilsynet.

Det ble under tilsynet ved Klinikk Drammen sykehus avdekket ett avvik:

Vestre Viken HF sørger ikke for at henvisninger innen helseforetaket (interne) blir håndtert i tråd med regelverket.

Etter tilsynslagets vurdering har funnet ikke hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den behandlingen som er gitt til de pasientene vi har gjennomgått journalene til.

Måten å håndtere interne henvisninger på vil imidlertid kunne forlenge pasienters forløp og informasjonen til pasienten blir forvirrende. Feilen vil også påvirke styringsparametre for virksomheten og tall som rapporteres sentralt.

Dato: 10. September 2012

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Drammen sykehus i perioden 3. januar – 10. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk Drammen sykehus er en del av Vestre Viken HF, som ble opprettet av Helse Sør-Øst fra 1. juli 2009, etter en interimsperiode fra 1. januar til 1. juli 2009. Etableringen skjedde ved en fusjon av helseforetakene Sykehuset Buskerud HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Ringerike sykehus HF og Kongsberg sykehus, skilt ut fra Blefjell sykehus HF.

Fra 1. januar 2010 ble Vestre Viken HF organisert i en klinikkmodell, der bl.a. de kliniske avdelingene inngikk i gjennomgående klinikker, på tvers av geografisk beliggenhet. Fra
1. januar 2012 er det gjort organisatoriske endringer, ved at det er opprettet stedlige klinikkdirektører, med ansvar for den somatiske driften på det enkelte geografiske stedet, deriblant for Klinikk Drammen sykehus. Klinikk for medisinsk diagnostikk, der Avdeling for bildediagnostikk Seksjon Drammen, og Avdeling for patologi inngår, er fortsatt en gjennomgående klinikk. Post- og dokumentsenteret Drammen, der henvisninger kommer inn, har felles leder med Dokumentsenteret Bærum, og er underlagt helseforetakets juridiske direktør, som igjen er direkte underlagt den ene av de to viseadministrerende direktører i helseforetaket.

Klinikk Drammen sykehus består av ni avdelinger direkte underlagt klinikkdirektør, deriblant en Medisinsk og en Kirurgisk avdeling. Avdelingene er ledet av hver sin avdelingssjef. Både Medisinsk og Kirurgisk avdeling er seksjonert, med blant annet gastroenterologiske seksjoner. Onkologisk seksjon er en seksjon under Kirurgisk avdeling.

Ved sykehuset foregår det en prosess med å gjennomgå prosedyrer og rutinebeskrivelser og tilpasse/overføre disse til felles elektronisk dokumentstyringssystem i Vestre Viken, eHåndbok VV. Det er etter innføringen av journalsystemet DIPS utarbeidet flere prosedyrer/ rutiner på foretaksomfattende nivå (nivå 1 – felles Vestre Viken) som blant annet gjelder håndtering av henvisninger og hvilke type rapporter som skal tas ut og når for å følge med på blant annet ventelister. Det foreligger også flere prosedyrer/rutinebeskrivelser på klinikk og avdelingsnivå.

Alle henvisninger fra fastleger/allmennleger, både papirbaserte og elektroniske, mottas og registreres ved Post - og dokumentsenteret. Henvisninger for de aktuelle pasientgrupper videresendes fra Post- og dokumentsenteret elektronisk til henvisningsbokser ved henholdsvis Medisinsk eller Kirurgisk avdeling, for vurdering av spesialist. Ansvaret for å vurdere henvisninger er fordelt til avdelingenes seksjonsoverlege/overleger etter en fastlagt plan for begge avdelingene. Henvisningene skal ifølge de respektive avdelingers prosedyre være vurdert minimum hver annen arbeidsdag/ to ganger i uka (Kirurgisk avdeling) og fortløpende, med mål innen fem virkedager (Medisinsk avdeling).

Pasient og henviser informeres skriftlig om resultatet av vurderingen av henvisningen. Sykehuset har et mål om at pasienten skal få beskjed om time/eventuell innleggelse i samme brev som resultatet av vurderingen av henvisningen, men foreløpig skjer dette som oftest i to brev. Ved behov for rask innkalling kontaktes pasientene telefonisk.

