Helsetilsynet

Regelverk:

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v Lov av 02.07 1999 nr 63 om pasientrettigheter Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Legemiddelhåndtering; ansvarsforhold med legemiddelhåndteringen, bestilling innkjøp og rekvirering, oppbevaring og kontroll, ordinasjon og forskrivning, istandgjøring og utdeling av legemidler til pasient og avviksbehandling.

Hensikten med tilsynet var å få en oversikt over legemiddelhåndteringen i virksomheten og om den er i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av bekymring om svikt i tjenestene på grunn av stort sykefravær, bruk av andre enn sykepleiere og vernepleier til oppgaver innenfor medikamenthåndtering, og manglende tilbakemeldinger fra tilsynsfarmasøyt.

Det ble funnet 2 avvik under tilsynet. i avvik på området som gjelder oppbevaring av medikamenter og et på området som gjelder ansvarsforhold i forhold til medikamenthåndtering. Det ble også gitt tre merknader innenfor de områdene vi undersøkte.

Avvik 1:

Virksomheten oppbevarer ikke nøklene til medikamenttrallene på en tilfredsstillende måte.

Avvik 2:

Virksomheten sørger ikke for at tilsynslegen delegere ansvar for medikamenthåndtering til sykepleiere.

Merknad 1:

Det vil være en forbedring om alle ansatte registrerer effekten av “eventuell- medisin”.

Merknad 2:

Det vil være en forbedring om medikamentansvarlig sykepleier/vernepleier sikrer at man kontrollerer beholdningen av A og B preparater jevnlig.

Merknad 3:

Det vil være en forbedring om virksomheten i større grad synliggjør hvordan avvikene behandles i et forebyggingsperspektiv, samt sikrer at de ansatte medvirker i forbedringsarbeidet.

Dato: 07.06.07

Målfrid Ovanger
Revisjonsleder/fylkessykepleier

Grethe Hansen
Revisor/jurist

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Prestøyhjemmet den 23. og 24. april2007.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll i forhold til legemiddelhåndtering. Tema var organisering, ansvar og myndighet, ordinasjon og forskrivning samt istandgjøring og utlevering/utdeling av legemidler, kontroll oppbevaring og kassasjon av legemidler og internkontroll og avviksbehandling.

Mange undersøkelser viser at svikt i håndteringen av legemidler er et problem i helsetjenesten. Svikt i legemiddelhåndteringen kan ha betydelige medisinske, personlige og helseøkonomiske konsekvenser. Mange helsearbeidere er klar over dette, og gjør hva de kan for å forhindre feil og skader i sitt arbeid med pasientene.

Bakgrunnen for reglene om legemiddelhåndtering er at man ønsker å ivareta to forhold. Det første er å sikre en forsvarlig medikamenthåndtering til den enkelte pasient ved at man har regler og systemer som sikrer at man gir riktig medisin, til rett pasient, til rett til tid, i rett dose og på rett måte. Dernest ønsker man å sikre at medikamenthåndteringen skjer forsvarlig slik at ikke uvedkommende får tilgang til de medisinene som er ment for pasientene. Tilsyn gjennomføres for å sikre at legemiddelhåndteringen blir i tråd med lover og forskrifter for området.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler i hovedsak bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor andre områder enn det som tilsynet omfattet. Helsetilsynet i Finnmark har valgt å gi en forholdsvis detaljert beskrivelse av virksomheten (kap 2) og en samlet vurdering av virksomhetens styringssystem for legemiddelhåndtering (kap 6)

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Generell informasjon:
Prestøyhjemmet er et sykehjem med 5 avdelinger; en av deling for demente og tre somatiske avdelinger med langtidsplasser, samt en rehabiliterings/kortidsavdeling. Virksomheten har 40, 5 årsverk fordelt på 69 ansatte. Av disse er det en virksomhetsleder, ti sykepleierstillinger (inkludert psykiatrisk sykepleier) samt tre avdelingsledere, 31 hjelpepleierstillinger, (to av hjelpepleierne er arbeidsledere), en vernepleier, to omsorgsarbeidere, fem assistenter, en miljøterapeut og en kontormedarbeider.

Virksomhetsleder er administrativt, økonomisk og faglig ansvarlig for virksomheten. Virksomheten har en arbeidsleder og en avdelingssykepleier med faglig ansvar i hver etasje. Det er 8 beboere i hver avdeling. Totalt 32 pasienter. De fleste av pasientene er mellom 80 og 91 år. En pasient var 61 år, syv pasienter var i alderen fra 73 år til 78 år.

