Rapport etter tilsyn med Øvre Eiker kommunes gjennomføring av tvungen helsehjelp etter pasient - og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter ved Eikertun 2013

Sammendrag

Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i perioden 12. februar 2013 til 23. august 2013 tilsyn i Øvre Eiker kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet var å vurdere om virksomheten følger myndighetskravene på området gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Denne rapporten beskriver de avvik som Fylkesmannen har gitt på de reviderte områdene. Fylkesmannen ga ett avvik.

Avvik

Øvre Eiker kommune benytter tvang uten at vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven blir vurdert og etterfulgt.

Dato: 29. august 2013

Hege Kylland
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

Hans-Christian S. Platou
revisor

Thor Wessel
revisor

 

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Øvre Eiker kommune, Eikertun sykehjem i perioden fra 12. februar 2013 til 23. august 2013. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en del av tidligere landsomfattende tilsyn. Bakgrunnen for tilsynet med Øvre Eiker kommune er at det er fattet få vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A overfor pasienter på sykehjem i kommunen. Fylkesmannen hadde før revisjonen liten kunnskap om hvordan Øvre Eiker kommune sikrer oppfølgingen av myndighetskravene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven§ 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Øvre Eiker kommune har om lag 18 000 innbyggere.

Eikertun sykehjem er Øvre Eiker kommunes institusjonstilbud til eldre. Sykehjemmet har 94 senger i enerom fordelt på 5 avdelinger. Sykehjemmet har 24 korttidsplasser som inkluderer fem plasser ved lindrende avdeling og 19 plasser som korttid/ rehabilitering og trygghetsplasser. Sykehjemmet har også 34 plasser for langtidsopphold på somatiske avdelinger og 36 plasser for langtidsopphold til personer med demenssykdom. Kommunen har utarbeidet« Demensplan 2012- 2015», og har i dette arbeidet kommet til at de mangler 24 heldøgns plasser til personer med demens.

Helse og omsorg ledes av en helse- og omsorgssjef som har 10 tjenesteområder med hver sin tjenesteleder. Helse- og omsorgssjefens oppgaver fremkommer i lederavtale med rådmannen. Eikertun har en tjenesteleder som pr i dag er konstituert i stillingen på grunn av sykdom. Hennes oppgaver fremkommer i lederavtale med helse- og omsorgssjefen. Det er fem avdelingsledere/daglige ledere som er ansvarlig for daglig drift av sine avdelinger. De har ansvar for å følge opp pasienter, pårørende og personale og er økonomisk ansvarlige for sine avdelinger. Det er sykepleier/vernepleier som er ansvarlig for å følge opp pasientene sammen med hjelpepleiere, fagarbeidere og assistenter. Grunnbemanningen tilsier at det alltid skal være sykepleier/vernepleier på jobb i langtidsavdelingene for demente på dag og kveld. På natt skal det være hjelpepleier på vakt som kan kontakte sykepleier på annen avdeling.

Eikertun sykehjem har tre 100 % sykehjemsoverlegerstillinger som ivaretar de medisinskfaglige oppgavene ved sykehjemmet. De er fysisk plassert i avdelingene og er lett tilgjengelige for pasientene, pårørende og helsepersonellet. Legene har også en avtale om å være tilgjengelig utover ordinær arbeidstid. Sykehjemsoverlegene er administrativt underlagt leder av Plan, Ressurs og Næringsavdeling. Kommunelegen er leder for sykehjemsoverlegene og har et overordnet medisinskfaglig ansvar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen 12. februar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannens revisjonsteam fikk omvisning på Eikertun og informasjon om planlagt utbygging.

Åpningsmøtet ble avholdt den 29. mai 2013. Tilsynsteamet hadde samtale med 15 personer. En oversikt over dokumentasjonen som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30. mai 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er i første rekke å styrke tjenestene og rettssikkerheten for tjenestemottakerne gjennom å undersøke:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet undersøkte vi om det fantes rutiner på de områdene tilsynet omfatter og vi undersøkte også om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Tilsynsmyndigheten har også vurdert om de rutinene som eventuelt var utarbeidet, var i overensstemmelse med regelverket på området. Videre har vi undersøkt praksis på det aktuelle området og om praksis var i overensstemmelse med de rutinene som var utarbeidet. Til slutt har vi sett på om rutiner og praksis var godt nok dokumentert i det framlagte materialet.

Avvikene bygger på fakta tilsynsmyndigheten fant sannsynliggjort ved dokumentgjennomgang og intervjuer.

5. Funn

Tilsynet ga grunn til å gi ett avvik:

Avvik

Øvre Eiker kommune benytter tvang uten at vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven blir vurdert og etterfulgt.

