Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft) ved Vestre Viken HF, Klinikk Kongsberg sykehus 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud har sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomført systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Kongsberg sykehus i perioden 3. januar – 10. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet de to fylkesmenn gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble holdt et felles formøte for alle sykehusene i Vestre Viken HF i Drammen 15. februar 2012. Tilsynsbesøket ved klinikk Kongsberg sykehus fant sted 19. - 20. juni 2012.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektal kreft. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke i tilsynet.

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik:

Vestre Viken HF sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger fra Klinikk Kongsberg sykehus til Klinikk Drammen sykehus er/kan skje i tråd med regelverket.

Dette har ikke hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den utredning som er gitt til de pasientene vi har gjennomgått journalene til.

Måten å håndtere interne henvisninger på vil imidlertid kunne forlenge pasienters forløp og informasjonen til pasienten kan bli forvirrende. Feilen vil også påvirke styringsparametre for virksomheten og tall som rapporteres sentralt.

Dato: 10. september 2012

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Kongsberg sykehus i perioden 3. januar – 10. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler det avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk Kongsberg sykehus er en del av Vestre Viken HF, som ble opprettet av Helse Sør-Øst fra 1. juli 2009, etter en interimsperiode fra 1. januar til 1. juli 2009. Etableringen skjedde ved en fusjon av helseforetakene Sykehuset Buskerud HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Ringerike sykehus HF og Kongsberg sykehus, skilt ut fra Blefjell sykehus HF.

Fra 1. januar 2010 ble Vestre Viken HF organisert i en klinikkmodell, der bl.a. de kliniske avdelingene inngikk i gjennomgående klinikker, på tvers av geografisk beliggenhet. Fra
1. januar 2012 er det gjort organisatoriske endringer, ved at det er opprettet stedlige klinikkdirektører, med ansvar for den somatiske driften på det enkelte geografiske stedet, deriblant for Klinikk Kongsberg sykehus. Klinikk for medisinsk diagnostikk, der Avdeling for bildediagnostikk Seksjon Kongsberg inngår, er fortsatt en gjennomgående klinikk. Kontor og servicetjenester KS, der bl.a. eksterne henvisninger mottas og skrivetjenesten for klinikken er, er underlagt Klinikk for intern service. Denne klinikken er en gjennomg��ende klinikk i helseforetaket, med egen klinikkdirektør underlagt helseforetakets administrerende direktør.

Klinikk Kongsberg sykehus består av fem avdelinger direkte underlagt klinikkdirektør, deriblant en Medisinsk og en Kirurgisk/ortopedisk avdeling. Avdelingene er ledet av hver sin avdelingssjef. Medisinsk og Kirurgisk avdeling har egen avdelingsoverlege/medisinsk faglig rådgiver for avdelingssjef. De fleste av de aktuelle pasientene blir håndtert på Medisinsk avdeling, Kirurgene er i liten grad involvert i pasientgruppen, selv om det gjøres rektoscopier her. Avdelingene er ikke seksjonert, men Medisinsk avdeling har stilling for gastroenterolog. Innehaver av stillingen er for tiden i permisjon for å få oppnå spesialisering innen gastroenterologi, slik at funksjonen nå er dekket /oppgavene utføres av en vikaroverlege, som er til stede ca. annenhver uke. Ved mistanke om kolorektal cancer etter gjennomført koloskopi henvises pasientene raskt videre til Drammen.

Alle henvisninger fra fastleger/allmennleger, både papirbaserte og elektroniske, mottas og registreres ved seksjon Kontor og servicetjenester KS. Henvisninger for de aktuelle pasientgrupper videresendes fra seksjon Kontor og servicetjenester KS elektronisk til henvisningsbokser ved Medisinsk eller Kirurgisk avdeling, for vurdering av spesialist. Gastroenterologen (medisin) vurderer henvisningene forløpende når han er til stede, og skal ha vurdert alle innkomne henvisninger ved avslutningen av sin arbeidsuke. Det er lagt et system for å ivareta henvisningene i de dagene han ikke er til stede, og det arbeides med forbedringer av dette. Avdelingen vil ha fast gastroenterolog fra november 2012.