Ved Klinikk Drammen sykehus vurderes pasienter med rectumcancer i et tverrfaglig møte ukentlig, i regi av Kirurgisk avdeling, hvor gastrokirurger, radiolog og onkolog deltar. Det arbeides med å få patologene også med i dette møtet. På møtene diskuteres/fastlegges behandlingsopplegg for pasientene.

Noen pasienter henvises til Oslo universitetssykehus HF for vurdering av indikasjon for strålebehandling/kjemoterapi.

DIPS ble tatt i bruk som pasientjournalsystem for litt over 2 år siden.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. januar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15. februar 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2012.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynslaget fikk demonstrert pasientkoordinators oversikter over pasienter på venteliste og håndtering av oppgaver med innkalling av pasientene. Videre ble det gjennomført en demonstrasjon av legens oppgaver i DIPS, samt signering/kvittering prøvesvar.

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2012.

Det ble også holdt et møte med helseforetaket 22. juni 2012. Ved dette møtet var fagdirektør Halfdan Aas, klinikkdirektør Britt Eidsvoll og avdelingssjef Anders Bjørneboe til stede fra foretakets side. Fra tilsynsmyndigheten møtte fra Fylkesmannen i Buskerud fylkeslege Ketil Kongelstad, seniorrådgiver Anya Kolsrud, seniorrådgiver Wenche Drangsholt; og seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Henvisninger ved recidiv (tilbakefall) eller metastaser (spredning) etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngår ikke i tilsynet. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er heller ikke inkludert. Aktiviteter hos fastlege eller spesialist/diagnostisk enhet utenfor sykehuset i forkant av at sykehuset mottar henvisningen er heller ikke en del av tilsynet. Videre inngår ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning.

Prosessen fra henvisningen er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning til annet sykehus eller foretak, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene er i varierende grad skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

• Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
• Vurdere henvisninger, også henvisninger som er videresendt fra andre klinikker/ sykehus/helseforetak, og prioritere start helsehjelp, eventuelt fortsette allerede startet helsehjelp innen forsvarlig tid
• Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighets-loven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har tilsynsmyndigheten likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan sykehuset ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen

i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter

31. desember 2011. På grunn av dette og tidspunktet for tilsynet, har denne kartleggingen utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir således ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Fylkesmannen har ved kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

• Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Med mottak menes datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert ble mottatt ved sykehuset for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

• Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av utredningen.

Med oppstart av utredning mener vi dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

• Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Med oppstart behandling menes dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik:

Vestre Viken HF sørger ikke for at henvisninger innen helseforetaket (interne) blir håndtert i tråd med regelverket. Dette er avdekket ved Klinikk Drammen sykehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
• Ventelisteforskriften § 3, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• ansiennitetsdato (dato for mottatt henvisning inn i spesialisthelsetjenesten) er ikke registrert i de gjennomgåtte journaler for pasienter henvist fra Klinikk Ringerike sykehus og Klinikk Kongsberg sykehus. Mottatt dato ved Klinikk Drammen sykehus blir da ansiennitetsdato
• det er gjort ny rettighetsvurdering og fastsatt ny frist for start helsehjelp ved Klinikk Drammen sykehus, selv om dette allerede er gjort av henvisende klinikk
• ved interne henvisninger innad i Klinikk Drammen sykehus (mellom Medisinsk og Kirurgisk avdeling) er det gjort ny rettighetsvurdering og fastsatt ny frist for start helsehjelp selv om dette nylig er gjort av henvisende avdeling
• pasienter får flere brev med rettighetsvurdering og ny fastsatt frist for start helsehjelp for samme pasientforløp
• pasienter innkalt til operasjon fikk informasjon om ny rettighetsvurdering og ny dato for start helsehjelp, på bakgrunn av intern søknad om innleggelse for operasjon i tilfeller der det ikke var foretatt en ny rettighetsvurdering
• opplæring i DIPS ble gitt da systemet ble innført, men under intervju framkom at det er ønskelig med oppdatering og en gjennomgang av om man gjør de riktige tingene på en hensiktsmessig måte
• framlagte prosedyrer som gjelder håndtering av interne henvisninger i helseforetaket framstår noe upresise/mangelfulle
• eksisterende framlagte prosedyrer framstår ikke tilstrekkelig implementert og etterlevd
• ledelsen ved klinikken var ikke kjent med at det ble gjort flere rettighetsvurderinger for samme pasientforløp

