Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Dette er en rapport fra tilsyn med akuttmottaket ved klinikk Hammerfest. Det er en del av et landsomfattende tilsyn med akuttmottak. Det er nedsatt et felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene i Nordland, Troms og Finmark. Det føres tilsyn med 6 sykehus i Helse Nord.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Klinikk Hammerfest sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Det ble funnet 1 avvik og 3 merknader

Avvik

Klinikk Hammerfest mangler et system som sikrer at drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Avvik fra:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 Plikt til forsvarlighet
  • Forkrift om internkontroll i helsetjenesten § 4

Merknad 1

Det er uoversiktlig og uensartet dokumentasjon på ulike prejournaler og kurver i mottaket.

Merknad 2

Det er mangelfullt system for introduksjon og oppfølging av turnusleger.

Merknad 3

Bare ett av fire undersøkelsesrom er utformet slik at undersøkelse kan foregå på en tilfredsstillende måte med tilstrekkelig plass på begge sider av seng og plass til medisinsk utstyr.

Dato 12. april 2007

Birgit Heier Johansen
revisjonsleder

Beate Lupton
revisor

Eystein Præsteng Larsen
revisor

Jørgen Holmboe
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hammerfest sykehus i perioden 25. – 12. april 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark består av Klinikk Hammerfest (somatisk sykehus), klinikk Kirkenes (somatisk sykehus) og klinikk for psykisk helsevern (diverse DPS og psykiatriske poliklinikker)

Finnmark fylke har i 2005 ca 73000 innbyggere. Klinikk Hammerfest er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Hammerfest, Kvalsund, Loppa, Hasvik, Måsøy, Alta, Kautokeino, Karasjok med til sammen ca 45 000 innbyggere. I 2005 ble det i Helse Finnmark innlagt 9749 pasienter som øyeblikkelig hjelp. Av disse var 1198 over 80 år (Samdata).

Klinikk Hammerfest er delt inn i sju avdelinger som ledes av avdelingsoverleger som har det medisinsk faglige ansvaret for sine avdelinger. Alle avdelingsoverlegene rapporterer direkte til klinikksjef og deltar i dennes lederteam.

I tillegg er det fire avdelinger som ledes av andre personellgrupper deriblant akutt avdelingen ledes av sykepleier som er avdelingssjef. De øvrige sykepleietjenester ved klinikk Hammerfest er underlagt avdeling for sykepleietjenesten som har det sykepleiefagligeansvaret her. Begge disse avdelingssjefer sitter i klinikksjefens lederteam. Lederteamet er også kvalitetsutvalg.

Akuttavdelingen består blant annet av anestesi-, intensiv-, mottakelse- og operasjonsavdelingen.

Tjenestevei i linje mellom medisinskfaglig ansvarlig for mottakelsen, nemlig avdelingsoverlege for anestesi, og avdelingsleder for mottakelsen går via klinikksjef. Tilsvarende var tilfelle for avdelingsoverlege kirurgisk og medisinsk avdeling.

Det er forutsatt at man benytter matriseorganisering for at organiseringen av samarbeidet mellom medisinskfaglige avdelingsoverleger og sykepleieansvarlige avdelingsledere skal fungere. Det kan synes som om dette er en krevende organisasjonsform som vanskeliggjør kravet om enhetlig ledelse.

Alle pasienter som mottas både for øyeblikkelig hjelp og alle elektive innleggelser ved Klinikk Hammerfest, kommer gjennom mottakelsesavdelingen. Unntatt er fødepasienter og barn som går rett på avdeling.

Mottakelsen i Klinikk Hammerfest er samlokalisert med kommunal legevakt. Det er 20 sykepleier årsverk i mottakelsen som også dekker arbeidet med legevakt og AMK sentral.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.01.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.03.07.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet. I tillegg ble direktøren for Helse Finnmark ble intervjuet 02.03.07.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Klikk Hammerfest akuttmottak.