Rehab/kortidsavdelingen har en avdelingssykepleier som innehar det daglige og faglige ansvaret. Kortidsplassene på denne avdelingen er etterspurt og til tider er det overbelegg på grunn av at pasienter venter på langtidsplass.

Prestøyhjemmet har høyt sykefravær, i gjennomsnitt 14,99 % for 2006. I 2005 var sykefraværet 18,46 %.

Virksomheten har hatt vansker med å rekruttere fagpersonell. Vikarbyrå har vært brukt for å leie inn faglig hjelp. Fra 2007 vil sykepleiedekningen sannsynligvis bedre seg som følge av nytilsettinger.

Beskrivelse av rutine for medikamenthåndteringen:
Ansvar for medikamenthåndteringen:

Virksomheten beskrev selv at sykepleier og vernepleiere hadde hovedansvar for medikamenthåndteringen ved virksomheten. Sykepleiere og vernepleiere doserte medikamentene en gang pr uke, og var som hovedregel de som skulle dele ut medikamentene til pasientene. På grunn av stor mangel på sykepleiere så var man imidlertid nødt til å la en del hjelpepleiere ta seg av denne oppgaven når sykepleier ikke var tilstede/ eller at denne var opptatt med andre ting.

Det forelå skriftlig delegasjon fra medisinsk ansvarlig lege (tilsynslegen) til navngitte hjelpepleiere, og 21 av 31 hjelpepleiere hadde slik delegasjon. I tillegg var 1 assistent gitt delegasjon. 13 av de 21 hjelpepleierne hadde fått delegasjon til å sette insulin.

To av delegasjonene manglet tidsavgrensning.

Det forelå ikke delegasjon fra tilsynslegen til sykepleiere tilsatt i virksomheten.

Dosering og utdeling:
Sykepleierne legger medisinene i dosett en gang i uka. Doseringen forgår inne på medisinrommet. Medisinrommet er låst, og man må bruke nøkkelkort for å komme inn dit. Det er bare sykepleierne som har slike kort. Det loggføres hvem av sykepleierne som benytter kortet fordi hver av sykepleierne må bruke en personlig kode. Dosettene blir kontrollert av en annen sykepleier. Det kvitterets for at den blir kontrollert.

Dosettene oppbevares i låsbar medisintralle på hver avdeling. Nøkkelen til disse trallene forutsettes overlevert fra person til person med delegasjon, men dersom dette ikke er praktisk mulig å få til, skal nøklene låses inn i nøkkelskap på lagerrom i første etasje. Nøkkelen til nøkkelskapet skal oppbevares i konvolutt oppe på medisinskapet som henger i samme rom. Lagerrommet er lokalisert rett ved trappen opp til avdelingen, og vis a vis kjøkkenet til rehabiliteringsavdelingen. Det er mulig for både pasienter, pårørende og andre å komme seg usett inn i rommet for og hente nøklene til trallene.

Nøkkelen til trallen på en avdeling, kan brukes til trallen på annen avdeling i samme etasje.

Om det er hjelpepleier som skal dele ut medisinene, så sjekker denne i kardex hvor mange tabletter den enkelte pasient skal ha, og teller medisinene før de gis til pasientene. Virksomheten har et bevisst forhold til at de pasientene som er i stand til det tar medisinene sine uten at personalet holder den under oppsyn, men dersom det er fare for at pasientene ikke tar medisinene slik lege har forskrevet, står personalet ved siden av pasienten til tablettene er tatt. Det foregår ikke skjult tvangsmedisinering av pasientene.

Opplæring
Fagutviklingsykepleier på Wesselborgen sykehjem har ansvar for å arrangere årlige medisinkurs og diabetes/insulin opplæring i forhold til medikamenthåndtering. Tilsynsfarmasøyten underviste på disse kursene og la opp det faglige innholdet på kursene. Det var åpnet for at man kunne komme med innspill til tema og lignende fra den enkelte virksomhet.

Sykepleierne på den enkelte helseinstitusjon sto for den praktiske opplæringen. Vanligvis var sykepleiere tilgjengelig - enten på vakt eller i bakvakt slik at disse kunne rådspørres.