Pasient og henviser informeres skriftlig om resultatet av vurderingen av henvisningen. Når det er mulig får pasienten ”timebrev” umiddelbart, i stedet for såkalt ventebrev. Ved behov for rask innkalling kontaktes pasientene telefonisk.

Pasienter med kolorektal cancer opereres ikke ved Klinikk Kongsberg sykehus. De fleste henvises til Drammen for videre utredning/behandling.

Ved sykehuset foregår det en prosess med å gjennomgå prosedyrer og rutinebeskrivelser og å gjennomgå/tilpasse/overføre disse til felles elektronisk dokumentstyringssystem i Vestre Viken, eHåndbok VV. Det er etter innføringen av journalsystemet DIPS utarbeidet flere prosedyrer/ rutiner på foretaksomfattende nivå (nivå 1 – felles Vestre Viken) som blant annet gjelder håndtering av henvisninger og hvilke type rapporter som skal tas ut og når for å følge med på blant annet ventelister.

DIPS ble tatt i bruk som pasientjournalsystem for litt over 2 år siden.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 3. januar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble holdt 15. februar 2012.

Åpningsmøte ble holdt 19. juni 2012.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynslaget fikk under tilsynsbesøket demonstrasjon av rapporter som tas ut ved Medisinsk Poliklinikk for å følge med på ventelistene. Vi ble også vist skrivetjenestens konkrete praktiske håndtering av viderehenvisning til Klinikk Drammen sykehus (oppretting av viderehenvisning i DIPS)

Sluttmøte ble holdt 20. juni 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder eventuelle viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Henvisninger ved recidiv (tilbakefall) eller metastaser (spredning) etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngår ikke i tilsynet. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er heller ikke inkludert. Aktiviteter hos fastlege eller spesialist/diagnostisk enhet utenfor sykehuset i forkant av at sykehuset mottar henvisningen er heller ikke en del av tilsynet. Videre inngår ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning.

Prosessen fra henvisningen er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning til annet sykehus eller foretak, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene er i varierende grad skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

• Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
• Vurdere henvisninger, også henvisninger som er videresendt fra andre klinikker/ sykehus/helseforetak, og prioritere start helsehjelp, eventuelt fortsette allerede startet helsehjelp innen forsvarlig tid
• Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighets-loven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har tilsynsmyndigheten likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan sykehuset ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011.

På grunn av det begrensede journalutvalget vi har gjennomgått under tilsynet, og at kun én er mottatt i 2012, er det ikke beregnet forløpstider i dette tilsynet.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik:

Vestre Viken HF sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger fra Klinikk Kongsberg sykehus til Klinikk Drammen sykehus er/kan skje i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsetilsynsloven § 3, jf internkontrollforskriften
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
• Ventelisteforskriften § 3, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• viderehenvisninger inneholder ikke opplysninger om ansiennitetsdato (dato for mottatt henvisning inn i spesialisthelsetjenesten) og opplysninger om foretatt rettighetsvurdering

Kommentar:

Når pasienter skal henvises til Klinikk Drammen sykehus etter foretatt koloskopi ved Klinikk Kongsberg sykehus, vil dette som oftest framgå av journalnotatet fra undersøkelsen. Notatet skrives for tiden av kontor-/skrivetjenesten (underlagt Klinikk for intern service), som også oppretter henvisningsbilde i DIPS. I DIPS kan det opprettes to typer administrative bilder, såkalt ”primærhenvisning” og ”sekundærhenvisning”. Henvisninger innad i helseforetaket er definert til å være interne, og da skal sekundærhenvisningsbildet brukes. Ved viderehenvisning fra Kongsberg til Drammen blir imidlertid primærhenvisning opprettet, og kun forhåndsdefinerte gule felter (”må-felter”) fylles ut. Feltet ansiennitetsdato er ikke gult, og fylles ikke ut. Opplysninger om nylig gjennomført rettighetsvurdering framgår ikke. Henvisningen sendes som hovedregel direkte til aktuell avdeling i Drammen. Ved mottak i Drammen blir det dermed registrert ny ansiennitetsdato for pasientforløpet, og det blir/kan bli foretatt ny rettighetsvurdering og gitt ny frist for start helsehjelp av legene i Drammen.