Avvik fra følgende regelverk:

• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3 jf.3-5, 4A-2, 4A-3 og 4A-5
• Helse- og omsorgstjenesteloven§§ 3-1 og 4-1 første ledd bokstav c og 8-1
• Internkontrollforskriften § 4
• Pasientjournalforskriften § 8. Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde hvor konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet kan gi alvorlige konsekvenser; enten ved at det utøves ulovlig tvang eller ved at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. kapittel 4 og 3 i pasient- og brukerrettighetsloven og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 samt journalforskriften. Manglende samtykkekompetanse må knyttes opp mot den helsehjelpen som skal gis.

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis dersom pasienten samtykker, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes pasientens kompetanse til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har denne kompetansen, går fram av pasient­ og brukerrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må pasienten være informert og forstå konsekvensene av å gi sitt samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Dette framgår også av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan falle bort, helt eller delvis, dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven§ 4-3 annet ledd. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke under helsehjelpen sammen med pasienten, jf.§ 3-1, tredje ledd. Pasientens nærmeste pårørende har i denne situasjonen også rett til å få informasjon på lik linje med pasienten selv etter § 3-3, andre ledd.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse skal vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke på et generelt grunnlag.

Mangelfull kunnskap knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse medfører stor risiko for at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ikke blir anvendt.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fattes av den som er "ansvarlig for helsehjelpen", jf. lovens § 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må ses i sammenheng med helsepersonellets ansvar etter helsepersonelloven § 4. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket, og innhente bistand der det er nødvendig. Det vil si at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer medisinsk behandling skal fattes av sykehjemslege.

Når det gjelder tiltak hvor hovedformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt kunne ligge til sykepleier. Når det gjelder pleie- og omsorgsoppgaver må ledelsen vurdere om det i virksomheten skal utpekes en eller flere som er ansvarlig for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp.

Avviket bygger på:

• Øvre Eiker kommune har ikke rutiner for å identifisere motstand hos pasientene, og det fremgår i liten grad av journal om pasientene har vist motstand
• Det blir gjennomført møter i avdelingene hvor tillitsskapende tiltak blir diskutert, men konklusjonene blir ikke nedtegnet, hverken i pasientens journal eller på andre steder som er tilgjengelig for personalet
• Det fremgår også i liten grad av journalen/ tiltaksplanene hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt, dersom pasienter viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp og hvilke tiltak som virker overfor den enkelte pasient.
• Det fremkom i intervjuer, i journal, i avviksmeldinger og under befaring at det ytes helsehjelp med tvang i sykehjemmet, for eksempel tilbakeholdelse («stengte» dører), døralarmer, bruk av sengehest og holding under stell uten at det er fattet vedtak om dette
• I intervjuer fremkom det at det tar lang tid å utarbeide vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven. Dette fremkommer også av journal
• Det er uklart for ansatte i hvilke situasjoner det er relevant å vurdere pasientens samtykkekompetanse, hva ansatte skal observere og rapportere videre. De vurderingene som er gjort er vanskelig å finne i journal.
• Der det gjøres samtykkekompetansevurderinger, er disse i hovedsak generelle, ikke knyttet direkte opp mot den helsehjelpen som skal gis og gjøres først når pasienten viser motstand mot helsehjelpen. Det er dokumentert at pasienter har langtkommen demens uten at det er foretatt samtykkekompetansevurderinger
• Det innhentes informasjon fra pårørende og avholdes møter med pårørende uten at pasienten er til stede, har samtykket til dette, eller er vurdert til å mangle samtykkekompetanse. Det er heller ikke dokumentert at nærmeste pårørende er informert om sine rettigheter til å få informasjon, og til å medvirke sammen med pasienten, når pasienten ikke har samtykkekompetanse i forhold til den helsehjelpen som gis
• Innholdet i "Rutine for vurdering av samtykkekompetanse" er ikke kjent for alle ansatte, og etterleves ikke i praksis. Rutinen er ikke i tråd med lovverket og er ikke godkjent av ledelsen
• Pasienter har underskrevet skjema for bruk av alarmer uten at det er dokumentert at det er gjort samtykkekompetansevurderinger av pasienten, og pårørendes samtykke blir brukt som tilstrekkelig grunnlag for bruk av døralarm
• Det er opplyst at tiltaksplaner i Profil skal benyttes, men dette følges ikke opp i praksis. Dette er ikke i tråd med kommunens rutine " Dokumentasjon - pasientjournal- lp"
• Personalet har ikke fått opplæring i Profil, og om hvilken dokumentasjonsplikt de har
• Det fremkommer i intervjuer at kommunen ikke har gitt tilstrekkelig undervisning om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
• Det finnes ingen rutine for opplæring der det sikres at nye ansatte får informasjon om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Kommunens rutine" Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A­ saksbehandling" er mangelfull, i strid med gjeldende regelverk, ikke godkjent, og følges ikke opp i praksis
• I intervjuene fremkommer det at det er en underrapportering av avvik på området for tilsynet
• Det fremkom under intervjuer at det ikke blir gitt tilbakemeldinger på meldte avvik
• I intervjuene og dokumentasjon fremkommer det at avvik meldes i tre ulike systemer, QM+, Profil og papirversjon. Kommunen har besluttet at alle avvik fra høsten av skal meldes i QM+
• Det er ikke foretatt noen systematisk gjennomgang eller ROS-analyse for å sikre at regelverket om tvungen helsehjelp blir etterlevd. Kommunen har uavhengig av dette satt inn tiltak gjennom en plan for opplæring i dokumentasjon og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