Kommentar:

I DIPS kan det opprettes to typer administrative bilder ved mottak av henvisninger, såkalt ”primærhenvisning” og ”sekundær henvisning”. Hvilket bilde som skal benyttes er avhengig av om mottatt henvisning kommer utenfra eller om henvisningen er å betrakte som intern henvisning i helseforetaket. I samtaler framgår det at interne henvisninger i helseforetaket skal opprettes som såkalte ”sekundære henvisninger”, dette gjelder ved henvisning både mellom klinikker og mellom avdelinger. I dette administrative bildet skal legene ikke foreta rettighetsvurdering og fastsette juridisk bindende frist for start helsehjelp. De skal kun vurdere hvilken type helsehjelp som pasienten skal ha videre og innen hvilken tidsramme videre helsehjelp skal skje. Når en internhenvisning blir opprettet i primærhenvisnings”bildet” i DIPS, ”tvinges” legene til å gjøre ny rettighetsvurdering, for å få lagret den vurderingen de har gjort. For å sikre seg at pasienten blir raskt ivaretatt faglig sett, opplyser legene at de gjør denne fornyede rettighetsvurderingen, selv om de vet at det er feil, i stedet for selv å gjøre om henvisningen til en sekundærhenvisning eller sende den tilbake til kontortjenesten, slik at de kan ”ordne opp”.

Etter tilsynslagets vurdering har ovennevnte ikke hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den behandlingen som er gitt til de pasientene vi har gjennomgått journalene til.

Måten å håndtere interne henvisninger på vil imidlertid kunne forlenge pasienters forløp og informasjonen til pasienten blir forvirrende. Feilen vil også påvirke styringsparametre for virksomheten og tall som rapporteres sentralt.

Funn fra kartleggingen av 21 pasientforløp

Journalene for 21 pasienter med diagnosene tykk- og endetarmskreft ble gjennomgått. Disse fordelte seg med 13 med ICD- kode C 18.2-18.9, 1 med ICD- kode C 19 og 7 med ICD- kode C 20

Av de gjennomgåtte pasientjournaler var det 6 hvor henvisningen var mottatt i spesialisthelsetjenesten før 31. desember 2011. Disse er ikke tatt med i denne kartleggingen.

Av de gjenstående 15 var 6 pasienter viderehenvist fra Klinikk Kongsberg sykehus eller Klinikk Ringerike sykehus. Hos disse var rettighetsvurderingen gjort ved disse sykehusene, før henvisningen var mottatt ved Klinikk Drammen sykehus. Vi har således lagt til grunn at beregning av forløpstider, sett fra Klinikk Drammen sykehus sin side, kan beregnes kun for 9 pasienter. Medisinsk faglig vurdering av disse 9 henvisningene ble gjort innen 5 virkedager for 8 av pasientene, flere på samme dag som de var mottatt. Den siste ble vurdert etter 6 dager.

For de 6 pasientene som var viderehenvist fra Kongsberg eller Ringerike var utredning startet opp der. Vi har derfor ikke beregnet forløpstider i forhold til utredning for disse. For de øvrige 9 pasientene ble utredning startet ved Klinikk Drammen sykehus innen 10 virkedager for 7 av pasientene.

Av de 15 pasientene hvor henvisning var mottatt i 2012, var 3 henvist til Oslo universitetssykehus HF for behandling/vurdering av behandling. Én var planlagt operert i Drammen. Én hadde startet med cytostaticabehandling, de øvrige 10 var operert. Av de 11 som hadde startet behandling i Drammen skjedde dette innen 20 virkedager etter mottatt henvisning i spesialisthelsetjenesten for 6 pasienter.