Sluttmøte ble avholdt 09.03.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Tilsynet fokuserte på hvordan de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning, ekstra belastning ved ”hverdagskriser” og samtidighetskonflikter håndteres.

Det var spesielt fokus på pasienter over 80 år med uavklarte diagnoser og som hadde ligget i mottakelsen i mer enn to timer.

5. Funn

Avvik

Klinikk Hammerfest mangler et system som sikrer at drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Avvik fra:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 Plikt til forsvarlighet
  • Forkrift om internkontroll i helsetjenesten § 4:

Avviket er basert på dokumentgjennomgang og intervju og basert på følgende observasjoner:

  • Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i behandlingskjeden i akuttmottaket.
  • Det er ikke laget resultatmål eller aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet.
  • Det mangler en samordnet administrativt og medisinsk faglig styring av aktiviteten i akuttmottaket
  • Det føres ikke statistikk over aktiviteten i mottaket som brukes til løpende styring av personellressurser.^
    - De manuelle listene som føres blir ikke systematisk summert og brukt til å overvåke aktiviteten i mottaket.
  • Det mangler en felles forståelse mellom turnusleger / assistentleger og overleger om omfanget av hverdagskriser i mottakelsen.
  • Det mangler felles forståelse av hva som er akseptable vente- og liggetider i mottaket.
  • Det mangler felles forståelse hvordan overbelastning i akuttmottaket skal håndteres.
  • Ved gjennomgang av journaler for de siste 10 dager av februar ble det identifisert at 9 pasienter over åtti år ventet mer enn fire timer.
  • Ventetiden var fra en til to timer før legeundersøkelse startet og deretter en til tre timer før de var ferdig utredet slik at de kunne overføres til post.
  • Ved gjennomgang av mottaksskjema 26. og 27. februar har vi registrert henholdsvis syv og åtte sengeliggende ø-hjelpspasienter i mottaket samtidig. Mottaket har totalt fire disponible undersøkelsesrom.
  • Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisningen for sykepleierne i mottaket, og planen for opplæring av nytilsatte blir ikke fulgt.

Kommentar:
Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Merknad 1

Det er uoversiktlig og uensartet dokumentasjon på ulike prejournaler og kurver i mottaket.

Merknaden bygger på intervju og dokumentgjennomgang.:

  • Prejournal for kirurgisk og medisinsk avd. har ulike utforming og innhold.
  • Legemidler føres inntil fire ulike steder med dermed økt fare for feil.
  • Det brukes ulik hovedkurve på medisinsk og kirurgisk avdeling.
  • De 20 papirjournalene som tilsynet gjennomgikk var ikke ordnet systematisk.
  • Sykehuset er i ferd med å ta i bruk elektronisk journal

Merknad 2

Det er mangelfullt system for introduksjon av turnusleger.

Merknaden bygger på dokumentasjon og intervju:

  • Introduksjonen er meget komprimert
  • Turnusleger som forsinket oppstart får tilsvarende introduksjon.
  • Turnusleger følges opp av assistent leger
  • Turnusleger følger utdanningsprogrammet til assistentleger
  • Det er lav terskel for å tilkalle assistentlege.

Merknad 3

Bare ett av fire undersøkelsesrom er utformet slik at undersøkelse kan foregå på en tilfredsstillende måte med tilstrekkelig plass på begge sider av seng og tilstrekkelig plass til medisinsk utstyr.

Merknaden bygger på befaring

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

  • Samlokalisering med AMK gir en faglig styrking av mottaket.
  • Det er tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket.
  • BEST prosjektet og traumeteam sikrer forsvarlig behandling for de alvorligst syke pasientene.
  • Docmap er etablert og kjent.
  • Avviksmeldinger følges opp på laveste nivå både i lege- og sykepleiergruppen. Det gis tilbakemelding på meldte avvik fra kvalitetsutvalget.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten vedtatt 20.12.2002 ner 1731