Institusjonen hadde utarbeidet skriftlige prosedyrer for hvordan den praktiske opplæringen skulle gjennomføres. Personlig egnethet og kunnskapsnivå ble vurdert nøye av avdelingsleder og eventuelt virksomhetsleder før det ble anbefalt ovenfor legen at vedkommende ble gitt delegasjon.

Avviksregistrering og håndtering av avvik i institusjonen
Institusjonen hadde system for avvik og anmerkningssystem. Alle de intervjuende gav utrykk for en bevisst holdning til avviksregistreringen og en god meldekultur. Totalt var det levert 34 avviksmeldinger. Forhold som gikk igjen var at det manglet tbl. i dosetten, gitt feil legemiddel til feil pasient, feil dosering, feil i overføring til medisinkardex, ikke signert, ikke gitt medikament eller byttet medikamentplaster, ikke gitt salve, funnet tablett på gangen/gulvet, nøkkelkonvolutt open, ikke låst vogn, gitt feil insulin, glemt å fylle dosett fordi det manglet medisin i avdelingen og mangler signaturer i kardex.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  • Årsmelding og regnskap for 2006
  • Organisasjonskart - Prestøyhjemmet
  • Organisasjonskart - Pleie- og omsorgstjenesten
  • Organisasjonskart — Sør- Varanger kommune
  • Oversikt over ansatte ved Prestøyhjemmet
  • Oversikt over ansatte på vakt den 24. og 24. april 2007
  • Fraværsoversikt for perioden 01.01 —31.122006 og 01.01 —21.03.07.
  • Oversikt over tilsynsleger ved sykehjemmet pr. 27.03.07
  • Funksjonsbeskrivelser; fagleder, sykepleier, hjelpepleier/fagarbeider og assistent i pleie og omsorgstjenesten
  • Oversikt over tjenestemottakere etter funksjonsevne pr. 20.03.2007
  • Oversikt over hjelpepleiere med medikamentkurs - kursbevis.
  • Internkontrollsystem — innholdsfortegnelse
  • Prosedyre for dosering og kontroll av medikamenter
  • Prosedyre for utdeling av medisiner
  • Prosedyre for delegasjon av medikamentutdeling i pleie- og omsorgstjenesten
  • Prosedyre — opplæring ved dispensasjoner for hjelpepleiere
  • Prosedyre — dispensasjon for å dele ut medikamenter
  • Prosedyre — Dispensasjon for å sette insulin
  • Prosedyre — for oppdateringskurs i medikamenthåndtering
  • Prosedyre — Bestilling og henting av medikamenter
  • Prosedyre — Bruk og dosering fra evt. dosett
  • Prosedyre — Dosering og kontroll av A- og B- preparater
  • Prosedyre — Kontroll av holdbarhetsdato på legemidler
  • Prosedyre — Oppbevaring av legemidler
  • Prosedyre — Rutiner for renhold av medisinrom og sekkliste for medisinrom
  • Prosedyre — Rutiner for vedlikehold av kjøleskap på medisinrom
  • Prosedyre — Avviksregistrering for legemiddelhåndtering og registreringsskjema/meldeskjema
  • Prosedyre — Avvik og anmerkningshåndtering
  • Anmerkningsprotokoll
  • Avviksprotokoll fra hver avdeling
  • Avviksprotokoll for virksomhetsleder
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn av 22.10.04
  • Årsrapport farmasøytisk tilsyn for Sør-Varanger kommune 2005 og 2006
  • Årspian for farmasøytisk tilsyn for Sør-Varanger kommune i 2006 og 2007
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i sykehjem TiFa Nord (tilsynsfarmasøytene i Nord- Norge.)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Helsetilsynets brev av 22.02.07 varsel om tilsyn
  • Virksomhetens brev av 06.03.07 dokumentasjon, årsmelding og regnskap 2006
  • Virksomhetens e-mail 21.03 vedrørende mer dokumentasjon og utsettelse av fristen for å levere dokumentasjonen
  • Helsetilsynets brev av 12.04.07 oversendelse av program for tilsyn
  • Helsetilsynet — telefonkontakt 18.04.07 vedrørende informasjonen som var tilsendt.
  • E- mail av 20.04.07 innhenting av mer informasjon; innholdsfortegnelse i internkontrollsystemet, funksjonsbeskrivelser, opplæring — emnelister og hvem som har deltatt på seminarene.
  • Helsetilsynet — telefonkontakt 20.04.07 vedrørênde ansatte som var innkalt til intervju.