I intervjuene med kommunens tjenesteytere og ledere kommer det frem at det finnes et faglig fokus på pasienter og tilrettelegging av helse- og omsorgshjelpen for å unngå bruk av tvang. Tiltak som å bruke tid med pasientene, gi informasjon om hva som skal skje, forsøke å gi hjelpen på et annet tidspunkt og/eller bytte tjenesteyter benyttes som alternativ til tvangstiltak. Pasientene, pårørende og de ansatte har god tilgang på legetjenester.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har plikt til å ha et system for internkontroll jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen iverksette systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift.

Kommunen har også en plikt til å sørge for at det arbeides med kvalitetsforbedring og pasient­ brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven§ 4-2. Bestemmelsene pålegger kommunen å ha et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid som først og fremst stiller krav til systematisk styring og ledelse av tjenesten. Kommunen skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde. Ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste, og etablere nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser.

Tilsynet avdekket at ledelsen og ansatte i Øvre Eiker kommune ikke har tilstrekkelig kunnskap om bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, 4 og 4A, herunder den saksbehandlingen som kreves. Det ble gitt opplæring i regelverket i 2010, men det er ikke gitt systematisk opplæring utover dette. Det gis heller ikke systematisk opplæring om regelverket til nyansatte. Kommunen har laget en plan for opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gjennom kurs for ansatte, og har opprettet to studiesirkler med til sammen 10 ansatte. Det er uklart for ansatte i kommunens ledelse og utøvende helsepersonell hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen, og det er ikke skriftlig nedfelt i kommunens rutine på området.

Det er laget prosedyrer på området. Disse prosedyrene er i strid med gjeldende regelverk, er ikke datofestet og er heller ikke godkjente. Prosedyrene følges heller ikke i praksis. Kommunen har nå ansatt en kvalitetsrådgiver som skal følge opp dette arbeidet videre.

Tilsynet avdekket også at det ikke er etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas. Det fremgikk at virksomheten har en utstrakt praksis for muntlig kommunikasjon og rapportering. Kommunen har laget en plan for opplæring i Profil og dokumentasjonsplikten.

Avvik meldes i tre ulike systemer, QM+, Profil og papirversjon. De ansatte er kjent med at det skal skrives avvik, og de rapporterer avvik. Det bekreftes i intervjuene at det er en underrapportering av avvik på området. Avvikene leveres til avdelingsleder som skal vurdere hvilke tiltak som skal settes inn. De ansatte som har meldt avvik, får i liten grad tilbakemelding. Ledelsen etterspør ikke avvik, og har heller ikke oversikt over avvik på området. Helse- og omsorgssjefen rapporterer antall klager og avvik til kommunerevisjonen og politisk utvalg hvert halvår. Kommunen har besluttet at alle avvik fra høsten av skal meldes i QM+.

