Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Dette er en rapport fra tilsyn med akuttmottaket ved klinikk Kirkenes. Det er en del av et landsomfattende tilsyn med akuttmottak. Det er nedsatt et felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene i Nordland, Troms og Finmark. Det føres tilsyn med 6 sykehus i Helse Nord.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Klinikk Kirkenes sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Det ble funnet 4 merknader

Merknad 1

Det føres ikke statistikk over aktiviteten i mottaket som kan brukes til løpende styring av personellressurser.

Merknad 2

Det mangler et forum for samordnet medisinsk faglig styring av aktiviteten i akuttmottaket.

Merknad 3

Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisning for sykepleierne i mottaket.

Merknad 4

Det mangler systematisk oversikt over administrative og faglige prosedyrer som er lett tilgjengelig og kjent av alle.

Dato: 12. april 2007

Birgit Heier Johansen
revisjonsleder

Beate Lupton
revisor

Eystein Præsteng Larsen
revisor

Jørgen Holmboe
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved klinikk Kirkenes i perioden 25. januar – 12. april 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Helse Finnmark består av Klinikk Hammerfest (somatisk sykehus), klinikk Kirkenes (somatisk sykehus) og klinikk for psykisk helsevern (DPS og psykiatriske poliklinikker)

Klinikk Kirkenes er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Sør-Varanger, Nesseby, Tana, Vadsø, Vardø, Båtsfjord, Berlevåg, Lebesby og Gamvik til sammen ca 27500 innbyggere. I 2005 hadde Finnmark ca 73000 innbyggere. I 2005 ble det i Helse Finnmark innlagt 9749 pasienter som øyeblikkelig hjelp. Av disse var 1198 over 80 år (Samdata).

Klinikk Kirkenes er delt inn i fem avdelinger som ledes av avdelingsoverleger, og som har det medisinsk faglige ansvaret for sine avdelinger. Alle avdelingsoverlegene bortsett fra avdelingsoverlege i anestesi, rapporterer direkte til klinikksjef. Alle avdelingsoverlegene deltar i klinikksjefens lederteam. I tillegg er det fire avdelinger som ledes av andre personellgrupper, deriblant akutt avdelingen som ledes av sykepleier som er avdelingssjef. Avdelingsoverlege for anestesi har det medisinsk faglige ansvaret i akuttavdelingen, men er ellers underlagt avdelingssjefen. De øvrige sykepleietjenester ved klinikk Kirkenes er underlagt avdeling for sykepleietjenesten som har det sykepleiefaglige ansvaret her. Begge disse avdelingssjefer sitter i klinikksjefens lederteam. Lederteamet er også kvalitetsutvalg.

Akuttavdelingen består av anestesi-, intensiv-, mottakelse-og operasjonsavdelingen samt ambulanser.

Tjenestevei i linje fra medisinskfaglig ansvarlig for kirurgisk og medisinsk avdeling og avdelingsledere for tilsvarende avdelinger går via klinikksjef. Det er forutsatt at man benytter matriseorganisering for at organiseringen av samarbeidet mellom medisinskfaglige avdelingsoverleger og sykepleieansvarlige avdelingsledere skal fungere. Det kan synes som om dette er en krevende organisasjonsform som vanskeliggjør kravet om enhetlig ledelse.
 

Bare pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp kommer gjennom mottakelsesavdelingen. Alle elektive innleggelser går rett på post, det samme gjelder fødepasienter. Mottakelsen i Klinikk Kirkenes er samlokalisert med kommunal legevakt. Det er 30 sykepleier årsverk i mottakelsen/ intensiv som også dekker arbeidet med legevakt og AMK sentral. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.01.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 06.03.07.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet. I tillegg ble direktøren for Helse Finnmark intervjuet 2.03.07

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Klikk Kirkenes akuttmottak.

Sluttmøte ble avholdt 07.03.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post
  • Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:
  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Tilsynet fokuserte på hvordan de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning, ekstra belastning ved ”hverdagskriser” og samtidighetskonflikter håndteres.
Pasienter med uavklarte diagnoser er valgt som kasus for å undersøke hvordan
virksomheten i akuttmottaket fungerer.