4. Gjennomføring

System revisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.2007. Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formote.

Åpningsmøte ble avholdt 23.04.07 fra kl. 10.00— 10.20

Intervjue:
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner den 23.04.07 fra kl. 12.45 — 16.00 og fra kl. 17. 30— 18.00 Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

  • 10 medisinkardexer inkludert pleieplaner ble gjennomgått.
  • 10 pasientjournaler fra lege ble sammenlignet med medikamentoversikten i medisinkardex
  • Sjekklister for dobbelkontroll ved fylling av dosetter.
  • 3 kvitteringsprotokoll for utdeling av evt. medisiner
  • 3 narkotikaprotokoll for A- preparater og B preparater
  • Protokoll for personalmøter
  • 2 referatbøker fra avdelingsmøter
  • Telefonbestillingsperm
  • Delegasjonsfullmakter
  • 13 insulin disp. til hjelpepleier
  • 3 avviksprotokoller fraavdelingene i letg. Rehab avdelingen, 2 etg. Furùrabben og Fjellknausen og 3 etasje Bjørkelia og Bøkfjorden
  • 10 siste avviksmeldinger som vedrører legemiddelhåndteringen
  • Befaring av medisinskap, trailer og nøkier fra kl. 17.30 til 18.00

Sluttmøte ble avholdt 24.04.07 fra kl. 12.30 — 13.00

5. Revidert område og funn

Tilsynet hadde som mål å avklare om legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet foregikk i tråd med myndighetskravene på området.

Ansvar for legemiddelhåndteringen

Avvik 1:

Virksomheten sørger ikke for at tilsynslegen delegere ansvar for medikamenthåndtering til sykepleiere.

Avvik fra: Lov om helsepersonell av 02.07.1999 11, jf helsepersonellovens § 5, jf Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 nr 5. Tidligere har det vært praksis at sykepleierne ikke trenger delegasjon for å håndtere medikamenter. En fortolkning av ovennevnte forskrift gjør imidlertid at delegasjon også er påkrevd for disse. Det vises til rundskriv 1K- 14/2001 fra Statens helsetilsyn.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Gjennomgang av innsendte dokumenter viser at det ikke er gitt delegasjonsfullmakt til sykepleiere tilsatt ved virksomheten.
  • Oppbevaring av medikamenter

Avvik 2:

Virksomheten oppbevarer ikke nøklene til medikamenttraliene på en tilfredsstillende måte.

Avvik fra:

  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell § l6 jf § 4
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 6 pkt. 2 og 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det fremkom i intervju og i skriftlige retningslinjer at nøkkelen til skapene forutsettes overlevert på vakt mellom personer med delegasjon for medikamentutdeling. Om dette ikke lar seg gjøre legges nøkkelen i nøkkeiskap på lager i 1 etg. Nøkkelskapet skal låses, og nøkkel legges enten i konvolutt som tapes igjen eller legges på medisinskapet.
  • Rommet som nøklene oppbevares i er åpent for alle, både pasienter, ansatte og besøkende.
  • Under befaring sto nøklene i begge skapene, og skapene var åpne.
  • Nøklene var merket med navn på hvor den hørte til.
  • Det fremkom i intervju at nøklene til medisintrallen kan brukes på begge medisintrallene i hver avdeling i samme etasje.

Istandgjøring og utdeling av legemidler

Det ble ikke funnet avvik, men gitt to merknader på dette området.

Merknad 1:

Det vil være en forbedring om alle ansatte registrer effekten av eventuelt medisin. (Dvs. medisin som er ordinert av lege og gis ved ulike behov som for eksempel hvis pasienten får smerter, er kvalme, har søvnproblemer m.v.)

  • Gjennomgang av kardex, samt eventueltpermen for A og B preparater viste at man med få unntak ikke dokumenterte om eventuelt medisinen hadde effekt/hvilken effekt (virkning og bivirkninger av medisinen), selv om indikasjonen for når medikamentet skulle gis kom klart fram.
  • Det ble dokumentert under intervjuene at man visste at man skulle dokumentere effekten, men at dette ble unnlatt. Noe av årsaken var at man gikk av vakt og derfor ikke kunne skrive inn selv, og man ikke ba noen andre skrive dette ned. I andre tilfeller ble det bare utelatt uten at man hadde noen forklaring.