Ovennevnte har ikke hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den utredning som er gitt til de pasientene vi har gjennomgått journalene til.

Måten å håndtere interne henvisninger på vil imidlertid kunne forlenge pasienters forløp og informasjonen til pasienten kan bli forvirrende. Feilen vil også påvirke styringsparametre for virksomheten og tall som rapporteres sentralt.

6. Regelverk

• Helsetilsynsloven
• Spesialisthelsetjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Forskrift om internkontroll
• Prioriteringsforskriften
• Forskrift om pasientjournal
• Ventelisteforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Strategi for kvalitet- og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF 2011 – 2012, datert
  20. januar 2011
• Oppdragsdokument til Vestre Viken HF fra Helse Sør- Øst for 2011
• Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF fra Vestre Viken HF
• Organisasjonskart VVHF, Klinikk Kongsberg sykehus, Avdeling for Bildediagnostikk, med kart for Seksjon Kongsberg
• Driftsavtale for 2012 mellom Vestre Viken HF og Klinikk Kongsberg sykehus, datert 14.02.2012
• Handlingsplan Kvalitet og Pasientsikkerhet klinikk KS 2012-2013
• Mål for Medisinsk Poliklinisk Senter 2012
• Grunnlagsdokument VVHF felles Ledelsens gjennomgang – rapportering versjon 2, gyldig fra 15.06.2011 – med skjema
• VVHF Styringsindikatorer Klinikk Kongsberg totalt periode mai 2012
• Organisering av kvalitets- og arbeidsmiljøutvalg Klinikk Kongsberg sykehus 27.01.2012
• Aktuelle KVAM- grupper i Kongsberg Sykehus – oversikt over medlemmer
• Referater fra klinikkens kvalitetsutvalg (KKU) for 2012
• Referat fra kvalitetsutvalg og arbeidsmiljøutvalg i Kirurgisk avdeling (KVAM)17. april 2012
• Grunnlagsdokument VVHF felles VV - Kontroll med registreringer versjon 1, gyldig fra 13.04.2012
• Generelt dokument VVHF felles VV - Styringsdokumenter lagret utenfor eHåndbok Vestre Viken versjon 0, godkjent fra 17.06.2011
• Prosedyre VVHF felles VV- Kontroll med dokumenter versjon 0, gyldig fra 15.02.2012
• Generelt dokument VVHF felles VV - Sentrale lover og tilsynsmyndigheter for helseforetak, versjon 0, godkjent fra 17.04.2011
• Prosedyre VVHF felles Oversikt over Prioriteringsveiledere fra Helsedirektoratet versjon 0, godkjent fra 17.01.2012
• Funksjonsbeskrivelser:
  KS – avdelingssjef
  KS – avdelingsoverlege
  KS – avdelingssykepleier
  KS MED poliklinikk Driftssykepleier
  Driftsykepleier kir/ort/gyn/sår poliklinikk
  VVHF – autorisert sykepleier
  KS fagsjef helsefag
  KS fagsjef kvalitet
• Oversikt over relevante ansatte helsepersonellgrupper
• ”Arbeidsoppgaver merkantil medisinsk poliklinikk”
• Prosedyre VVHF felles Registrere papirbaserte henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
• Prosedyre VVHF felles Registrering av elektroniske henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
• Prosedyre VVHF felles Behandling av feilsendte elektroniske henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
• Arbeidsrutine Kontor og servicetjenester KS – ved scanning av henvisninger og innkommen post somatikk, rev. 13.03.12
• Brukerveiledning VVHF felles Registrere vurdering av henvisning versjon 1 godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Registrering av henvisning med skanning, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Prosedyre KS – Henvisningsflyt eksterne henvisninger i Klinikk Kongsberg sykehus versjon 0, godkjent fra 22.02.2012 - flytskjema