5. Funn

Merknad 1

Det føres ikke statistikk over aktiviteten i mottaket som kan brukes til løpende styring av personellressurser.

Merknaden bygger på dokumentasjon og intervju:

  • Det føres manuelle lister over pasientene når de kommer til mottaket,
  • Listene blir ikke systematisk summert og brukt til å ha oversikt over pasientstrømmen i mottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uken og når på året arbeidsbelastningen er for stor.
  • Det mangler felles forståelse av hva som er akseptable vente-og liggetider i mottaket.
  • Det er et oversiktlig miljø i akuttmottaket i klinikk Kirkenes der både overleger og assistentleger har god oversikt over den daglige pasientstrømmen, arbeidsbelastning og rutiner for primærvakten
  • Sykepleieressursen brukes på tvers i avdelingen.

Merknad 2

Det mangler et forum for samordnet medisinsk faglig styring av aktiviteten i akuttmottaket

Merknaden bygger på intervju:

  • Det finnes flere fora som klinikk møtet der avdelingssjefer og avdelingsoverleger møtes men disse benyttes i liten grad til formålet

Merknad 3

Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisning for sykepleierne i mottaket

Merknaden bygger på følgende dokumentgjennomgang og intervju:

  • Det gis opplæring til nytilsatte,
  • Det gis opplæring i forhold til AMK-sentralen
  • Det gis basal opplæring i hjerte-og lungeredning, men det mangler et fortløpende undervisningstilbud til alle som arbeider i mottaket.
  • Det er utstrakt samhandling mellom sykepleiere i intensiv og mottaket, og de bruker hverandres kompetanse.

Merknad 4

Det mangler systematisk oversikt over administrative og faglige prosedyrer som er lett tilgjengelig og kjent av alle.

Merknaden bygger på dokument gjennomgang og intervju:

  • Det finnes enkelte faglige og administrative prosedyrer som er ordnet alfabetisk i en perm.
  • Doc map er ikke i bruk, men er i ferd med å bli implementert

Helsetilsynet har merket seg:

  • Det er en stabil kjerne av sykepleiere i mottaket.
  • Det gjennomføres AMK opplæring og opplæring av bruk av norsk indeks.
  • Det er langsiktig satsing på videreutdanning av intensivsykepleiere.
  • Det er tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket.
  • Turnusleger samarbeider og utfyller hverandre.
  • Det er stabilt assistentlege sjikt.
  • Det er lav terskel for å ringe sekundærvakt.
  • Assistentlegene følger turnuskandidatene opp.
  • Avviksmeldinger følges opp på laveste nivå både i lege-og sykepleiergruppen.
  • Det gis tilbakemelding på meldte avvik fra kvalitetsutvalget.
  • Prosedyrer endres på bakgrunn av meldte avvik.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i helse-og sosialtjenesten vedtatt 20.12.2002 nr 1731