Merknad 2:

Det vil være en forbedring om medikamentansvarlig sykepleier/vernepleier sikrer at kontrollrutinene for A og B preparater gjennomføres jevnlig slik at svinn forhindres og eventuelt oppdages.

  • Det ble opplyst under sluttemøtet at kontroll av A preparater skal av sykepleier skje ca i gang pr uke, men gjennomgang av permen viste at dette ikke skjer så jevnlig.
  • Det kom fram under intervjuene at det er noe uklart for de ansatte hvor ofte man skulle kontrollere A og B preparatene, og uklart hvem av sykepleierne som har ansvar for at dette gjennomføres.
  • B preparater og andre medisiner på medikamentrommet gjennomgås hver 3 mnd for å sikre at de ikke er gått ut av dato. Under kontrollen sjekkes alle medikament boksene og kontrolløren kvitterte med dato og signatur. Liste over hvem av sykepleierne som har dette ansvaret oppbevares på medisinrommet. Denne rutinen ble iverksatt den siste måneden før helsetilsynet gjennomførte tilsynet.

Avviksregistrering og håndtering av avvik i institusjonen

Det ble ikke funnet avvik, men det ble gitt en merknad på området.

Merknad 3:

Det vil være en forbedring om virksomheten i større grad synliggjør hvordan avvikene behandles i et forebyggingsperspektiv, samt sikrer at de ansatte medvirker i forbedringsarbeidet.

  • Virksomheten har et avvikssystem som forutsettes implementert blant de ansatte.
  • Avvikene skal tas opp på HMS møte og avdelingsmøtene og diskuteres der. For tilsynet var det vanskelig å finne dokumentasjon på hvordan avvikene var handtert, og om de faktisk var diskutert på ovennevnte møter.
  • Det var ikke kjent for alle ansatte hvordan avvikene skulle håndteres, og hvordan tilbakemelding skulle gis.
  • Det er videre noe uklart blant de ansatte hva som skal defineres som avvik.
  • I intervju fremkom det divergerende opplysninger om på hvilket nivå avvikene skulle lukkes.
  • Skjemaene var lite utfylt når det gjaldt analysen av hendelsen og årsaken til hende Ise n/avviket.
  • Det ble brukt forskjellige skjema, noen gamle og noen nye. De gamle manglet rubrikk for navn på melder.
  • Det fremkom i intervjuene at skjemaene var lett tilgjengelig på avdelingens vaktrom
  • Virksomhetsleder førte avviksprotokoll på alle avvik.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem for legemiddelhåndtering

Avdelingslederne er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak når det gjelder legemiddelhåndteringen i avdelingene. Det er oppnevnt en sykepleier som har et spesielt ansvar for medisinrommet og kontakt med tilsynsfarmasøyten. Det foreligger styrende dokumenter for legemiddelhåndteringen i institusjonen, men noen av prosedyrene bærer preg av manglende vedlikehold. En del av prosedyrene kan med fordel innarbeides i en prosedyre der man får fram alle retningslinjene for legemiddelhåndteringen i sykehjemmet.(jf. Tifa Nord 2004)

Delegering av fullmakt til legemiddelhåndtering: Virksomheten har rutiner for delegering til hjelpepleiere. Helsetilsynet har vurdert det som et avvik fra gjeldende regelverk at virksomheten ikke sørger for at delegasjons fullmakt blir gitt fra lege til sykepleier/vernepleier (avvik 1). Vi har forståelse for at dette kan komme overraskende på virksomheten, da det tidligere ikke har vært vanlig å kreve delegasjon for sykepleiere og vernepleiere. Av den nye helsepersonelloven § 11 fremgår det imidlertid at bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler jf. § 8 pkt.6 i forskriften om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjenesten.Det er i praksis lagt til grunn at utdeling av legemidler til pasient bare kan foretas av lege (tannlege). Hvis legen bruker medhjelper jf. Helsepersonelloven § 5 kan han delegere oppgaver “hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den opp følging som gis”. Også sykepleier og vernepleier må ha bemyndigelse til å forestå legemiddelhåndteringen (jf. rundskriv IK-14/2001). Når det gjelder sykepleiere og vernepleiere har disse gjennom i sin utdanning fått grundig opplæring i legemiddelhåndtering, og bør kunne håndtere legemidler tiF pasienter på en forsvarlig måte uten ytterligere spesiell opplæring. En vurdering av personlig egnethet bør imidlertid kunne foretas, på linje med det man i dag gjør for hjelpepleiere med medikamentkurs. Helsetilsynet anbefaler at en rutine for delegasjon til sykepleiere/vernepleiere innarbeides i IK-systemet.