• Informasjonsskriv VVHF Informasjon om dine rettigheter som pasient
• Eksempler på svarbrev til pasient
• Prosedyre BILDE-KS Henvisningshåndtering, versjon 0, godkjent fra 12.03.2012
• Prosedyre KMD BILDE Håndtering av ”ikke-møtt” pasienter, versjon 1, godkjent fra 25.04.2012
• Prosedyre BILDE – KS Coloncancer henvisning og forløp, versjon 0, godkjent fra 15.05.2012
• Prosedyre VVHF felles Oppfølging av arbeidsgrupper ved avsluttet arbeidsforhold og annet fravær, versjon 2, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Fristbrudd – Oppfølging av start helsehjelp/ventetider (D-5945), versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Prosedyre VVHF felles Kvalitetssikring – oppfølging av henvisninger / ventelister versjon 0, godkjent fra 28.03.2012
• Brukerveiledning VVHF felles – Laboratoriesvar – lese og signere, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles – Patologisk us. Rekvirere, lese og signere svar, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Radiologiske/nukleærmedisinske svar- lese og signere versjon 2, godkjent fra 31.01.2012
• Brukerveiledning VVHF felles Oppfølging av prøvesvar på utskrevne pasienter versjon 1 godkjent fra 31.01.2012
• Prosedyre MED-KS Sigmoideoskopi, versjon 0, godkjent fra 30.01.2012
• Prosedyre MED-KS Coloskopi, versjon 0, godkjent fra 27.01.2012
• Prosedyre MED-KS Gastroskopi, versjon 0, godkjent fra 27.01.2012
• Prosedyre KS Rectoskopi, versjon 0, godkjent fra 22.05.2012
• Prosedyre VV-SMI KS Rengjøring og desinfeksjon av fleksible endoskop, versjon 0, godkjent fra 29.09.2011
• Retningslinje KS MED POL. Merking, prøvetaking og forsendelse av histologiske prøver til patologisk avdeling, Drammen sykehus, versjon 0, godkjent fra 14.05.2012
• Prosedyre KS - merking av histologiske prøver som sendes patologisk avdeling, Drammen sykehus, versjon 0, godkjent fra 22.05.2012
• Prosedyre Pakking og Transport av laboratorieprøver, Kongsberg, versjon 3.01, gjelder fra 18.11.2010
• Program for internundervisning 2011 Kir.
• Opplæring nyansatte Medisinsk poliklinikk – skjema
• Skjema for egenkontroll av kunnskap Medisinsk teknisk utstyr Medisinsk poliklinikk
• KS MED POL, SCOPI, sjekkliste opplæring
• Opplæring/sjekkliste for oppgaver Merkantilt ansatt ved Medisinsk poliklinikk
• Prosedyre VVHF felles VV Prosedyre for risikovurdering versjon 5, godkjent fra 10.04.2012
• Prosedyre VVHF felles Forebyggende tiltak versjon 0, godkjent fra 15.02.2012
• Risikovurdering Henvisning og vurdering … Med avd Klinikk Kongsberg Våren 2012
• Prosedyre VVHF felles VV - Intern revisjon – overordnede føringer versjon 0, godkjent fra 23.02.2011
• Prosedyre VVHF felles VV - Intern revisjon – forberedelse, gjennomføring og oppfølging versjon 2, gyldig fra 15.02.2012
• Intern revisjon – VV -mal for varsel
• Intern revisjon – VV - mal for rapport
• Intern revisjon - VV - sjekkliste/intervjuguide
• Intern revisjon Rapport Med. klinikk – Med.avd. – Med. poliklinikk KS 8.12.2011 Systemrevisjon av rutiner for vurderinger og dokumentflyt av nyhenvisninger og hastehenvisninger fra primærhelsetjenesten (Gastrohenvisninger)
• Rapport etter intern revisjon Avdeling for bildediagnostikk, seksjon Kongsberg 30.03.11 Ventelister – henvisningshåndtering og legemiddelhåndtering - bemyndigelser