6. Regelverk

• Helsetilsynsloven
• Spesialisthelsetjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Forskrift om internkontroll
• Prioriteringsforskriften
• Forskrift om pasientjournal
• Ventelisteforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Strategi for kvalitet- og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF 2011 – 2012, datert
  20. januar 2011
• Oppdragsdokument til Vestre Viken HF fra Helse Sør- Øst for 2011
• Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF fra Vestre Viken HF
• Driftsavtale for 2012 mellom Vestre Viken HF og Klinikk Drammen sykehus datert 15.02.2012
• Driftsavtale for 2012 mellom Klinikk Drammen sykehus og Medisinsk avdeling datert 21.03.2012
• Driftsavtale for 2012 mellom Klinikk Drammen sykehus og Kirurgisk avdeling datert 27.02.2012
• Organisasjonskart VVHF, Klinikk Drammen sykehus, Medisinsk og Kirurgisk avdeling, Avdeling for patologi, Avdeling for Bildediagnostikk, Seksjon Drammen
• Mål for Klinikk Drammen sykehus 2012/2013
• Målsetning for medisinsk poliklinisk senter
• Virksomhetsplan Medisinsk Poliklinisk Senter
• Årsrapport Medisinsk Poliklinisk Senter 2011
• Grunnlagsdokument VVHF felles Ledelsens gjennomgang – rapportering versjon 2, gyldig fra 15.06.2011 – med skjema
• Grunnlagsdokument DS – Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, versjon 0, godkjent fra 06.03.2012
• Grunnlagsdokument VVHF felles VV - Kontroll med registreringer versjon 1, gyldig fra 13.04.2012
• Generelt dokument VVHF felles VV - Styringsdokumenter lagret utenfor eHåndbok Vestre Viken versjon 0, godkjent fra 17.06.2011
• Prosedyre VVHF felles VV- Kontroll med dokumenter versjon 0, gyldig fra 15.02.2012
• Generelt dokument VVHF felles VV - Sentrale lover og tilsynsmyndigheter for helseforetak, versjon 0, godkjent fra 17.04.2011
• Prosedyre VVHF felles Oversikt over Prioriteringsveiledere fra Helsedirektoratet versjon 0, godkjent fra 17.01.2012
• Funksjonsbeskrivelser:
  DS – avdelingssjef
  DS – seksjonsoverlege
  DS – overlege
  DS – avd.sykepleier / seksjonsleder
  Medisinsk poliklinikk – Pasientkoordinator Gastro lab.
  Medisinsk poliklinikk Teamleder Gastro lab.
  Medisinsk poliklinikk HEPP-dame Gastro lab.
  Medisinsk poliklinikk Infusjonsansvarlig Gastro lab.
  Medisinsk poliklinikk Ansvarlig sykepleier på den respektive enheten på MPS
• Oversikt over relevante ansatte helsepersonellgrupper
• Prosedyre VVHF felles Registrere papirbaserte henvisninger, versjon 1, godkjent fra 30.03.2012
• Prosedyre VVHF felles Registrere elektroniske henvisninger, versjon 1, godkjent fra 30.03.2012
• Prosedyre VVHF felles Behandling av feilsendte elektroniske henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Registrere vurdering av henvisning versjon 1 godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Registrering av henvisning med skanning, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Prosedyre DS – Henvisningsflyt eksterne henvisninger og oppfølging av ventelister, versjon 0, godkjent fra 22.02.2012 med flytskjema
• Prosedyre Medisinsk klinikk Behandling av søknader til seksjon for fordøyelsessykdommer, versjon 0, gyldig fra 10.05.2012 med flytskjema
• DS-KIR Regler for beh av søknader om utredning/innleggelse/behandling Gastrokir seksjon, versjon 0, gyldig fra 09.05.2012
• Prosedyre DS – Kontroll med arbeidslister i DIPS, versjon 0, godkjent fra 22.02.2012
• Informasjonsskriv VVHF Informasjon om dine rettigheter som pasient
• Eksempler på svarbrev til pasient
