Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om døgnenheten Jansnes har en forsvarlig legemiddelhåndtering i forhold til ordinasjon, istandgjøring og utlevering av legemidler.

Det ble ikke funnet noen avvik under tilsynet, men tilsynet har funnet å påpeke 3 merknader på det reviderte området. Rapporten beskriver de merknader det ble funnet grunnlag for å gi.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i å formidle nedover i organisasjonen hvilken behandling innleverte avviksmeldinger får. Avviksmeldingene og behandlingen av disse brukes for lite i forbedringsøyemed.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til å skrive ned i kardex hvilken effekt utlevert eventueltmedisin har.

Merknad 3:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre at nytilsatte får den nødvendige opplæring, også i ferietid og i tid med omorganisering

Dato: 08.01.08

revisjonsleder Målfrid Ovanger

revisor Grethe Hansen

1. Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Døgnenheten Jansnes i perioden 18.09 — 29.11.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF er inndelt i Klinikk Hammerfest sykehus, Klinikk Kirkenes sykehus og Klinikk psykisk helsevern og rus. Klinikk psykisk helsevern og rus er inndelt i 3 DPS og poliklinikker.

DPS — Vest Finnmark består av BUP og VPP i henholdsvis Alta og Hammerfest, samt Døgnenheten Jansnes. Leder for DPS — Vest - Finnmark er øverste leder også for Jansnes.

Enheten er inndelt i en kortidspost og allmennpsykiatrisk post.

Allmennpsykiatrisk post har 15 døgnplasser og er lokalisert i hovedbygningen. Kortidsposten er for tiden lokalisert i en annen bygning på området og har 10 døgnplasser. I løpet av 2008 skal kortidsposten flytte de flytte inn i nye lokaler i Alta Helsesenter.

Døgnenheten Jansnes har en leder som har fått delegert personalansvar, faglig og økonomisk ansvar for begge postene. I tillegg har leder for døgnenheten direkte personalansvar for stabspersonell som betjener begge postene som for eksempel sosionom, ergo- og fysioterapeut, psykiater og psykolog. Hver post har i tillegg egne postledere.

Døgnenheten Jansnes er bemannet med sykepleiere, miljøterapeuter, spesialhjelpepleier, overlege, psykolog, sosionom, ergoterapeut og fysioterapeut. Totalt har Døgnenheten Jansnes 69 årsverk. Allmennpsykiatrisk post 23 årsverk. Kortidsposten (Alta) har 22 årsverk. Resten av stillingene fordeler seg på stabspersonell og merkantilt støttepersonell. Personalet har et nært samarbeid med hverandre i forhold til legemiddelhåndtering og jobber tverrfaglig i forhold pasientene som er innlagt på institusjonen.

Beskrivelse av rutine for medikamenthåndtering

Leder for døgnenheten Jansnes er systemansvarlig for legemiddelhåndteringen i virksomheten. Systemansvar på postnivå er delegert til postlederne. Postlederne har oppnevnt to sykepleiere som har ansvaret for medisinrommet. Det er alltid sykepleier på vakt.

Overlegen/psykiater har ansvaret for ordinering av legemidler til pasientene på begge postene. Han informerer pasientene om virkning og bivirkninger av medisinene og sykepleiere eller miljøkontakt er alltid tilstede på behandlingsmøtet når pasienten får ny medisin. Overlegen er tilstede på postene to ganger i uka. Ved akutte behov for nye legemidler kontaktes vakthavende lege i Alta kommune. Det er et nært samarbeid (skriftlig og telefonisk kontakt) mellom overlegen og legevakten. Dersom legevaktslegene har ordinert medisiner gjennomgår overlegen medisinkardeks når han er i postene.

Utgangspunktet er at det alltid skal være en sykepleier på vakt på institusjonen slik at de øvrige ansatte alltid har en sykepleier dekan kontakte. Når det kun er én sykepleier på vakt, bistår denne begge postene.