• Intern informasjon VVHF felles VV Meldeplikt oversikt versjon 0, godkjent fra 12.12.2011
• Grunnlagsdokument VVHF felles VV Håndtering av uønskede hendelser og avvik, versjon 3, godkjent fra 25.04.2012
• Prosedyre VVHF felles VV Registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser versjon 0, godkjent fra 04.07.2011
• Prosedyre VVHF felles VV Registrering og saksbehandling av arbeids- og yrkesrelaterte hendelser versjon 0, godkjent fra 02.01.2012
• Prosedyre KS – Håndtering av erfaringstilbakemeldinger fra pasient/tjenestemottaker og pårørende samt henvendelser fra Fylkesmannen, NPE og pasientombud, versjon 0, godkjent fra 11.05.2012, med flytskjema
• TQM rapporter og pasientklager
• Prosedyrer og opplæringsprogram til Synergi
• Brukerutvalg for Vestre Viken helseforetak
• Retningslinje KS – Kriterier for innleggelser av pasienter ved Kongsberg sykehus ved opphør av akuttkirurgisk vaktberedskap, versjon 0, godkjent fra 14.05.2012
• Retningslinje KS – Konsekvenser for innleggelser av pasienter ved Kongsberg sykehus ved opphør av akuttkirurgisk vaktberedskap, versjon 0, godkjent fra 14.05.2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel sendt i brev av 3. januar 2012 til Vestre Viken HF fra Fylkesmannen i Buskerud
• Dokumentasjon oversendt fra sykehuset i e-poster av henholdsvis 25., 29, 31. mai, 1., 4., 8. og 14. juni 2012.
• Brev datert 8. juni 2012 sendt fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF med program for tilsynsbesøket og journalbestilling
• Det har for øvrig vært kontakt mellom revisjonsleder og kontaktpersonene gjennom telefoner og e-poster
• Foreløpig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Buskerud ved brev av 5. juli 2012.
• Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt ved Fylkesmannen i Buskerud datert 12. juli 2012
• Endelig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Buskerud ved brev av 10. september 2012.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Mariann Burås	Adm.kons.	x		x
Trude Haug	Driftsykepleier/fung. avd.sykepleier med.pol.	x	x	x
Torill L. Flesseberg	Helsesekretær med.pol.	x	x	x
Øystein Kjellevold	Overlege gastromed.	x	x	x
Eva Håheim Pedersen	Klinikkdirektør	x	x	x
Kjell Berget	Avd.overlege med.avd.	x	x	x
Fridny Thorlaksdottir	Avd.sjef kir/ort. avd., Øre/nese/hals avd.	x	x	x
Silje L. Aas	Seksjonsleder Avd. for bildediagn., seksjon Kongsberg	x	x	x
Beate Haugen	Seksjonsleder Kontor- og servicetjenester KS	x	x	x
Anne-Berit H. Larsen	Sekretær, med.pol.	x	x	x
Iliana Kallerud	Helsesekretær Post- og dokumentsenteret	x	x	x
Steffen König	Avd.overlege kir.	x	x	x
Jorunn Andersen	Avd.sjef med. avd.	x	x	x
Mona Edquist	Avd.sykepleier kir.avd	x	x	x
Halfdan Aas	Fagdirektør Vestre Viken HF	x
Kari Løkken	Avd.kons. Med.avd.			x
Per Meinich	Fung.adm.dir. Vestre Viken HF		x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• ass. fylkeslege Erja Aleksandersen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• ass. fylkeslege Hans-Christian Platou, Fylkesmannen i Buskerud
• seniorrådgiver Ingvild Aubert, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• seniorrådgiver Anya Kolsrud, Fylkesmannen i Buskerud
• rådgiver Anna M. Mech, Fylkesmannen i Buskerud (observatør)
• seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)