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tilsyn, akuttmottak i Kirkenes, dokumentasjon:
  • Ansatte akuttmottaket/AMK:
  • Organisasjonsstrukturen i akuttavdelingen ved Kirkenes sykehus:
  • Oversikt over ansatte ved Akuttavdeling / AMK:
  • Tegning over Akuttavdeling / AMK/Intensiv
  • E-mail vedr. fellesundervisning for Akuttavdeling og Kirurgisk avdeling.:
  • Lege-/ambulansealarm:
  • Traumebehandling Kirkenes sykehus:
  • Prosedyre: Melding av pasient til Øyeblikkelig hjelp kirurgisk inngrep:
  • Vedr. sanering:
  • Prosedyre: Rupturert abdominalt aorta aneurisme:
  • Prosedyre: Mottak av den akutt syke og/eller kritisk syke pasient:
  • Veileder for innkallelse av assistent lege for vurdering av EKG:
  • Veileder ved innleggelser akutte og elektrive pasienter ved Med. avd. og Int. avd:
  • Prosedyre: Vakthavende AMK-lege
  • Prosedyre: Epiglotitt
  • Prosedyre: Varsling av helsepersonell i hjemmevakt som oppholder seg på og utenom sykehusområdet:
  • Vakttider for personell på hjemmevakt:
  • Håndtering av pasienter med mulig fugleinfluensa som må innlegges på UNN:
  • Prosedyre: Bestilling av videokonferanse -VAKe -fra sykestue/legevakt:
  • Prosedyre: Innleggelse til intensiv og legenes ansvarsfordeling for pasienter innlagt på intensiv avdelingen:
  • Forslag til instruks for debrifing ved Klinikk Kirkenes:
  • Referat fra avdelingsråd 30.11.2006:
  • Traumebehandling/traumeutvalg:
  • Fagmøter for AMK:
  • Ansatte Akuttmottaket Klinikk Kirkenes 6. og 7. mars 2007
  • Organisasjonskart, Helse Finnmark HF:
  • Avviksbehandling i Helse Finnmark:
  • Eksempler på avviksrapporter, Kirkenes:
  • Leger ved kirurgisk og medisinsk avdeling, Kirkenes:
  • HMS-fordeling av ansvar. Under utarbeiding:
  • Organisering av klinikker i Helse Finnmark HF:
  • Tuberkulosekontrollprogram i Helse Nord RHF:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler
  • Informasjon til vikarer
  • Generell informasjon til vikarer på intensiv avd.
  • Årsrapport mottakelsen avd./AMK 2004
  • Innleggelser uke 7, 2007
  • Kvalitetsperm 06
  • Avviksmeldinger akutt protokoll 28.02.06, 28.03.06, 30.05.06, 19.09.06, 21.11.06, 10.01.07
  • Innkomstjournal
  • Referat fra avdelingsråd 30.11.06
  • Dokumentasjon aktuelle problemstillinger av 13.05.05

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Helsetilsynet i Finnmark, brev av 25.01.07 Varsel om tilsyn med akuttmottak ved Klinikk Kirkenes
  • Klinikk Kirkenes, brev av (mail) 14.02.07 Vedlagt følgjer oppdatert dokumentasjon frå Kirkenes
  • Helsetilsynet i Finnmark, brev av 15.02.07 Program for tilsyn med akuttmottak ved Klinikk Kirkenes 6. og 7. mars 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon/Stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eva Håheim Pedersen

Direktør Helse Finnmark

 

X

 

Turid Gudim Aune

Avdelingssykepleier

X

X

X

John Sebit Yobuta

Turnus lege kir.avd

X

X

 

Martin Lindblad

Assistent lege kir. avd.

X

X

 

Robert Landin

Overlege ortoped

X

X

 

Ingelin Nordal

Turnus lege med.avd.

X

X

X

Katerina Kontsekova

Assistent lege med.avd

 

X

 

Berit Mathiesen

Sykepleier mottakelsen

 

X

 

Ståle Ackermann

Avdelingssjef akutt avd.

X

X

X

Bjørn Høivik

Overlege kir.avd

X

X

X

Marit Siri Olli

Sykepleier

 

X

 

Helge Søndenå

Overlege med.avd

X

X

X

Lars Hedemann Nilsen

Overlege anestesi

 

X

X

Hanne Berntsen

Konst.klinikksjef

X

X

X

Kirsti Håskjold Larsen

Fagleder AMK

X

 

X

Tone Bjerknes

HVO

X

   

Magda Bye

AMK/Mottakelsen/Intensiv

   

X

Alf-Vidar Rørmark

AMK/Mottak/DKI

   

X

Kristina E. Nyton

Spesialsykepleier, Luftambulanse/anestesiavd.

     

Unni Bente Elde

Sykepleiefaglig rådgiver

   

X

Hans Drausfeld

Overlege rehabilitering

   

X

Anita Brekken

Hygienesykepleier/ turberkulosekoordinator

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Finnmark, assisterende fylkeslege Beate Lupton
Helsetilsynet i Nordland, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen
Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Jørgen Holmboe
Helsetilsynet i Troms, fagsjef Birgit Heier Johansen