Det forelå skriftlig delegasjon fra overlegen på 13 navngitte hjelpepleiere og alle hadde gjennomgått godkjent opplæring i legemiddelhåndtering og årlige oppdateringskurs. Alle delegasjonene hadde tidsfrister. Delegasjonen til hjelpepleiere var avgrenset til utdeling av istandgjorte pasientdoser til pasienter i postene. Hjelpepleierne hadde høy bevissthet om hva som var deres ansvarsområde i forhold til delegasjonen som var gitt.

Dosering og utdeling

Kortidsposten og allmennpsykiatriskpost har felles medisinrom hvor sykepleierne doserer medisiner i ukedosett. Dosettene blir kontrollert av en annen sykepleier, og det kvitteres for at den blir kontrollert. Medisinrommet er låst til en hver tid, og bare sykepleiere har nøkler til dette rommet. I tillegg har de et eget rom med eget medisinskap på hver post hvor det oppbevares eventueltmedisin og ukedosetter. Dosettene er innelåst i medisinskapet og bare sykepleier og hjelpepleier har nøkler dit.

Ved utlevering kommer en og en pasient til medisinrommet og får utdelt sine medisiner. Den som deler ut medisinene fra dosett kontrollerer, om medisinen stemmer med det som står oppført i medisinkardeks og påser at pasienten tar denne medisinen med mindre annet er avtalt. Dersom pasienten ikke kommer til medisinrommet leveres medisinene til pasienten der han/hun befinner seg. Medisinen legges da i medisinglass som taes med til pasienten. Også i disse tilfellene kontrolleres det at pasienten tar medisinene med mindre annet er avtalt. Det foregår ikke tvangsmedisinering av pasienter uten at det er fattet vedtak om dette.

Opplæring

Det er tilsynsfarmasøyten ved Klinikk Hammerfest som har ansvar for det faglige innholdet på medisinkurs. Han samarbeider med postlederne om innholdet. Sykepleierne i avdelingen er ansvarlig for den praktiske opplæringen av hjelpepleierne i postene. Postlederne vurderer hvilke ansatte som er egnet til å få delegasjon fra lege. Det er årlige oppdateringskurs for hjelpepleiere og sykepleiere.

Avviksregistrering og håndtering av avvik i institusjonen

Institusjonen hadde system for avvik og anmerkning (uønskede hendelser). I intervjuene kom det frem at de ansatte hadde en bevisst holdning til å registrere avvik og ingen var engstelig for å melde avvik. Avvikene ble levert til postleder. Postleder mottok og vurderte meldingene og vurderte årsaken til avviket men det var ikke noen automatikk at dette ble drøftet med de ansatte.

De fleste av avvikene ble behandlet av lokalt kvalitetsutvalg/vernegruppe og etter behandling der ble de fleste meldingene videresendt til kvalitetsutvalget for psykisk helsevern. De meldingene som ikke ble sendt var helt bagatellmessige, eks. på manglende lyspære, og lignende.

Etter at kvalitetsutvalget hadde behandlet meldingene ble det skrevet en rapport, som blir lagt ut på intranettsidene til foretaket.

3. Gjennomføring

System revisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 18.09.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 28.11.07

Intervjuer
9 personer ble intervjuet den 28. og 29.11.07.

Det ble gjennomført befaring i døgnenhetens poster sine medisinrom.

10 journaler på inneliggende pasienter ble gjennomgått. Journalene ble gjennomgått med tanke på dokumentasjon av ordinasjon av legemidler, dokumentasjon på om legemiddelet var gitt og dokumentasjon av dobbeltkontroll.

Sluttmøte ble avholdt den 29.11.07

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet har under tilsynet vurdert hvordan virksomheten sikrer forsvarlig legemiddelutdeling i forbindelse med:

Ordinasjon.

Herunder hvordan forsvarlig kommunikasjon ved ordinasjoner sikres

Istandgjøring

Herunder hvordan det sikres, at rett medikament og dose istandgjøres.