• Retningslinje BILDE-DS Håndtering av henvisninger, versjon 1, godkjent fra 25.04.2012
• Prosedyre BILDE Håndtering av ”ikke-møtt” pasienter, versjon 1, godkjent fra 25.04.2012
• Prosedyre BILDE –DS Merkantilansatte ved avd. for bildediagnostikk, versjon 0, godkjent fra 29.03.2012
• Preoperativ utredning – cancer coli/recti seksjon Drammen, Avdeling for bildediagnostikk, utarbeidet 22.04.12
• Henvisningsflyt - utredning av colon cancer. Seksjon Drammen, Avd.for bildediagnostikk, utarbeidet 22.04.12
• Prosedyre VVHF felles Oppfølging av arbeidsgrupper ved avsluttet arbeidsforhold og annet fravær, versjon 2, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Fristbrudd – Oppfølging av start helsehjelp/ventetider (D-5945), versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Grunnlagsdokument DS – Håndtering av utsatte eller avbestilte polikliniske timer og ”ikke møtt”, versjon 0, godkjent fra 12.04.2012
• DS KIR – Organisering av tverrfaglige team, colonrektal cancer, versjon 0, gyldig fra 27.02.2012
• Brukerveiledning VVHF felles – Laboratoriesvar – lese og signere, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles – Patologisk us. Rekvirere, lese og signere svar, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Radiologiske/nukleærmedisinske svar- lese og signere versjon 2, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Oppfølging av prøvesvar på utskrevne pasienter versjon 1 godkjent fra 31.01.2012
• Informasjon Medisinsk klinikk Skriftlig pasientinformasjon ved påvist alvorlig sykdom, versjon 0, gyldig fra 02.05.2012
• Retningslinje Medisinsk poliklinikk Koloskopi, sykepleier gastrolab, versjon 1, gyldig fra 20.03.2012
• Prosedyre VVHF felles VV Prosedyre for risikovurdering versjon 5, godkjent fra 10.04.2012
• Prosedyre VVHF felles Forebyggende tiltak versjon 0, godkjent fra 15.02.2012
• Prosedyre VVHF felles VV - Intern revisjon – overordnede føringer versjon 0, godkjent fra 23.02.2011
• Prosedyre VVHF felles VV - Intern revisjon – forberedelse, gjennomføring og oppfølging versjon 2, gyldig fra 15.02.2012
• Intern revisjon – VV -mal for varsel
• Intern revisjon – VV - mal for rapport
• Intern revisjon - VV - sjekkliste/intervjuguide
• Intern revisjon – Rapport – ved KMD/Avdeling for bildediagnostikk/seksjon Drammen 25. januar 2012
• Generelt dokument PAT Intern revisjon – plan, versjon 0, godkjent fra 14.11.2011
• Retningslinje PAT Svaroverføring fra Sympathy, versjon 1, godkjent fra 16.04.2012
• Generelt dokument PAT Biopsibesvarelse av maligne svulster - veileder, versjon 0, godkjent fra 10.04.2012
• Prosedyre PAT Histologi – utpakking, sortering og registrering av mottatte prøver, versjon 3, godkjent fra 07.05.2012
• Intern informasjon VVHF felles VV Meldeplikt oversikt versjon 0, godkjent fra 12.12.2011
• Grunnlagsdokument VVHF felles VV Håndtering av uønskede hendelser og avvik, versjon 3, godkjent fra 25.04.2012
• Prosedyre VVHF felles VV Registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser versjon 0, godkjent fra 04.07.2011
• Prosedyre VVHF felles VV Registrering og saksbehandling av arbeids- og yrkesrelaterte hendelser versjon 0, godkjent fra 02.01.2012
• Prosedyre DS – Saksbehandling av klagesaker, versjon 0, godkjent fra 06.03.2012, med flytskjema
• Prosedyre DS – Saksbehandling av pasientskadesaker i Synergi, versjon 0, godkjent fra 22.02.2012, med flytskjema
• Prosedyre DS – Saksbehandling av NPEsaker, versjon 0, godkjent fra 06.03.2012, med flytskjema
• TQM rapporter
• Prosedyrer og opplæringsprogram til Synergi
• Brukerutvalg for Vestre Viken helseforetak