Øvre Eiker kommune har ikke et fungerende system for skriftlig avviksrapportering eller andre ordninger som sikrer at tilstrekkelig informasjon om svikt i tjenesten blir gjort kjent for kommuneledelsen. Dette innebærer også at det ikke blir gjort risiko- og sårbarhetsvurderinger og forbedrings- og utviklingsarbeid.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m. mav 30.03.84 nr. 15
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30 med tilhørende forskrifter
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.67 nr. 45
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07 .99 nr. 63
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.02, nr. 1731
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88, nr. 932
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.00, nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble mottatt 12. april 2013 under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart for kommunen, helse- og sosialetaten og Eikertun.
2. Lederavtale for omsorgssjef
3. Lederavtale for leder av Eikertun
4. Oversikt over ansvar/oppgaver som kan delegeres til avdelingsledere I boligledere/daglige ledere
5. Kriterier og forventninger til avdelingsledere på Eikertun
6. Delegasjon fra Rådmannen til omsorgssjef
7. Delegasjonsreglement for Omsorgsseksjonen i Øvre Eiker
8. Administrativt delegasjonsreglement forholdet mellom kommunen som arbeidsgiver og de ansatte
9. Delegasjonsreglement Øvre Eiker kommune (udatert)
10. Demensplan 2012-2015
11. Plan for kartlegging av interne tjenestene i Helse og Omsorg Øvre Eiker samt eksterne aktiviteter og tilbud som finnes i kommunen for barn - unge- voksne og senior
12. Oversikt over ansatte
13. Oversikt  over personalmøter/interundervisning/overlapping
14. Opplæringsrutine/punkter for assistenter som ytre tjeneste i omsorgsseksjonen
15. Info om kvalitetsprosjekt« Egenomsorgsevnen til pasienter som bor på sykehjemsavdelinger»
16. Rutine for medikamenthåndteringskurs
17. Etisk refleksjon i hverdagen
18. Referat fra møte med etikk-kontakter
19. Opplærings- og kompetanseplan for Omsorg, rev. 2012
20. Informasjon om kvalitetsprosedyrer
21. Rutine hvordan møte bruker/beboer med respekt
22. Rutine - låsing av dører
23. Sjekkliste før det skal utarbeides vedtak om tiltak med tvang-Pbrl. Kap 4A
24. Rutine- lov om pasient og brukerrettigheter kapittel 4A- saksbehandling
25. Rutine- lov om pasient og brukerrettigheter kapittel 4A - vurdering av samtykkekompetanse
26. Skjems - Samtykke
27. Skjema-Fullmakt
28. Avtale om tilgjengelighet for sykehjems overlege utenfor ordinær kontortid
29. Vedrørende samarbeid med Utredningsseksjonen for alderspsykiatri i Lier
30. Rutine for kontakt med legevakt
31. Samarbeidsavtale om somatiske tjenester
32. Informasjon om journalsystemet på Eikertun
33. Prosedyre: Dokumentasjon -pasientjournal - IP
34. Generelt om dokumentasjon og pleieplanskriving
35. Mal for individuell plan
36. Helse og omsorgs månedsbrev for mars
37. Oversikt over de ulike systemer som brukes på Eikertun
38. Informasjon om kvalitetssystemet
39. Hjelpeskjema for risikoanalyse av «grinna» på avd. B2
40. Om internrevisjon i legemiddelhåndtering
41. Årshjul for arbeid med kvalitetsutvikling og avviksrapportering

Under tilsynsbesøket ble følgende dokumentasjon gjennomgått:

1. 26 journaler
2. Referater fra personalmøter
3. 10 permer/kardex
4. 5 avviksmeldinger
5. Møteplan
6. Forslag til rutine for målinger
7. Rapport om oppfølging av mottatt klage/avvik for omsorgsseksjon 1. halvår 2012
8. Rapport om oppfølging av mottatt klage/avvik for omsorgsseksjon 2. halvår 2012
9. Oversikt over plan for opplæring av ansatte i profil og dokumentasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen ble sendt 12. februar 2013.
• Etterspurt dokumentasjon fra Øvre Eiker kommune ble mottatt 12. april 2013.
• Program for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble sendt 29. april 2013.

I tillegg har det vært noe e-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom Fylkesmannen og kontaktpersonen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Lisbeth Nymo	Helse- og sosialsjef	X	X	X
Ann Kristin Moe	Tjenesteleder Eikertun	X	X	X
Einar Bråthen	Kommuneoverlege		X
Ann Flåten	Tjenesteleder	X		X
Anne Grete Raaen	Hovedtillitsvalgt			X
Anne Kolseth Martinsen	Kvalitetsrådgiver-/utvalget	X		X
Wenche- Lill Aakre	Avdelingsleder	X	X	X
Mari Fiske	Sykehjemsoverlege	X	X	X
Gunhild T. Fossesholm	Sykehjemsoverlege	X		X
Eva Irene Løvdokka	Hjelpepleier	X	X
Wunphen Buauthai	Assistent		X
Christine S. Johansen	Sykepleier		X
Solveig Skinnes	Vernepleier		X
Frida Kvalsvik	Assistent		X
Monica Gunnarsrud	Hjelpepleier		X
Thomas Hansen	Hjelpepleier		X
Ingunn Hals	Sykepleier		X
Kristin Nilsen	Sykepleier		X
Hilde Lobben	Sykehjemsoverlege		X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Hege Kylland (revisjonsleder) Anya Kolsrud (revisor)
Hans-Christian S. Platou (revisor) Thor Wessel (revisor)
Marianne Hillestad (observatør)