Sammendrag 

Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket innenfor det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Utvelgelse, opplæring, oppfølging og bruk av vikarer, herunder informasjonstiltak om nasjonale og lokale forhold og helseforetakets interne rutiner.

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av tidligere hendelsesbaserte tilsynssaker knyttet til vikarbruken ved kirurgisk avdeling ved Kirkenes sykehus, samt på bakgrunn av møte med sykehusets ledelse vinteren 2006. Ved disse anledningene har Helsetilsynet i Finnmark varslet at vi ville komme tilbake med et systemtilsyn med bruken av vikarer.

Det ble ikke avdekket noen avvik eller gitt noen merknader innefor det reviderte område.

Dato: 3. mars 2008

Magnar Kleppe
revisjonsleder

Trond Ketil Haugstvedt
 fagrevisor

Tor Villanger
revisor

Tvedt Anders Jæger
revisor

1. Innledning

Denne tilsynsrapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF v/ Kirkenes sykehus, kirurgisk avdeling. Selve tilsynet ble gjennomført i perioden 10. og 11. desember 2007.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom internkontroll i forbindelse med utvelgelse, opplæring, oppfølging og bruk av vikarer, herunder informasjonstiltak om nasjonale og lokale forhold og helseforetakets interne rutiner.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kirurgisk avdeling tilbyr akutt og planlagt basalkirurgi. For eksempel mindre kirurgiske inngrep som brokk, åreknuter, steriliseringer, hemorriodeoperasjoner osv. Disse gjøres som dagkirurgi. I tillegg til dette gjøres det også cholecystektomi, hemikolektomier og diverse urologiske operasjoner på innlagte pasienter. Når det gjelder ortopedi så gjøres det artroskopier, acromionreseksjoner, hallux valgus operasjoner, Dupytren kontrakturer, operasjon for carpal tunnel og fjerning av osteosyntesmatreiell. Det gjøres protesekirurgi på hofte og kne på inneliggende pasienter. Avdelingen har også tilbud om brudd- og skadekirurgi mandag - torsdag.

Ved kirurgisk avdeling er det for tiden en fast ansatt spesialist i kirurgi, fra januar 2008 vil det værer to kirurgispesialister fast ansatt, i og med at det da tiltrer en ny avdelingsoverlege. Behovet for generelle kirurger og ortopediske kirurger for øvrig, dekkes gjennom to vikarstafetter med faste leger fra Lasarettet i Ystad. I den ene deltar 4 generelle kirurger og en urolog og i den andre 4 ortopediske kirurger. De generelle kirurgene er til stede 7 dager om gangen, ortopedene 5 dager (fra mandag til fredag).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. oktober 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i punktet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. desember 2007.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11. desember 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av tidligere hendelsesbaserte tilsynssaker knyttet til vikarbruken ved kirurgisk avdeling ved Klinikk Kirkenes, samt på bakgrunn av møte med sykehusets ledelse vinteren 2006. Ved disse anledningene har Helsetilsynet i Finnmark varslet at vi ville komme tilbake med et systemrettet tilsyn med bruken av vikarer.

Fokuset for tilsynet var utvelgelse, opplæring, oppfølging og bruk av vikarer i kirurgisk avdeling, herunder informasjonstiltak om nasjonale og lokale forhold og helseforetakets interne rutiner.

5. Funn

Det ble ikke avdekket noen avvik eller gitt noen merknader.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

7. Dokumentgrunnlag

Dokumentasjon fra Helse Finnmark HF, Kirkenes sykehus ble mottatt pr post den 15. november 2007 og omfattet følgende:

• Organisasjonskart for Klinikk Kirkenes
• Organisasjonskart for avdeling for sykepleiertjenester
• Driftsoversikt for Klinikk Kirkenes, kirurgisk avdeling for 2007
• Oversikt over behandlende pasienter, alder, diagnose og utførte operative inngrep, innlagte og dagpasienter.
• Protokoll fra Kvalitetsutvalget med oversikt over § 3-3 meldinger.
• Oversikt over og innhold i informasjonstiltak og opplæringsrutiner for nytilsatte medarbeidere og vikarer ved kirurgisk avdeling.
• Oversikt over vikarer som har arbeidet ved kirurgisk avdeling i 2007.
• Oversikt over ansatte (fast og midlertidig ansatte og vikarer) ved kirurgisk avdeling.
• Ytterligere dokumentasjon fra Helse Finnmark HF, Kirkenes sykehus ble mottatt den 26. november 2007 og omfattet følgende:
• Oversikt over administrative, medisinskfaglige og pleiefaglige rutiner ved kirurgisk avdeling.
  -  prosedyre for melding av pasient til øyeblikkelig hjelp ved kirurgisk inngrep.
  -  rutiner for videre oppfølging av pasienter som henvises til kirurgisk poliklinikk.
  -  avviksbehandling i Helse Finnmark HF.
  -  ledelsens ansvar og myndighet i HMS- arbeidet.
• Kopi av rapport fra gjennomførte interne revisjoner ved kirurgisk avdeling
  - Vernerunde utført i kirurgisk avdeling 1. juni 2006.
• Referat fra møter i foretaksledelsen angående oppfølging av HMS- arbeidet og Pasienttilfredshetsundersøkelse.

8. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet ble utført av

Magnar Kleppe revisjonsleder seniorrådgiver Statens Helsetilsyn
Trond Ketil Haugstvedt fagrevisor assisterende fylkeslege Helsetilsynet i Hordaland
Anders Jæger revisor rådgiver/jurist Helsetilsynet i Finnmark
Tor Villanger Tvedt revisor rådgiver/jurist Helsetilsynet i Finnmark