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

• Årlig melding 2011 til Helse Sør-Øst RHF fra Vestre Viken HF
• Prosedyre Medisinsk poliklinikk Tilrettelegging og oppfølging til koloskopi, versjon 0, gyldig fra 04.05.2012
• Instruks Medisinsk klinikk Dokumentgodkjenning ved fravær, versjon 1, gyldig fra 09.06.2010
• DS – MED Timeutgivelse ved gastrolab til undersøkelse/behandling/kontroll, utarbeidet av avdelingssykepleier Medisinsk Poliklinisk Senter
• Brevmaler
• VVHF Styringsindikatorer periode april 2012 for Medisinsk og Kirurgisk avdeling
• Møtereferater fra klinikkens kvalitetsutvalg (KKU) Medisinsk Klinikk høsten 2011 og fra Klinikk Drammen sykehus 2012
• Møtereferater fra avdelingens kvalitetsutvalg (AKU) Medisinsk avdeling og Kirurgisk avdeling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Buskerud:

• Varsel sendt i brev av 3. januar 2012 til Vestre Viken HF fra Fylkesmannen i Buskerud
• Dokumentasjon oversendt fra sykehuset i e-poster av henholdsvis 10. og 11. mai 2012.
• Brev datert 24. mai 2012 sendt fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF med program for tilsynsbesøket og journalbestilling
• Det har for øvrig vært kontakt mellom revisjonsleder og kontaktpersonen gjennom flere telefoner og e-poster
• Foreløpig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Buskerud ved brev av 5. juli 2012.
• Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt hos Fylkesmannen i Buskerud datert 15. august 2012
• Endelig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Buskerud ved brev av 10. september 2012.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Unni Hære Johansen	Helsesekretær Post- og dokumentsenteret	x	x	x
Karin Stephensen	Kontorleder Medisinsk Poliklinisk Senter	x	x	x
Gina Christensen Andersen	Helsesekretær Medisinsk Poliklinisk Senter	x	x
Trine L. Carlsen	Avdelingssykepleier Medisinsk Poliklinisk Senter	x	x	x
Sultan Demir	Pasientkoordinator Medisinsk Poliklinisk Senter	x	x	x
Terje Løitegård	Konst. overlege Medisinsk avd.	x	x
Fred-Arne Halvorsen	Seksjonsoverlege gastro Medisinsk avdeling	x	x	x
Leiv S. Rusten	Seksjonsoverlege Kreft/palliasjon Kirurgisk avdeling	x	x
Anniken Haslund	MR-ansvarlig overlege, Avd. for bildediagnostikk	x	x	x
Solveig Langnes	Avdelingssykepleier Kirurgisk poliklinikk	x	x	x
Stig Ove Brynhildsvoll	Organgruppeleder for GI-patologi Avd for patologi	x	x	x
Ada Thune	Overlege Avdeling for patologi	x	x	x
Halfdan Aas	Fagdirektør, Vestre Viken HF	x		x
Britt Eidsvoll	Klinikkdirektør Vestre Viken HF, Klinikk Drammen sykehus	x	x	x
Oliver Bækkelund	Overlege Kirurgisk avdeling	x	x	x
Anders Bjørneboe	Avdelingssjef Kirurgisk avdeling	x	x
Tone Egner Syvertsen	Driftsykepleier Kirurgisk inntakskontor	x	x	x
Ulf Jacobsen	Seksjonsoverlege gastro Kirurgisk avdeling	x	x	x
Einar Husebye	Avdelingssjef Medisinsk avdeling		x	x
Mette Hilden	Fagsjef kvalitet, Klinikk Drammen sykehus	x		x
Marit Steen	Avdelingssjef Dokumentsenteret	x		x
Trude Steinsvik	Konst. klinikkdirektør Medisinsk diagnostikk			x
Berit Fjelltoft	Rådgiver kvalitet, Medisinsk avdeling			x
Trude Norup	Rådgiver helsefag, Medisinsk avdeling			x
Rolf H. Hagen	Overlege Kirurgisk avdeling			x
Hilde S. Moen	Kvalitetssjef, Vestre Viken HF			x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• ass. fylkeslege Erja Aleksandersen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• ass. fylkeslege Kirsti Haakens, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• seniorrådgiver Ingvild Aubert, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• seniorrådgiver Anya Kolsrud, Fylkesmannen i Buskerud
• seniorrådgiver Wenche Drangsholt, Fylkesmannen i Buskerud (observatør)
• seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)