Helsetilsynet i Finnmark har forståelse for at det kan være arbeidskrevende å sørge for at alt helsepersonell som utfører legemiddelhåndtering faktisk får delegert myndighet fra lege. Det kan stilles spørsmål ved om delegeringene har en reell funksjon, om ordningen med at lege delegerer oppgaven til annet helsepersonell faktisk bidrar til en bedre legemiddelhåndtering. Vi gjør i den forbindelse oppmerksom på at høringsutkastet til ny forskrift om legemiddel håndtering (SHdir 24.04.07 ref. 02/8562 CMV) foreslår de at virksomhetsleder i egenskap av arbeidsgiver skal ha ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten er forsvarlig i fremtiden.

Både virksomhetsleder og avdelingslederne har oppmerksomheten rettet mot legemiddel håndteringen i organisasjonen og vårt inntrykk er at de i 2007 jobber aktivt med revidering av kvalitetshåndbøkene. Personalet var kjent med kvalitetshåndbøkene, men brukte dem ikke aktivt. Tilsynslegen deltar p.t ikke i drøftingene om legemiddelhåndteringsrutinene som utarbeides, men kommuneoverlegen involveres av og til i dette arbeidet. Vanligvis er det virksomhetsleder og avdelingslederne som følger opp arbeidet med å utarbeide og kontrollere at prosedyrene er i samsvar med gjeldene lov, forskrifter og rundskriv. Tilsynslegene og tilsynsfarmasøyten kunne med fordel delta enda mer i dette arbeidet.

Vi anbefaler at virksomheten følger med og gjør justeringer når ny forskrift iverksettes.

Det er stort sykefravær, og driften er sårbar når det i tillegg er vakanse i stillingene. Da er det også lettere å gjøre feil fordi oppgavepresset blir stort for de som er på jobb. Stressnivået øker.

Institusjonen har rutiner for avviksbehandling, men hvordan avvik lukkes og i hvilke fora dette skal skje er ikke godt nok synliggjort. Det hadde vært fint om registreringene som er gjort blir kilde til videre avviksbehandling og at forebyggende tiltak settes inn slik at hele organisasjonen lærer av feil og uønskede hendelser. Ledelsen må sette fokus på avviksmeldingene i et læringsperspektiv for eksempel få forsvarlige nøkkelrutiner til medisintrallen. Lederne har ansvar for å gjøre endringer for å oppnå ønsket kvalitetsnivå. De skal definere standard slik at mål blir nådd. Det er både et lederansvar og et arbeidstakeransvar å identifisere, definere og analysere systemfeil for å oppnå kontroll med hvor ofte feil skjer og hvilke konsekvenser det får. Her er det viktig at man har tverrtaglig samarbeid og fører avviksprotokoll. Rådmannen, etatsledermøtene og kvalitetsutvalg bør få statistikk over avvikshendelser.

Institusjonen har avtale med tilsynsfarmasøyt fra Kirkenes sykehus som gjennomfører jevnlige kontroller. Det er utarbeidet en årsplan for farmasøytisk tilsyn for Sør - Varanger kommune i 2007. Farmasøyttilsyn gjennomføres 2 ganger i året. Helsetilsynet i Finnmark fikk i 2006 ikke kopi av rapportene fra farmasøytisk tilsyn i virksomheten fra farmasøyten, men fikk det utlevert i forbindelse med tilsynsbesøket.

7. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Larssen

Rådmann

X

   

Grete Bernhardsen

Kst. Virksomhetsleder

X

X

X

Gunn Therese Olafsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Berit Alexandersen

Kst. Avdelingssykepleier

X

 

X

Øyvind Friskilæ

Kst. Avdelingssykepleier /psykiatrisk sykepleier

X

X

Deler av møtet

Magne H Sparby

Vernepleier

X

X

X

Jostein Tørstad Tilsynslege  

X

 
Sabahudun Kovac Hjelpepleier

X

X

 
Sølvi Mortensen Hjelpepleier

X

X

X

Monica Vonka Hjelpepleier

X

X

X

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Fylkessykepleier Målfrid Ovanger og jurist Grethe Hansen