Utlevering

Herunder hvordan det sikres det at rett pasient får medikamentet, at rett dose utleveres og hvordan sikres det at medikamentet administreres korrekt.

5. Reviderte områder og funn

Tilsynet skulle avklare om legemiddelhåndteringen ved Døgnenheten Jansnes foregikk i tråd med myndighetskravene på området. Hovedinntrykket er at virksomheten har et godt system for legemiddelhåndteringen og at de etterlever myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi 3 merknader vedrørende legemiddelhåndteringen:

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i å formidle nedover i organisasjonen hvilken behandling innleverte avviksmeldinger får i postene. Avviksmeldingene og behandlingen av disse ble for lite brukt i forbedringsøyemed.

Merknadene er basert på følgende observasjoner:

  • Gjennom intervju framkommer det at flere ikke har fått vite hvordan avvikene er behandlet, og de etterlyser tilbakemelding fra leder
  • Det er usikkerhet i organisasjonen ang hva som skjer med meldingene
  • Det finnes ingen helhetlig oversikt over antall avvik i postene
  • Det er ikke nedskrevet hvordan enkeltavvik er behandlet, verken av avdelingsleder eller virksomhetens “kvalitetsutvalg”, som kalles vernegruppe
  • Det finnes ikke noe system for tilbakemeldinger i virksomheten til de ansatte vedrørende behandling av avvik. Fra foretakets side er det rutine for at foretakets protokoller fra kvalitetsutvalget legges ut på intranett, og den enkelte ansatte kan gå inn på intranett og lese der.
  • Totalt var det levert 25 avviksmelinger de to siste årene. Forhold som ble avdekket var injeksjon som ikke var gitt til rett tid, medikament utdelt til feil tid, manglet medikamenter i dosetter, feile doser, manglende dobbelkontroll (1), funn av tablett på gulvet, tyveri og annet.
  • Det fremkom i intervju at personalet etterlevde prosedyrene i kvalitetshåndboka.
  • Tilsendt dokumentasjon viste at prosedyrene var oppdatert og godkjent.

Målet med avviksbehandlingen er forbedring eller begrensing av skadevirkninger. Det som var det svake ledd i avviksbehandlingen, var tilbakemeldingen til de ansatte. De deltok ikke i analysen om hva som måtte forbedres. Det var ikke noe godt system for oppfølgingen av tiltak i samarbeid med egne ansatte og hvem som skulle gjennomføre tiltakene, hvilket resultat som forventes og hvordan dette skulle måles. Postene kunne ikke dokumentere at tiltak var evaluert. Postene kunne dermed ikke dokumentere hvordan man lærte av egne feil, slik at samme feil ikke skjer igjen. Avvik skal behandles som grunnlag for forbedring. Virksomheten hadde ikke laget oversikt over ulike type avvik på postnivå og over utviklingstrender. Det var ikke tydeliggjort for de ansatte hvilke forebyggende tiltak som var iverksatt.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til å skrive ned i kardex, hvilken effekt utlevering av eventueltmedisin har.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Gjennom intervju kommer det fram at ansatte vet at det skal skrives ned effekten også i kardex, men de mener selv at de ikke har noen rutine som sikrer at de faktisk gjør det. Det framkommer at dette skrives i rapporten.
  • Gjennomgang av kardex viser at det kun unntaksvis nedtegnes om medikamentet har hatt effekt og eventuelt hvilken effekt.

Merknad 3:

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre at nytilsatte får nødvendig opplæring i ferietid og i tid med omorganisering.

