Rapport fra tilsyn ved Vestre Viken HF Klinikk Ringerike sykehus, Medisinsk avdeling 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver den merknad som ble påpekt innen det reviderte området. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Er det etablert systemer som kan bidra til å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter som tas imot ved Vestre Viken HF Klinikk Ringerike sykehus, Medisinsk avdeling?

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere en merknad. Det ble ikke gitt avvik. Merknaden vil imidlertid bli fulgt opp av tilsynsmyndigheten.

Merknad:

Fylkesmannen i Buskerud, Helseavdelingen, er av den oppfatning at det på tilsynstidspunktet forelå forbedringspotensialer ved virksomheten hva gjelder å etablere system for å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter som tas i mot ved Vestre Viken HF Klinikk Ringerike sykehus, Medisinsk avdeling.

Dato: 28.06.12.

seniorrådgiver Ellisiv Hegna
revisjonsleder

ass.fylkeslege Hans-Christian Platou
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF Klinikk Ringerike sykehus, Medisinsk avdeling, i perioden 08.05.12 – 12.06.12. Revisjonen inngår som en del av den tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Buskerud, Helseavdelingen, gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er egeninitiert på bakgrunn av bekymringsmelding, datert 02.05.12, fra representanter fra virksomheten (tillitsvalgte og verneombud).

Fylkemannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Fylkesmannen) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk Ringerike sykehus er en del av Vestre Viken HF (VVHF), som ble opprettet av Helse Sør-Øst fra l. juli 2009, etter en interimsperiode fra l. januar til l. juli 2009. Etableringen skjedde ved en fusjon av helseforetakene Sykehuset Buskerud HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Ringerike sykehus HF og Kongsberg sykehus - skilt ut fra Blefjell sykehus HF.

Fra l. januar 2010 ble VVHF organisert i en klinikkmodell, der bl.a. de kliniske avdelingene inngikk i gjennomgående klinikker, på tvers av geografisk beliggenhet. Fra l. januar 2012 er det gjort organisatoriske endringer ved VVHF, ved at det er opprettet stedlige klinikkdirektører, med totalansvar for driften på det enkelte geografiske sted, deriblant Klinikk Ringerike sykehus. Klinikkdirektøren ved Ringerike sykehus tiltrådte sin stilling 01.02.12.

Ved Klinikk Ringerike sykehus ble det foretatt omstillinger den 21.11.11 da sengeplasser ved sykehuset ble redusert ved at det bl.a. opprettelse av pasienthotell og ved at enkelte av de opprinnelige poster / ”tun” ble endret (3. etg). Bemanningen ved sykehuset ble også redusert med 18,5 årsverk. Sykehuset hadde over år hatt overbelegg / korridorpasienter.

VVHF fremla for styret dokumentet ”Budsjett og mål 2012 – Vestre Viken HF” rett før årsskiftet 2011 / 2012. Daværende Helsetilsynet i Buskerud ba, på bakgrunn av de risikovurderinger som fremgikk av dokumentet, om en nærmere redegjørelse ved brev av 15.12.11. På bakgrunn av redegjørelser i møter og i brev fra VVHF ble saken avsluttet ved brev av 16.03.12. Det ble imidlertid anmodet om redegjørelser hvis det oppsto forhold som tilsa ytterligere oppfølging.

Etter mottak av bekymringsmelding datert 02.05.12 fra tillitsvalgte og verneombud ved VVHF Klinikk Ringerike sykehus til henholdsvis Fylkesmannen og Arbeidstilsynet i Buskerud, som omhandlet en rekke problemstillinger knyttet til bl.a. overbelegg, sykemeldinger og mangel på tilgjengelig / nødvendig kompetanse, besluttet Fylkesmannen i Buskerud å åpne tilsynssak og gjennomføre tilsyn ved virksomheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 08.05.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 11.06.12.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i 3. etg (hvor det er 4 ”tun” / sengeposter – Medisinsk avdeling), samt i 4. etg. hvor pasienthotell og medisinsk poliklinikk, onkologi, befinner seg. Alle pasientrom er enerom. Ved befaringen befant det seg 5 korridorpasienter i 3. etg.

Sluttmøte ble avholdt 12.06.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende problemstilling:

Hvilke systemer er etablert som kan bidra til å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter som tas i mot ved VVHF Klinikk Ringerike sykehus, Medisinsk avdeling?

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere en merknad. Det ble ikke gitt avvik.

Merknaden var som følger:

Fylkesmannen i Buskerud, Helseavdelingen, er av den oppfatning at det på tilsynstidspunktet forelå forbedringspotensialer ved virksomheten hva gjelder å etablere system for å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter som tas i mot ved Vestre Viken HF Klinikk Ringerike sykehus, Medisinsk avdeling.

Kommentarer til merknaden:

• På tilsynstidspunktet var det av ledelsen ved Ringerike sykehus allerede besluttet tiltak som skal iverksettes for å sikre faglig forsvarlig drift, jf ”Tiltaksplan etter Risikovurdering 1.tertial 2012”.
• Tilsynsmyndigheten konstaterte på denne bakgrunn en merknad, og vil følge opp og anmode om orienteringer om den videre oppfølging av tiltaksplanen, herunder evalueringer av tiltak under veis i prosessen.