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tilsyn, akuttmottak i Hammerfest 8. og 9. mars 2007
  • Tjenesteplan for leger ved akuttavdelingen
  • Ansatte i mottakelsen
  • Informasjon til nyansatte og vikarer kirurgisk avdeling
  • Rutiner for mottak av alvorlige skadde pasienter ved Hammerfest sykehus
  • Avtale mellom Hammerfest sykehus Helse Finnmark HF og Hammerfest kommune
  • Organisasjonskart Mottakelsen-Legevakt
  • Bemanningsplan ved tilsyn - mottakelsen Hammerfest sykehus
  • Prosedyre for varsling av politi (112) og brann (110) fra AMK
  • Prosedyre for henvendelse fra presse og politi AMK's besvarelse
  • Prosedyre for varsling av Sea King med anestesilege
  • Prosedyre for overfallsalarm fra innsatspersonell
  • Prosedyre for anrop fra maritime enheter
  • Prosedyre for AMK's deltakelse i øvelser
  • Prosedyre for håndtering av innringer uten behov for hjelp
  • Planskisse over akuttmottaket på Hammerfest sykehus
  • Opplæringsplan for nyansatte i mott.avd.
  • Håndtering av pasienter med mulig fugleinfluensa
  • Vakthavende AMK - lege
  • Varsling av Traumeteam
  • Risikoområder, Mottakelsen
  • Eksempler på avviksrapporter, Hammerfest
  • Organisasjonskart, Helse Finnmark
  • Leger ved kirurgisk, ortopedisk og medisinsk avdeling
  • Avvikshåndtering i Helse Finnmark
  • Tuberkulosekontrollprogram for Helse Nord RHF
  • Mottak av MRSA - pasient
  • Forhåndsundersøkelse, MRSA
  • Ledelsens ansvar og myndighet i HMS -arbeidet.  Dokument under utarbeiding
  • Organisering av klinikker i Helse Finnmark HF
  • Organisering av akuttavdelingen etter ny organisasjonsmodell juli 2004

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler
  • Innkomstjournal
  • Henvisningsblankett til operasjon som krever anestesi
  • Sykepleierapportskjema
  • Hovedkort
  • Grønt problemark
  • Rutiner for mottak av alvorlig skadde pasienter ved Hammerfest sykehus
  • Informasjon til nytilsatte og vikarer ved kirurgiske avd. Hammerfest
  • Docmap Klinikk Hammerfest, prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Helsetilsynet i Finnmark, bre av 25.01.07 Varsel om tilsyn med akuttmottak ved Klinikk Hammerfest
  • Klinikk Hammerfest, brev av (mail) 14.02.07 Vedlagt følgjer oppdatert dokumentasjon frå Hammerfest
  • Helsetilsynet i Finnmark, brev av 10.02.07 Program for tilsyn med akuttmottak ved Klinikk Hammerfest 8. og 9. mars 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ingeborg Eliassen

Avd. sjef akuttavdelingen

X

X

X

Lari Ahmed Rastkar

Turnuslege kir. avd

X

X

X

Kjersti Sivertsen

Ass. lege kir. avd

X

X

X

Bente Engesrønning

Spesialsykepleier

 

X

 

Klaus Aspli

Turnuslege med. avd

X

X

X

Hedda Hoel

Ass. lege med. avd

X

X

X

Kristin Brattebø

Sykepleier

X

X

X

Nils Amundsen

Avd. overlege kir. avd

X

X

X

Bodil Brox

Avd. sykepleier mottakelsen

X

X

X

Stein Høybjør

Overlege med. avd

X

X

X

Torben Wisborg

Avd. overlege anestesi avd.

 

X

X

Kristine Brevik

Konst. klikksjef

X

X

X

Bodil Røyset

Kvalitetsleder

X

 

X

Audun Mikkelsen

Ass. lege kir. avd

   

X

Mads Sundet

Ass. lege

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Finnmark, ass. fylkeslege Beate Lupton
Helsetilsynet i Nordland, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen
Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Jørgen Holmboe
Helsetilsynet i Troms, fagsjef Birgit Heier Johansen