  • Gjennom intervju kommer det fram at nytilsatte som ble tilsatt under omorganisering og på sommeren skulle ønsket bedre og mer systematisk opplæring.
  • Gjennom innsendt dokumentasjon ser vi at postene har en introduksjonsplan for nytilsatte og vikarer, men gjennom intervjuene fremkom det at systemet ikke sikrer at den nødvendig opplæring gjennomføres i omorganiseringsperioder hvor det skjer omstillinger og rammebetingelsene endres, i ferietid og tid med annen uro.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 18.12.01 om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift av 20.12.02 om internkontroll i sosial og helsetjenesten Forskrift av 21.12.00 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding Helse Finnmark HF
  • Aktivitetsrapport for 2007
  • Organisasjonsmodell for DPS Vest- Finnmark og Døgnenheten Jansnes
  • Oversikt over inneliggende pasienter
  • Personalplan - ansatte, hvor lenge de har vært ansatt om de deltar i legemiddelhåndtering.
  • Ansvarsfordeling med utgangpunkt i forskrift om legemiddelforsyning m.v. i sykehus og andre helseinstitusjoner.
  • Vaktlister for ansatte i virksomheten for 28. og 29.11. 07.
  • lntroduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere og hjelpepleiere
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved døgnenheten Jansnes.
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering; egenkontroll, feil bruk av medikamenter, insulin og blodtrykksmåling, istandgjøring og utlevering av faste medisiner, utfylling av marvan- behandlingsskjema, narkotika og kontrollskjema. Depot-injeksjon, eventuelt medisiner, ordinering av legemidler, utdeling av legemidler, informasjon/opplæring til pasient, utdeling av legemidler til andre enn pasienter, bestilling og mottak av medikamenter, oppbevaring av legemidler, nøkkel/nøkkelkort, mistanke om svinn, bokføring av narkotikaregnskap og annen evaluering av Legemiddelhåndtering. Arbeidsinstruks for tilsetting av legemidler til infusjonsvæsker, veileder for utforming av medisinrom.
  • Prosedyre for delegasjon av myndighet mht. legemiddelhåndtering, praktisk oppfølging og opplæring.
  • Oversikt over hjelpepleiere som har fått dispensasjon for utdeling av medisin
  • Avvikshåndtering, veiledning utfylling av skjema
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn av 15 06 2006
  • Rapporter fra farmasøytisk tilsyn ved døgnenheten Jansnes fra 2005 — 2007
  • Oversikt over internkontrollsystemets oppbygging - foretaksnivå

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra postmøter (personalmoter) og lokalt kvalitetsutvalg for 2006 og 2007
  • 10 pasientjournaler fordelt på to poster
  • 25 Avviksmeldinger for 2006 og til 2007
  • Narkotikaprotokoll for begge postene
  • Kvitteringsprotokoll for utdeling av B preparater fra begge postene
  • Legevisittboka for behandlingsmøter fra begge postene

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Helsetilsynet i Finnmark brev av 18.09.07 om varsel om tilsyn
  • Oversendelse av 05.11.07 fra Døgnenheten Jansnes med etterspurt informasjon
  • E- mail av 07.11.07 til leder Hege Amundsen ber om mer utfyllende dokumentasjon
  • E- mail fra Robert Kechter av 12.09.07 vedrørende oversendelse av tilleggsdokumentasjon.
  • Helsetilsynet i Finnmarks brev av 14.11.07 med program for tilsynet
  • Verifikasjonsliste sendt på e-post 26.11 .07

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kjetil Ryan

Psykiater/overlege

X

X

 

Robert Kechter

Leder DPS — Vest Finnmark

X

X

X

Hege Amundsen

Leder— Døgnenheten

X

X

X

Birgitta Bergmo

Sykepleier

X

X

 

May Kristine Hansen

Sykepleier

 

X

X

Torill Kristiansen

Hjelpepleier

X

X

 

Hanny Simonsen

Hjelpepleier

X

X

X

Åse M Olsen

Postleder

X

X

X

Ragnhild Nilsen

Postleder

X

X

X

Vibeke Kechter

Ass. postleder

X

 

X

Bodil Røyset

Kvalitetsleder HF- Finnmark

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fylkessykepleier Målfrid Ovanger, revisjonsleder
Jurist Grete Hansen, revisor