Merknaden er knyttet til følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav c og f

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

• I 3. etg. ved Klinikk Ringerike sykehus er det fire ”tun” (sengeposter), med henholdsvis 9 rom på hvert tun - alle er enerom. Ved befaringen den 11.06.12 observerte revisjonsteamet 5 korridiorpasienter i etasjen. I henhold til registreringssystemet på intranett var det 3 pasienter plassert på korridor.
• Før endringene ved Ringerike sykehus den 21.11.11 ble det bl.a. foretatt to risikovurderinger som er forelagt Fylkesmannen:
  - ”Prosjekt overgang fra døgn– til dagbehandling og effektiv bruk av senger ved Ringerike sykehus”; våren 2011.
  - ”Risikovurdering tiltakspakke RS – Medisinsk klinikk” 01.06.2011.
• Disse risikovurderingene var ikke fullt ut sammenfallende. I første vurdering er korridorpasienter og fare for redusert kvalitet markert som høyrisikoområder. I andre vurdering er overbelegg plassert i ”gult område”. Kvalitet er i liten grad konkret nevnt i sistnevnte vurdering. Det fremkom ved tilsynet at det etter at de to nevnte evalueringer ble gjennomført, er utarbeidet felles mal for risikovurderinger ved VVHF.
• Det er uttalt og fremlagt dokumentasjon for betydelig overbelegg i form av korridiorpasienter ved alle fire ”tun” (sengeposter) i 3. etg. (Medisinsk avdeling). Det har vært opptil 24 korridorpasienter samtidig ved sykehuset, og gjennomsnittlig har det siden årsskiftet 2011/-12 vært 9 korridorpasienter på sykehuset daglig. Det er dokumentasjon for at det over år har vært korridorpasienter ved sykehuset, og det er registrert vekst i dette etter at sengetallet og bemanningen ble redusert ved Medisinsk avdeling den 21.11.11.
• Det fremkom under tilsynet at opprettelsen av pasienthotellet i 4. etg. den 21.11.11 ikke har fungert som forutsatt (18 døgnsenger ble omgjort til 12 pasienthotellsenger, 3 rom / senger ble omgjort til medisinsk dagbehandling, og 3 sengeplasser ble lagt ned).
• Det ble opplyst og fremlagt dokumentasjon for en rekke avviksregistreringer som må oppfattes som potensielt alvorlige med hensyn til risiko for pasientsikkerhet og kvalitetssvikt. Mange av disse registrerte hendelsene var bl.a. relatert til overbelegg.
• Det fremkom under tilsynet at avviksregistreringssystemet ved virksomheten (Synergi) er kjent. Imidlertid fremkom det at ikke alle yrkesgrupper bruker systemet - og at dette innebærer underrapportering.
• Det er ikke godt kjent i alle ledd i virksomheten hvordan avviksregistreringer blir fulgt opp, herunder hvem som har ansvar for å se dem i sammenheng og vurdere eventuelle korrigerende og forebyggende tiltak.
• Pasienter blir ”prosessplassert” av lege i Akuttmottaket, ut fra den aktuelle medisinske problemstilling. Pasienten kan imidlertid likevel bli lagt på et ”tun” som ikke er øremerket for den aktuelle problemstilling / ”prosess”. Det er etablert system for primær-, sekundær- og tertiærplassering på tun. Det ble imidlertid opplyst at det foreligger utfordringer hva gjelder å sikre nødvendig faglig kompetanse til å ta hånd om pasienter som det er foretatt sekundær- eller tertiærplassering av.
• Stort overbelegg og bruk av korridorplasser har medført at en stor andel av innlagte pasienter ikke har kunnet bli plassert på primærtun (tun med best kompetanse og erfaring for å ta hånd om pasientens problematikk).
• Endringer i organiseringen har medført utfordringer for den sykepleiefaglige kompetanse ved de ulike ”tun”. Dette som følge av omplasseringer og at personell har sagt opp da ”tun” ble stengt og sengeplasser redusert.
• Den medisinskfaglige kompetansen oppleves for knapp, bl.a. hva gjelder antall kardiologer.

6. Regelverk

Ved tilsynet ble det revidert i henhold til bestemmelsene i

• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. - da særlig § 2-2 om krav til faglig forsvarlig virksomhet
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Prosedyre for plassering av pasienter på tun
• Oversikt med navn på ansatte ved avd./poster/tun ved Klinikk Ringerike sykehus, 3. etg og Akuttmottaket, fordelt på yrkesgrupper og eventuell spesialkompetanse
• Månedlige oversikter over overbelegg
• Oversikt over planlagt bemanning
• Oversikt over sykefravær
• Oversikter over bruk av vikarer – Bemanningsplan
• Avviksregistreringer og prosedyrer for avviksregistrering og avvikshåndtering
• Risikovurderinger og handlingsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Dokumentasjon som ble fremlagt i henhold til anmodning i Fylkesmannens brev av 01.06.12

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Buskerud:

• Varsel om tilsyn (systemrevisjon) ved brev av 08.05.12 fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF v/administrerende direktør
• Oversendelse av dokumentasjon fra Vestre Viken HF Klinikk Ringerike sykehus til Fylkesmannen ved ekspedisjon av 22.05.12
• Brev av 01.06.12 fra Fylkesmannen i Buskerud til Vestre Viken HF med bl.a. program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder), fylkeslege Ketil Kongelstad, seniorrådgiver Ole-Bennie Johansen og ass.fylkeslege Hans-Christian Platou (revisorer).